“醉”译献 | 术后谵妄：围手术期评估、降低风险和管理 - 新青年麻醉论坛

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2020-9-17 08:40 上传

编译：

中国人民武装警察部队海警总队医院吴晓彬杨世忠

谵妄是一种认知障碍，其特征是注意力和意识的急性和波动性损害。术后谵妄通常发生在术后第2～5天。虽然它在普通外科手术患者中的发生率为2～3%，但据报道，在高危患者中发生率高达50～70%。此外，术后谵妄的发生与发病率和死亡率的明显增加以及医疗资源支出的增加有关。
动物和人类的研究推动了术后谵妄的病理生理学相关假说的发展，随之，新的治疗方法也被提出和更新。然而，目前可用于临床的治疗方法选择有限。到目前为止，术后谵妄治疗最有效的方法是使用降低风险的举措，如恢复定向力、右美托咪定和褪黑素。此外，目前对降低术后谵妄风险的围手术期最佳实践方案(如禁食时间、麻醉选择、围手术期液体和血压管理)的共识有限。

随着加速康复路径的发展，风险评估、降低风险和抢救治疗的框架已经应用于几种术后并发症(图1)。利用该框架，我们在EMBASE和Medline上进行了系统的文献检索，检索2000-2019年间发表的相关英文文章。搜索词是根据美国促进康复、围手术期质量协会和欧洲麻醉学会指南以及其他常见的围手术期考虑因素决定的；详细的搜索策略在补充表1。搜索于2020年1月28日完成，对文献积极跟踪到2020年3月30日。本文以叙述性回顾的形式对这些文献的发现进行总结，探讨当前的临床证据，包括使用谵妄风险预测评分，围术期降低谵妄风险的干预措施，以及对已确诊谵妄患者的治疗方案选择。

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图1.优化术后谵妄(POD)管理的建议框架

流行病学与医疗费用
据报道，在普通外科患者中，术后谵妄的发生率为2.5～3%。60～70岁以上年龄患者术后谵妄发生率更高，达10～20%。择期四肢手术术后谵妄的风险为2.5～3%；相比之下，躯干手术术后谵妄风险为10～20%。急诊手术术后谵妄风险达20～45%，高于非急诊手术的1.5到3倍。需要术后重症护理的复杂手术，如心胸和肝脏手术，术后谵妄的发生率约20～50%。最值得注意的是，股骨颈骨折修复术后谵妄的风险高达70%。有几种解释：股骨颈骨折通常与衰弱的老年患者有关；围手术期疼痛是一个重大问题；手术通常在紧急情况下进行，术前进行优化的机会有限。

术后谵妄的发生使住院时间延长2～3天，加强治疗病房时间延长2天。术后谵妄30天死亡率7～10%，而没有谵妄者的死亡率为1%。此外，术后谵妄与明显的功能衰退有关，出院时需要康复治疗的风险增加2～3倍。此外，术后谵妄的发生产生较高的医疗费用，估计每个病例的额外费用在2000～8000英镑之间。

病理生理学
根据动物模型的发现，有几种关于术后谵妄的病理生理学的理论；然而，目前来自人类研究的证据有限。

神经炎性术后谵妄的一个可能的病理生理机制是神经炎症反应。全身炎症介质在术后显著升高，并在术后期间保持在较高水平。据报道，术后外周血C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素6(IL-6)浓度升高与术后谵妄的危险性增加有关。有趣的是，作者还发现，术前CRP和IL-6的升高也与术后谵妄的风险增加有关，从而支持了术前病理因素也可能导致术后谵妄的假设。先前的研究表明，术前外周损伤，如骨折，与脑脊液中炎性介质的增加有关；这表明外周病理改变可能导致中枢神经系统炎症负担的增加。临床试验前研究表明，外周炎症可导致血脑屏障结构和功能完整性的丧失，进而导致炎症细胞和介质进入到中枢神经系统。炎性介质积聚导致突触可塑性丧失，神经细胞凋亡，神经再生受损。人们认为淀粉样蛋白β的沉积可能是神经炎症和麻醉暴露的结果；然而，最近的一项研究报道，在全麻下接受多次手术的老年患者并没有表现出明显的高淀粉样蛋白β，而该报告称，多次手术和麻醉与皮质异常增厚的风险显著增加有关。

