翻译 | 柴彬 厦门大学附属中山医院麻醉科
指导点评 | 崔旭蕾 北京协和医院麻醉科
▲图1 理想的竖脊肌阻滞扩散平面
躯干手术，从开胸手术到整形手术，或胸、腹部手术，正逐年上升，而这些外科手术的镇痛需求也逐年递增。
几十年来，胸、腰段硬膜外技术似乎是唯一可行的镇痛方案，然而，有硬膜外镇痛相对禁忌的患者，该技术自身的缺点和局限性也往往使其不适合此类人群，或应用的风险性太大。
对胸腹部手术的镇痛需求也产生了一些新的阻滞技术，像PECS阻滞，胸椎旁阻滞和针对手术区域而实施的不同入路TAP阻滞。
最近提出一个相对较新的、可以为前胸、腹壁提供镇痛的技术，该技术被称为竖脊肌平面（erector spinea plane，ESP）阻滞。
竖脊肌平面阻滞充分利用了先前人们对脊旁区域较少涉猎和解剖不熟悉的优势。尽管这一区域的骨性结构阐述充分，但该阻滞的通路，即如何阻滞感觉神经支配区域，特别是皮神经穿行路径和连接椎旁区域的通路不是特别清楚。
与其类似的阻滞技术相比较，如椎旁阻滞，腰方肌阻滞（QL 1,2,3），前锯肌平面阻滞，这种与众不同看起来更有希望和生命力。这种不确定性让临床实践者更想知道该阻滞的作用机制到底是怎样？为什么这些各种各样的阻滞技术看起来都同样有效？
根据我们的理解，这些技术如何运用是无关紧要的，它们都可以覆盖相同的区域和皮区节段，这为我们的理解铺平了道路。
对于该阻滞另一个感兴趣的地方是：与先前假设“局麻药注射后聚集更为集中，在特定的层次之间并向外扩散”不同的是，这些新的技术显示局麻药仍旧在脊旁通路中。
另一个令人兴奋的是，文献中关于这些靠近中轴旁的神经阻滞的观点是：这些阻滞技术不仅完全覆盖了皮支的分布区域，而且还有内脏镇痛功能（即阻滞交感神经）。
对于麻醉来说，这个观点可能是非常有价值的，对深处的内脏痛的抑制效果可以从椎管外间隙阻滞获得。这在麻醉安全性上将是重大进步，从而使接受该阻滞的患者的适应症放宽，例如使用抗凝药物不适合椎管内阻滞的患者。
最后，相关技术表明，由于这些技术都被证明有效，在这些胸椎后肌层之间可能存在通路，允许局部麻醉药进入这些神经，因为局麻药可能通过这些以前不被重视的路径扩散。
该阻滞的适用范围临床上一直在评估，从文献上看，支持该阻滞用于乳腺手术，胸腹部手术，一些不充分的研究表明，该阻滞有躯体和内脏镇痛功能，筋膜间隙阻滞中只有腰方肌阻滞有这种特质。
▲图2
腰椎段竖脊肌平面阻滞示意图，注射位点在竖脊肌浅面
▲图3 腰椎段竖脊肌平面阻滞示意图
注射位点在竖脊肌深面，横突上方
1、解剖术语“竖脊肌”是一个通俗叫法。其实没有哪一块肌肉称为竖脊肌，竖脊肌是可以使“脊柱直立”的一群肌肉的统称。这群肌肉是腰髂肋肌和胸最长肌。
该阻滞主要研究棘突旁三层肌肉与脊神经背支的关系。这些皮支不仅支配背部的皮肤和皮下组织，也支配前胸部。
以前有人认为，脊神经离开椎间孔并穿过椎旁间隙，局麻药只有通过渗透或浸润穿过椎旁筋膜才能进入。然而，椎旁区域和脊旁肌肉群之间似乎存在可以穿过的通路。
该脊旁肌肉群是背阔肌、菱形肌和竖脊肌。这些肌肉群似乎形成了一个从腰椎到颈椎的连续通路，而以前还没有很好的研究或利用。
谨记，胸大肌和胸小肌构成的前胸壁肌肉群不包括在这一区域，胸骨区域也是如此。
▲图4 竖脊肌平面阻滞实战操作
2、技术该阻滞有几种不同的入路。然而，超声引导下实时显示针尖行进路径似乎更为普遍。各种文献描述推荐使用线阵探头，肥胖患者或进针路径较深的话凸阵探头也是不错的选择。
由于阻滞的目的是将局麻药注射于竖脊肌下方、横突上方，因此在横突间矢状位放置探头获得脊柱的长轴视图比较合理。
实施该阻滞前：
先横断面扫查获得手术区域对应的阻滞节段的棘突和横突的超声图像，确定要阻滞节段的横突后，探头旋转90度，长轴再次扫查定位，包括横突尖和上方的三层肌肉。
早期的研究表明，T5水平的单次注射阻滞平面可扩散到T1～T8。超声视图应包括两到三层的背部肌肉和横突，是两层肌肉还是三层取决于目标区域的脊柱节段。
