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[心血管麻醉] 冠心病患者接受非心脏手术围术期安全性评价及应对策略

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发表于 2018-10-11 11:18:40 | 只看该作者回帖奖励

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2018-10-11 11:17 上传

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本内容来源于《临床麻醉学进展》第二讲整理：李璐审校：姚婧鑫

北京天坛医院麻醉科授权转载

01 马骏教授：冠心病患者接受非心脏手术围术期安全性评价及应对策略：引言

冠心病患者接受非心脏手术数量急剧增加，中国心血管病人数2.3亿（2014年数据），死于冠心病350万/年，北京安贞医院年手术量20000余台，搭桥手术近4000例，冠心病非心脏患者逐年增多，重症增加。7400万非心脏手术/年，30%合并冠心病；76万PCI/年，5-8%在12个月内将接受非心脏手术。

如表格中所述，心脏手术和非心脏手术有各自的特点。

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2018-10-11 11:17 上传

病例1：男性，55岁，拟行甲状腺癌切除术，多层螺旋CT（MSCT）pLAD结果显示：左前降支近端狭窄（pLAD）＞75%，回旋支中远端（LCX）、右冠状动脉（RCA）大致正常，平素并无相关症状，患者合并高血压，且长期服用阿司匹林。请问患者应先行甲状腺癌切除术还是冠脉血运重建？

病例2：男性，45岁，120kg，胸骨后甲状腺肿，气管狭窄极度呼吸困难，患者入院时呈强迫体位（平卧位），拟行胸骨后甲状腺肿切除术。患者合并冠脉支架后再狭窄，右冠中段重度狭窄，前降支支架术后狭窄（70%左右）；超声结果提示：左室射血分数（LVEF）32%，左室舒张末期容积(L心室舒张末容积)73mm；胸片显示：声门下2cm至隆突气管受压。

那么问题是：

1）术前冠脉需要再通吗？

2）冠心病患者抗凝与非心脏手术的问题；

3）冠心病患者接受非心脏手术术中管理的问题；

4）冠心病患者接受非心脏手术特殊问题的考虑：

①IABP围术期应用价值？

②术后心血管事件预防？

③近期支架植入后接受非心脏急诊手术？

④β受体阻滞剂、硝酸酯类围术期应用观点？

这些都是值得我们思考的问题。

02 赵丽云教授——冠心病患者接受非心脏手术围术期安全性评价及应对策略

每年约有7400万患者接受非心脏手术，其中有30%的患者合并冠心病。此外，每年约76万患者进行了经皮冠状动脉介入治疗，这些患者约有5-8%在之后的12个月内会接受非心脏手术。围术期心脏骤停，约38%为心源性——即围术期心梗。因心脏手术和非心脏手术有各自的特点（如前面表格所述），所以冠心病患者在接受非心脏手时也有其特别之处，接下来将从术前安全性评价和围术期应对策略这两方面进行思考。

1.术前安全性评估

术前安全性评估是麻醉医生最为关注的问题：比如，如何评价内科会诊意见用；患者整个围术期的管理问题；对可能出现状况做合理预案。赵丽云教授指出解决问题的关键在于，如何权衡评估冠心病严重程度和外科手术风险。非心脏手术术前心脏危险因素主要有：高危手术、冠心病、慢性心衰、中风、糖尿病、肾功能衰竭；其次，还与杜克活动状态指数和代谢当量有关。体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,是围术期心肌缺血、心血管意外等严重并发症的独立预测因素，低体能预示较差的手术预后。

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如之前提到的那个病例：男性，55岁，拟行甲状腺癌切除术，MSCT：pLAD＞75%狭窄，LCX、RCA大致正常，无症状，高血压，服用阿司匹林。请问，病人应先行甲状腺癌切除术还是冠脉血运重建？

首先，根据手术类型，评估术后30天不良心脏事件发生风险：

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应注意稳定性冠心病不推荐术前冠脉造影。以下患者应先作冠脉血运重建再行非心脏手术：1）ACS（急性）：a、STEMI；b、NSTEMI或UAP拟行高危手术。2）SAP（稳定）：a、严重左主干狭窄；b、三支病变，LVEF＜50%；c、双支病变（LAD近端严重狭窄），LVEF＜50%，或无创检查明显心肌缺血。这个患者术前是否应该停用阿司匹林？这需要权衡出血和血栓的风险，主要从抗栓治疗、患者因素、操作方式来考虑。

临床上的另一个困惑是：冠脉需要再通者和急诊/限期手术的关系，以及冠脉再通后双抗期间和急诊/限期手术的关系。主要考虑支架内血栓风险、延迟手术的后果、手术期和围手术期的出血风险增加以及出血后果（若继续DAPT）。

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替罗非班用法：0.4ug/kg/min(30min ) ，维持0.05～0.1ug/kg/min，术前2.5-4h停用。

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然而如何评估肺癌手术和冠心病之间的关系？梅奥诊所研究表明，同期手术（30例患者）较分期手术（15例患者），5年生存率低（35% vs 53%），围术期死亡率高（6.7% vs 0），因此不主张同期完成肺癌和冠心病手术，但也需要考虑综合因素。如，早期肺癌、且非体外循环下的心脏手术可同期可行。

术前评估的总原则为平衡风险，知情沟通，共同决策。

2. 围术期应对策略

围术期用药与术后心血管事件密切相关，因此需要考虑围术期的调整用药，主要包括抗凝药物、β受体阻滞剂、ACEI和ARB、他汀类药物。

1) β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在心脏手术围术期有一定作用，可降低术后室上速及室性心律失常的发生，但对死亡率、心梗、心衰、中风、低血压及心动过缓的作用不确定。对非心脏手术，增加全因死亡，增加中风，降低室上性心律失常及急性心梗的优势由于死亡率及中风的增加而不明显。

长期服用β受体阻滞剂的手术患者应该继续使用（I B）；心肌缺血高危患者，围术期可以开始服用β受体阻滞剂（IIb，C）；其他患者，不推荐手术当天开始服用β受体阻滞剂（III B）。应用β受体阻滞剂，使静息心率控制在60-70bpm，收缩压>100mmHg。

2) ACEI和ARB

围手术期继续使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）；如术前已停用ACEI和ARB ，临床允许的话术后尽快恢复（IIa，C）；非心脏手术前短暂停用ACEI和ARB，避免与麻醉药协同（IIa，C）。

3) 他汀类药物

已使用他汀的择期手术患者应该继续使用（I，B）；血管手术患者围术期建议服用他汀（IIa，B）；对于手术风险升高，有使用他汀适应症的患者，可考虑在围术期开始服用他汀（IIb，C）。

3. 术中管理：

主要包括有创监测、目标管理、心内外科协作。

1) 有创监测：有创动脉、中心静脉；酌情麻醉诱导前开放中心静脉，便于应急；微创血流动力学监测；备主动脉内球囊反搏（IABP）。

2) 目标管理：优化血流动力学状态；容量/目标血压/心率/血管活性药物；维持冠脉灌注压为核心。

硝酸硝酸甘油在非心脏手术中的应用没有改善预后，但文献支持力度弱，需要进一步证实。之前文献报道，硝酸甘油应用增加术后并发症和死亡率。指南不推荐预防性应用。

小结：

冠心病病人的非心脏手术的管理需要多学科合作，包括麻醉、外科、心内外科。围术期评估与管理重点在于手术时机、降低围术期风险策略及围术期药物调整。平衡和兼顾以使患者受益。

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