神经递质术后谵妄的另一个可能的病理生理机制是神经递质的改变。乙酰胆碱被认为与神经可塑性有关，并存在于几条负责注意力和记忆的神经通路中。最近在心脏手术患者中的一项观察研究表明，手术前和术后2天的乙酰胆碱酯酶活性降低，与中枢作用的抗胆碱能药物(如阿米替林)一样，低乙酰胆碱酯酶活性是发生术后谵妄的独立危险因素。老年非心脏手术患者的另一项观察性研究也发现，谵妄患者术后乙酰胆碱酯酶活性较低。几种多巴胺受体和转运蛋白基因多态性已经被发现改变术后谵妄的风险，最近的一项荟萃分析证实了这一点。两项小型研究表明，谵妄患者的单胺代谢发生了改变，尽管多变量分析并未证实这是一个独立的危险因素。

亚临床脑血管事件据报道，增加脑血管事件风险的疾病，如高血压、心房颤动和既往中风史，都是发生术后谵妄的危险因素。虽然术后发生明显中风的风险很小，但在7～10%的老年外科患者中可以看到脑缺血的放射学证据，这与术后谵妄的风险增加一倍以上有关。一项对肺移植患者的小型队列研究表明，脑灌注压每降低10mmHg，术后谵妄的风险增加一倍。另一项回顾性研究分析了脑灌注压(用脑氧饱和度测定)与谵妄的关系，发现脑灌注压超过自我调节极限是术后发生谵妄的独立危险因素。

术前风险预测
术后谵妄的管理可分为风险分层、降低风险、早期诊断和治疗(图1)。有了适当的风险分层，就可以通过降低风险的措施和预防性干预来管理术后谵妄；也可以更密切地监测高危患者，更迅速地实施治疗。随着加速康复路径的发展，几个国际共识小组已经提出了类似的框架，并成功地实施了对其他常见术后并发症的管理。

如上所述，术后谵妄的高危手术包括腹部和盆腔手术、大型急诊手术和需要术后重症监护管理的复杂手术。此外，还有许多患者因素与术后谵妄的风险增加密切相关。研究发现，评估合并症负担的，如ASA和Charlson合并症评分，以及神经、心脏、呼吸系统和代谢性疾病的病史是发生谵妄的危险因素。风险评估的另一个重要方面是患者的功能基线，如感觉障碍。急性发作时，代谢紊乱和疼痛也是发展为谵妄的危险因素。
为了进一步量化患者发生术后谵妄的风险，并允许有效的医疗资源分配，开发了各种风险预测评分。例如，Inouye和他的同事根据入院特征提出了一个谵妄风险评分，由Mini-Mental State检查评分、急性生理和慢性健康评估II(APACHE)评分、视力评分和血尿素氮/肌酐比值组成。Kalisvaart和他的同事在髋部手术队列研究中证实了这一点，没有风险因素的患者发生术后谵妄的风险低于1%，而有两个以上风险因素的患者发生谵妄的风险超过30%。最近，Kim和他的同事报道了一项对6000多名髋部骨折患者的研究，并提出了一个9个项目的评分系统：术前谵妄、痴呆症、年龄、合并症、ASA分级、功能性依赖、吸烟、发生全身炎症反应综合征以及术前活动辅助的使用。

使用风险评分的主要限制之一是大多数风险评分是在治疗患者或在一种特定的手术类型中进行验证的，这削弱了评分对普通外科人群的可变换性。“基于医院信息的谵妄预测”(DELPHI)评分由10个变量加权项组成。它在553名外科患者(包括腹部、血管和创伤手术)的队列研究中得到了内部验证，据报道，其阳性预测值为70%，阴性预测值为95%。由于这是一项单中心研究，需要外部验证以确保可靠性。

降低风险的干预措施
正如我们将在下面讨论的，术后谵妄的优化管理需要由不同的学科和专家提供并实施多因素干预。因此，谵妄的成功管理有赖于多学科团队的参与和协调。多项观察性研究和临床试验表明，实施多学科治疗方案可以降低术后谵妄的发生率和严重程度，缩短谵妄的持续时间，并与死亡率和发病率的提高有关。在这一部分中，我们将讨论基于各种降低谵妄风险干预措施的证据。