皮肤消毒后（因地制宜选择消毒液），规划进针路径并使用起效快速的局麻药，如1%利多卡因。这样减少了患者的不适感并通过声学增强提高超声成像质量。
采用平面内技术进针，针尖抵到横突外侧，即横突尖，进针路径可以从头端到尾端，也可从尾端到头端，都可以成功实施该阻滞，所以，进针方式似乎并不太重要。
回抽无血，于竖脊肌深面注射局麻药。开始注药时要注意，不能注射到肌肉中，而是横突和竖脊肌之间的筋膜间隙中。
另外，竖脊肌从横突表面分离是一个很好的征象，提示局麻药注射部位正确。
每侧注射20ml局麻药是作者文献推荐的容量。当然，也可以根据临床实际情况和要阻滞的目标区域对注射容量适当做出调整。竖脊肌深面被推开，并且横突表面出现低回声液性暗区是阻滞成功的标志，且被相关文献推荐。
很多文献指出，给予20ml局麻药镇痛持续时间并不是很长，加入地塞米松似乎有助于延长阻滞时间。
此外，如果ESP阻滞联合其他技术，如区域阻滞用的肿胀液，临床也有报道，添加肾上腺素可以延缓吸收，并可以降低长效局部药如甲哌卡因或罗哌卡因的血药浓度。
有几篇文章做了单次注射，随后放置导管持续镇痛。与其他麻醉技术相联合用于完成手术时，快速起效通常不是首要目标，因此快速起效但血药浓度不高的局麻药成为首选。
低浓度、长效局麻药如罗哌卡因（20ml）用于成人是不错的选择。
由于该阻滞无运动阻滞功能，因此不需要提高局麻药的浓度来保证阻滞成功。这可能进一步增加用药的安全界限，并允许复合其他阻滞技术。
▲图5 腰椎段竖脊肌平面阻滞超声图像
▲图6 腰椎段竖脊肌平面阻滞超声图像
3、对于ESP阻滞，我们的一点看法
超声引导竖脊肌平面阻滞是近2年来非常火的一个阻滞技术，应用范围相当广泛，胸部、腹部，脊柱、髋关节都有相应的文献报道，北医三院李民教授指出：“从甲状腺到前列腺手术，竖脊肌平面阻滞都有涉猎”，国内研究也是如火如荼。
竖脊肌平面阻滞，操作简单，有横突骨性结构作为指引，远离胸膜，临床操作非常安全，且有一定程度向椎旁扩散的可能性。
但随着该技术在国内应用的不断普及，质疑的声音也不断涌现:
首先是很多患者不能在30min后明确测出前胸壁的阻滞范围，有的患者甚至1h在胸前区仍不能测出痛觉减退区域；
其次，从临床效果来看，部分胸科手术、腹部手术镇痛作用有限，没有国内外文献介绍的那么好，导致临床不能大面积推广，部分患者单纯用竖脊肌平面阻滞甚至出现无镇痛效果的案例。
当然，国外对于竖脊肌平面阻滞的尸体解剖研究也是充满争议，最具有争议性的文献为以下两篇：
▲图7
▲图8
图7-8 尸体解剖未见肋间神经和椎旁区域染色
▲图9
▲图9
▲图9-10 尸体解剖可以看到肋间神经染色
现阶段国外对于竖脊肌平面阻滞的文献多是病例报告，已发表的RCT研究相对较少，且临床病例报道阳性结果偏多，阴性结果偏少，也有国外学者实施竖脊肌平面阻滞后不能在前胸壁测到具体感觉减退平面，如下:
▲图11 竖脊肌平面阻滞后测得的阻滞平面（红线区域）
北京协和医院唐帅教授在2018年全国麻醉年会讲座上指出：他们做竖脊肌平面阻滞的尸体解剖研究，未发现椎旁和脊神经腹侧支染色；
温州医科大学附属第一医院徐旭仲教授2018年在昆明“躯干区域镇痛在ERAS中的作用”的授课中指出：竖脊肌平面阻滞后1h未在前胸壁、侧胸壁测出感觉减退平面，而背部痛觉减退平面见下图12-13，并指出“竖脊肌平面阻滞似乎不能为胸腔镜手术提供术后镇痛”。
▲图12
▲图13
▲图12-13 竖脊肌平面阻滞后30min、1h后前胸壁、侧胸壁未测出痛觉减退平面，背部痛觉减退平面已经标识
在2019华西围术期医学国际学术周（中国成都）区域麻醉版块，徐旭仲教授的观点更为明确：竖脊肌平面阻滞用于胸外科阻滞不合适。
▲图14 竖脊肌平面阻滞用于胸外科阻滞不合适
华中科技大学附属同济医院梅伟教授则提出竖脊肌平面阻滞的“下雨理论”，同时还要满足“屋顶要破”的前提，即“屋漏偏逢连夜雨”，才能达到竖脊肌平面阻滞涓涓细流，隔山打牛的效果。
上海复旦大学附属中山医院薛张纲教授在厦门授课时讲到他们的胸腔镜手术，单次竖脊肌平面阻滞后置管持续镇痛取得了不错的临床镇痛效果，大多数患者术后随访VAS评分大概在0-3分，我们推断大部分患者有这么好的镇痛效果符合梅伟教授所讲的“下雨理论”。
▲图15
▲图16
▲图15-16 竖脊肌阻滞的下雨理论
“屋漏偏逢连夜雨”，首先要有扩散到椎旁的解剖上的漏洞，即通路；其次：雨不要停，即最好置管持续输注或自控给药。
北京大学第三医院李民教授在2019年华西围术期医学国际学术周（中国成都）区域麻醉版块“竖脊肌平面阻滞”的讲座中明确阐述竖脊肌平面阻滞持续置管作为胸外科手术术后镇痛的临床可行性，见下图：
▲图17
▲图18
图17-18 竖脊肌平面阻滞持续置管作为胸外科手术术后镇痛的临床可行性
据我们科室临床实践操作经验，单次竖脊肌平面阻滞，大多数患者前胸、腹壁，侧胸、腹壁临床阻滞效果30min后几乎测不出来，背部区域可以有明确的感觉减退平面，因为时间因素，我们很少在1h到1h30min时再去测定痛觉减退平面。
手术结束后的临床镇痛时有时无，非常不稳定，重复性不佳，临床实战过程中镇痛失败率很高，特别是熟人手术打了竖脊肌平面阻滞，患者手术结束后在复苏室躁动严重挫伤我们竖脊肌平面阻滞的积极性，即竖脊肌平面阻滞没有形成持续稳定的临床镇痛正反馈，所以，让我欢喜让我忧。
超声小王子赵达强老师也称竖脊肌平面阻滞为半椎旁阻滞，即椎旁阻滞效果不明确。
鉴于竖脊肌平面阻滞椎旁扩散不稳定，即先天性扩散通道时有时无的问题，赵达强老师2018年年底提出可以先用阻滞针在肋横突韧带扎几个孔，阻滞完毕后再让患者俯卧位，利用重力作用期待局麻药尽可能向椎旁扩散，期待出现明确椎旁阻滞效果，并经临床实践，的确可行。
对于竖脊肌平面阻滞建立人工通路的方法，我们的改良则更为直接：
利用硬膜外穿刺针在超声引导下平面外技术/平面内技术直接刺破肋横突韧带，即实施超声引导下椎旁阻滞，可以给局麻药或不给局麻药，然后退针至竖脊肌下、横突上，实施竖脊肌平面阻滞，然后置管。
一般来说，椎旁阻滞置管比较麻烦，对操作者要求较高，且经常容易出现局部血肿，甚至置管后有刺破胸膜的个案报道，而竖脊肌平面阻滞置管相对简单，可操作性强，而人为刺破肋横突韧带使得若隐若现的先天扩散通道变成实实在在的人工通路，这样可以保证竖脊肌平面阻滞后的椎旁阻滞效果。
当然这种做法需要基础解剖研究和大样本临床验证，国外目前没有可参考文献，这也是我们国内学者可以开拓的一个领域。
▲图19
▲图20
图19-20：超声引导长轴平面内技术或平面外技术刺破肋横突韧带，可以向椎旁注射局麻药（也可以不注射局麻药），然后退针至横突上、竖脊肌下，行竖脊肌平面阻滞
讲了很多，相信大家越听越糊涂，我个人总结：单次竖脊肌平面阻滞可能对前胸腹壁和侧胸腹壁镇痛效果稍差，而连续置管国内外文献显示对胸腹壁手术镇痛效果不错，仅限个人观点，可以临床验证。
综上，竖脊肌平面阻滞，不应该盲目跟风国外研究，目前而言，需要更多的基础研究、尸体解剖研究来证实其作用机制和扩散路径，需要临床大样本研究证实其临床可行性，以更好的把握适应症，造福临床患者！
4、崔旭蕾老师点评
感谢柴彬老师的科普。谈不上指导和点评，只是在现有数据基础之上补充一些我们这个团队的数据和观察到的现象，供大家讨论和分析。
首先，分享一张图片。这是我们团队自己在尸体上做的T7节段的竖脊肌平面阻滞。在超声引导下注入20ml美兰，20min后我们从背侧进行了解剖。很遗憾，我们没有看到任何相关的肋间神经被染料浸染。
接下来分享一个病例。
这是一例行右侧胸腔镜手术的患者，我们常规在术前40min将患者接到准备间，超声引导下在T5-T6水平进行了竖脊肌平面阻滞。
为了不影响手术室周转，通常我们最多只有30min观察患者阻滞效果；然而这一例患者因为前一台手术术式改变而意外获得了120min的被观察的机会。
结果：
- 阻滞20min后阻滞范围未超过腋后线（图中红色范围）；
- 阻滞50min后阻滞范围已经达到甚至超过腋前线（图中增加了绿色范围）；
- 阻滞120min时阻滞范围已经达到接近胸段中线（图中增加了蓝色范围）。