术前干预措施

避免围术期综合用药

多种用药通常与高龄和存在多种合并症有关，这两种情况都会增加术后谵妄的风险。多药联用本身也是老年人群发展为谵妄的独立危险因素。大量的药物被认为会直接增加谵妄的风险，而在服用多种药物的老年患者中，药物与药物的相互作用也是一个非常令人担忧的问题。

避免长时间(>6h)禁食液体

虽然推荐禁食液体2h以允许胃排空，但实际上患者禁食的时间往往要更长。长时间禁食会导致脱水和不必要的静脉输注体液，以及其他围手术期并发症，如恶心和呕吐。一项大型队列研究发现，禁食液体超过6小时是发生术后谵妄的独立危险因素，OR为10.6。

综合老年评估

综合老年评估(CGA)是一种多学科的方法，系统地评估和解决老年患者通常复杂的治疗需求。除了专家主导的医学评估外，手术前还会探讨患者的功能、心理和社会问题，并提前制定个性化的计划，以优化患者的手术和术后康复。现在有强有力的证据表明，基于CGA的围手术期治疗可以改善预后。几项研究表明，以CGA为基础的治理可以降低术后谵妄的风险，这归功于更好地识别了谵妄的危险因素，并在高危患者中主动开展多模式的谵妄风险管理。

术前疼痛管理

几项观察性研究发现，术前疼痛与术后谵妄的风险增加1.5至3倍有关。疼痛会造成直接的认知负担，引发急性应激反应，并增加其他术后并发症的风险，如肺不张，这也可能导致谵妄。Steenberg和Moller对髂筋膜阻滞在股骨颈骨折手术前的应用进行了系统的回顾，他们明确了两项相关的研究，综合数据表明髂筋膜阻滞可以降低谵妄的发生风险。股骨骨折的早期治疗修复也可以减轻疼痛，从而降低精谵妄的风险，尽管目前关于这一话题的证据有限。

术中干预措施

麻醉深度监测

人们认为，过深的麻醉结合病人和手术的危险因素可能会增加术后谵妄的风险，并且不同个体的麻醉敏感度有很大差异。因此，一些研究调查了麻醉深度监测(使用处理过的脑电图)和术后谵妄之间的关系。Meta分析报告麻醉监测的深度与术后的谵妄风险显著降低相关；然而，Miao和他的同事的荟萃分析报告说，综合结果有利于双频指数(BIS)监测，但差异没有统计学意义(OR=0.69，P=0.05)。这种差异可能是由于不同研究的纳入标准不同，例如，MacKenzie和他的同事的研究包括所有深度的麻醉监测，而Miao和他的同事的研究只包括在60岁以上的患者中使用BIS。需要进一步研究以进一步阐明麻醉深度监测的益处。

多模式非阿片类药物镇痛

疼痛是手术后最常见的并发症。观察性研究发现，术后疼痛评分越高，谵妄的风险越高。相反，阿片类药物(特别是长效阿片类药物)的使用也与术后谵妄的风险增加有关。这些结果表明，使用多模式非阿片类药物镇痛方案很可能是最大限度地减少术后谵妄的最优管理方案。减少大手术后阿片类药物需求的主要策略之一是使用区域麻醉和椎管内麻醉。如果使用得当，区域麻醉可以提供有效的镇痛，减少急性应激反应。Patel和他的同事对髋部骨折修复和术后谵妄的局部麻醉进行了荟萃分析。他们筛选了15项前瞻性和回顾性研究，其中大多数报告没有统计差异；没有尝试定性分析。然而，值得注意的是，大多数纳入的研究都太小，没有足够的统计功效。相反，有两项更大规模的观察性研究报告称，区域麻醉的使用与谵妄发生率降低20-40%独立相关。

扑热息痛和非甾体抗炎药的使用

非甾体抗炎药和扑热息痛通常被用作术后多模式镇痛的一部分；此外，有研究表明，这些药物可能通过直接减轻神经炎症来预防术后谵妄。非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类抑制环氧化酶活性的药物。在动物研究中，布洛芬和帕瑞昔布都被证明可以减少继发于脑缺血再灌注的神经炎症和“远处”损伤的继发神经炎症反应。一项对100多万外科患者的观察性研究报告说，使用帕瑞昔布明显降低谵妄的风险 (OR=0.85)。Mu和他的同事对600名60岁或60岁以上接受髋关节和膝关节手术的患者进行了临床试验。他们发现，术中加术后服用帕瑞昔布可将谵妄的风险从11%降至6%( NNT=20)；然而，作者并未报告急性肾损伤的发生率。

扑热息痛是一种中枢作用的镇痛和解热药物，被认为是通过抑制中枢环氧合酶发挥作用的。在动物模型中，扑热息痛减轻了海马区的炎症和氧化应激。在最近一项心脏手术患者的临床试验中，术后定期服用扑热息痛可将谵妄的风险从28%降至10% (NNT=5.6)。

右美托咪定

右美托咪定是一种选择性很高的α2-肾上腺素能受体激动剂；虽然它最初被用于重症监护室中镇静，但最近的研究表明，它可能具有神经保护作用。在动物模型中，右美托咪定的应用减少了炎症介质的表达、小胶质细胞的激活和神经细胞的凋亡。Wang和他的同事对67项研究进行了荟萃分析，发现术中使用右美托咪定与术后应激激素(皮质醇、肾上腺素)、CRP和肿瘤坏死因子-α的浓度显著降低有关。此外，睡眠障碍通常与谵妄有关。Wu和他的同事们进行的一项小型临床试验报告称，术后小剂量右美托咪定输注可延长睡眠时间和深度睡眠时间。

Duan和他的同事对18项临床试验进行了荟萃分析，发现术中和术后应用右美托咪定显著降低了术后谵妄的风险(OR=0.35)。早期关于右美托咪定与术后谵妄的研究大多是针对心脏手术后在ICU输注右美托咪定作为镇静的心脏手术患者。这导致人们担心它在非心脏手术中的适用性，因为它的镇静和血流动力学抑制作用需要在重症监护室中持续监测。然而，最近的几项临床试验表明，术中较短时间的右美托咪定输注对预防谵妄也是有效的。Zeng和同事进行了一项非心脏手术试验的荟萃分析，发现术中和PACU输注右美托咪定显著降低了术后谵妄的发生率(RR=0.61，NNT=10)。

手术创伤

众所周知，手术创伤可导致急性应激反应和全身炎症。此外，有报道称复杂手术术后谵妄发生率较高。微创手术已被证明可以减轻术后疼痛，减轻应激反应和炎症反应。然而目前关于谵妄的临床证据是有争议的，一些观察性研究报告说微创手术发生谵妄的风险较低，而另一些报告没有差别(表1)。需要更有力的临床证据。

围手术期用药与谵妄

有许多药物可能会增加术后谵妄的风险，包括三环类抗抑郁药和某些抗组胺药。在围手术期，密切相关的药物有苯二氮类药物、加巴喷丁类药物和东莨菪碱。

苯二氮卓类药物有时在术前用药，用于缓解焦虑，可能会减少麻醉药物需求。然而，一些大型的观察性研究报告说，围手术期服用苯二氮卓类药物，术后谵妄的风险增加2到2.5倍。

加巴喷丁类药物如普瑞巴林和加巴喷丁已被证明是治疗术后急性疼痛的有效的镇痛辅助药，并且可以减少术后阿片类药物的需求。然而，一项大型的观察性研究报告说，围手术期服用加巴喷丁与轻度增加谵妄的风险有关(OR=1.26)。它的使用需要与减少阿片类药物之间权衡利弊关系。

东莨菪碱是一种抗胆碱能止吐药物。已有东莨菪碱导致围手术期谵妄的病例报道，一些专家指南建议在老年患者中避免使用东莨菪碱。
氯.胺.酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，具有催眠和镇痛作用。最近的一项荟萃分析确定了6项临床试验，这些试验使用亚催眠剂量(0.2～0.5 mg·kg-1)的氯.胺.酮进行诱导，结果表明它不会增加谵妄的风险，但由于存在研究偏倚和研究异质性的风险，证据质量较低。