这样阻滞模式似乎提示我们，竖脊肌产生的椎旁阻滞的效果，一方面可能依赖于药液的直接扩散，但似乎不是所有的case都很可靠；另一种模式可能是“渗透”，这种模式的阻滞可能需要一定的时程。
译者注：对于竖脊肌平面阻滞的研究，国内外争议非常大，所以，我们的科普仅仅起到一定的启示作用，非官方解读，所以错误在所难免，有不足之处各位战友多多海涵；
点评部分引用了国内超声引导区域阻滞很多大咖的观点，在此表示衷心的感谢，因为不是原话引用，可能存在部分断章取义的内容，望海涵！
原文链接：
https://www.twinoaksanesthesia.com/erector-spinea-block
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2. 躯干区域镇痛在ERAS中的作用-徐旭仲（昆明）
3. 2019华西围术期医学国际学术周 （中国 成都）
温州医科大学附属第一医院 徐旭仲教授 区域阻滞助力胸腔镜肺手术ERAS；北京大学第三医院 李民教授 竖脊肌平面阻滞
4. Ferreira TH, St James M, Schroeder CA,et al.Description of an ultrasound-guided erector spinae plane block and the spread of dye in dog cadavers.Vet Anaesth Analg. 2019 Mar 27. pii: S1467-2987(19)30056-X. doi: 10.1016/j.vaa.2019.03.002.
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作者: zwyxcy000 时间: 2019-5-21 23:30
老师请问腰段竖脊肌是打到竖脊肌和上层肌肉的间隙还是打到竖脊肌下方的横突上呢？
作者: woaiweiyi 时间: 2019-5-22 14:48
脊旁神经阻滞的四种入路：椎板后阻滞，竖脊肌平面阻滞，横突胸膜中点阻滞，脊旁肋间神经阻滞，都是没有突破肋横突上韧带期待通过药液扩散到椎旁区域，达到一定程度的椎旁阻滞效果，实际临床镇痛效果并不是特别理想。所以，不突破肋横突上韧带或肋间内膜想要阻滞肋间神经可能有点靠天吃饭的感觉。我们承认可能存在肋横突孔扩散通道，或肋横突上韧带部分患者存在孔隙，所以才会出现部分患者效果也非常好的情况，但这不是常态，可重复性行差。一个阻滞，即安全，容易操作，镇痛时间又长，同时有椎旁阻滞效果，这些优点竖脊肌平面阻滞是否能够通吃呢？显然有点勉为其难，所以赵老师才会改良竖脊肌平面阻滞，给肋横突上韧带打孔，目的就是让扩散通路明确，而不是靠天收
作者: kekeji1988 时间: 2019-6-11 21:43
第一个视频播放不了
作者: dlzhangyu 时间: 2019-7-4 21:50
虽然脊旁神经阻滞能够提供胸科术后镇痛，但这个效果值得更仔细的评估，比如患者虽然静态时不感觉疼，但呼吸运动依然会带来比较明显的疼痛。目前大部分研究仅仅评估了患者不动时候的静态感觉，没有评估患者做正常呼吸运动的疼痛。在抑制呼吸运动带来的疼痛方面，TEA的效果要显著好于脊旁神经阻滞。但是TEA的缺点也很明显，不是每个患者都能够穿刺成功，这大大阻碍了TEA的普及。其实竖脊肌阻滞提供了一个非常好的补救思路，一旦TEA失败，拔出硬膜外穿刺针，再冲着横突进针，抵住横突，给予20ml 0.5%的罗帕卡因，这不就相当于竖脊肌阻滞嘛。因为之前TEA已经在该区域反复穿刺了，恰好符合前文提到的“屋漏偏逢连夜雨”。目前遇到过数例女患者，因身高1.55m左右，可能脊柱间隙窄导致TEA失败，改盲法竖脊肌阻滞，术后观察效果都还不错。
作者: charliezc 时间: 2019-7-17 14:29
谢谢分享，很系统的总结！学习了！
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