全身麻醉药物的选择

已知挥发性和静脉麻醉通过不同的分子靶点诱导催眠，有研究表明，挥发性麻醉药，如七氟醚，可能会诱导或加剧神经炎症反应。然而，观察性研究没有证明挥发性和静脉注射对术后谵妄发生率的影响有任何显著的区别。Miller和同事进行了荟萃分析，确定了5项相关研究。他们发现挥发性和静脉注射麻醉发生谵妄的风险没有显著差异。但指出，由于存在偏倚和不一致的风险，目前证据的质量非常低。
氙气是一种流行的麻醉性气体，其催眠作用主要是通过与其甘氨酸结合位点相互作用来抑制NMDA谷氨酸受体的活性，其最低肺泡浓度为63～71%。然而，在临床实践中，它通常与静脉注射联合使用。动物研究表明，氙气可能通过减少神经炎症和神经细胞凋亡而具有强大的神经保护作用，此外，氙气麻醉具有显著的心脏稳定性，这可能间接降低由于血流动力学不稳定而导致的谵妄的风险。对42例非体外循环冠状动脉搭桥术患者进行的一项临床试验表明，七氟醚麻醉与术后谵妄的发生率明显高于氙气(HR=4.2)。然而，几项较大规模的试验报告称，氙气麻醉和吸入挥发性麻醉在心脏手术或髋部骨折修复后的谵妄风险方面没有区别。

避免体温过低

术中体温丢失是较为常见的，它与凝血功能障碍，以及一系列心血管和免疫学反应有关。一项小型观察性研究报告说，在心脏手术患者中，发现术后谵妄的患者术中体温较低(34.5℃ VS 35℃, P=0.035)。目前还不清楚轻度低体温是否也与谵妄的风险有关。

术中血流动力学管理

亚临床脑血管事件与术后谵妄的发生有关，术中血流动力学波动可导致一过性脑低灌注，特别是在分水岭地区。然而，几项大型的观察性研究和最近的荟萃分析都报告了术中低血压和谵妄之间没有相关性。
严重的术中低血压通常需要使用血管活性药物，一些观察性研究发现术后谵妄与术中血管升压的药频繁使用有关。这三项研究都是在高风险手术的背景下进行的，这可能解释了积极的结果。另一种解释是，与一过性低血压相比，血管升压剂需求量的增加代表了更大程度的心血管损害。Langer和他的同事进行了一项小型临床试验，将患者分配到标准做法或使用血管升压药维持目标MAP>90%的术前值。他们发现，这两种策略导致的术后谵妄的发生率相似。需要更大规模的临床试验来进一步验证这一点。

静脉输入及血液制品的使用

目标导向液体疗法是静脉输液的一种方法，根据特定的血流动力学指标优化循环容量和预负荷，从而降低过量输液的风险。尽管早期的一项观察性研究报告脊柱手术中使用目标导向液体疗法可以降低75%的术后谵妄发生率，但最近的一项临床试验报告没有显著差异。然而，值得注意的是，这两项研究的患者规模都很小，可能缺乏统计功效。

在严重贫血或失血的情况下，有时需要异体输血。然而，众所周知，输注加工过的和储存的血液产品会引发严重的全身炎症反应。观察性研究报告称，围手术期输血与术后谵妄的风险显著增加有关。更值得注意的是，多项观察性研究发现，术中异体输血是术后谵妄的独立危险因素，输血量与术后谵妄风险之间存在剂量依赖性关系。然而，术中输血与几个因素有内在联系，如术前血红蛋白、术中失血和血流动力学稳定性，这些因素可能会混淆这种联系。Gruber-Baldini和他的同事进行了一项小型随机对照试验，比较了非限制性输血和限制性输血，并报告了两组之间没有显著差异；但这可能是因为这项研究缺乏统计功效。

虽然静脉液体输注会导致代谢改变，但目前关于液体选择和谵妄的临床证据有限。Joosten和他的同事进行了一项小规模的临床试验，报告术中输注晶体和胶体组术后谵妄的风险没有显著差异。

术后干预

预防非药物性谵妄

术后妄想的一线预防性干预是非药物学干预。恢复定向力是一种帮助患者熟悉环境和人的策略；这是通过最大限度地减少职工变动和患者转移、持续介绍工作人员、获得自然光和计时设备、提醒过去发生的事件和制定未来计划来实现的。一项临床试验表明，仅重新定向可以将显性谵妄的发生率降低40%。其他非药物干预措施包括认知练习、视力和听力优化、睡眠优化、运动、补水和营养。这些干预措施通常是作为一套多组成模式的治疗方案来实施的。Hshieh和他的同事对14个随机和非随机试验进行了荟萃分析，发现多模式干预降低了谵妄的发生率(OR=0.46，NNT=14.3，表2)

褪黑素受体激动剂

褪黑激素是一种参与睡眠调节的荷尔蒙，在药理上被用来使睡眠正常化和加强昼夜节律。最近的一项荟萃分析报告称，围手术期应用褪黑素，术后谵妄的风险降低40%。雷美替胺是一种人工合成的高选择性褪黑素受体激动剂。与褪黑激素类似，雷美替胺在降低术后谵妄的风险方面也是有效的。

地塞米松

地塞米松是一种人工合成的皮质类固醇，通常用于术中预防恶心和呕吐。皮质类固醇通常用于治疗神经炎症性疾病。在全身炎症反应的动物模型中，地塞米松的应用已被证明可以减少星形胶质细胞和小胶质细胞的聚集，以及炎症介质的表达。在最近对三项心脏手术试验的荟萃分析中，Tao和他的同事报告说，大剂量地塞米松(高达100毫克)与适度降低(20%)术后谵妄的发生率有关；然而，这种大剂量地塞米松用于非心脏病患者的安全性尚不清楚。

抗精神病药物

抗精神病药物是多巴胺拮抗剂，对毒蕈碱，5-羟色胺能和α-肾上腺素能受体也有不同程度的亲和力。它们分为第一代和第二代药物，第一代药物与精神运动并发症的风险较高，第二代药物与心血管和代谢并发症的风险较高。一些研究和荟萃分析已经报道，预防性使用第二代抗精神病药物，如奥氮平和利培酮，可能会降低术后谵妄的发生率(OR=0.25)。由于存在并发症的风险，抗精神病药物预防的临床价值尚不清楚。

已确诊的术后谵妄的管理
在临床中，术后谵妄的诊断是具有挑战性的，因为谵妄可能表现为躁动(高活动型)或戒断(低活动型)，并且往往波动很大。规范的神经认知评估很耗时，而且通常只有专业人员使用。目前，已经提出了几种用于诊断谵妄的简单方法。这包括混淆评估方法和谵妄观察筛查量表，在研究和临床实践中得到了广泛的应用。经过充分培训后，大多数医疗专业人员都可以执行这些操作。尽管有合适的诊断工具，谵妄通常被误诊为抑郁症或痴呆症。Tabet和他的同事已经证明，创建一个集中的员工教育培训项目，有可能提高临床中的谵妄识别能力。

术后谵妄的一线治疗方法是对潜在原因的评估和处理，这些原因可能包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘或尿潴留。到目前为止，治疗谵妄的药物治疗选择有限。在过去，苯二氮类药物被用来治疗高活动型的谵妄，然而，人们越来越认识到，苯二氮类药物可能会加重谵妄的症状。

抗精神病药物目前被用作治疗躁动的一线药物。一些早期的临床试验表明，抗精神病药可以缩短谵妄症状的持续时间。然而，最近的几项荟萃分析驳斥了这一观点，这些分析表明，服用抗精神病药物既不能缩短谵妄症状的持续时间，也不能减少与谵妄相关的不良后果。同样值得注意的是，人们对抗精神病药物的安全性感到担忧。一些观察性研究已经报道，抗精神病药物的短期和长期服用都与发病率和死亡率的显著增高相关。Ralph和Espinet对超过35万名认知障碍患者进行了荟萃分析，报告称接受抗精神病药物治疗的患者死亡风险增加了一倍。Agar和他的同事进行了一项试验，比较了氟哌啶醇、利培酮和安慰剂在姑息治疗环境中对患者谵妄的管理。他们报告说，两种抗精神病药物都没有显著降低谵妄的严重程度，而且抗精神病药物与显著缩短生存期有关。外科患者短期使用抗精神病药物的风险情况尚不清楚，但在有关抗精神病药物治疗谵妄的决策中应考虑潜在的危害。

可以推测，目前，一旦发生明显的谵妄，治疗的选择是有限的。虽然抗精神病药物通常用于控制躁动症状，但它们不能改变谵妄的时间进程，也不能改变其预后。因此，降低风险是术后谵妄处理中最重要的部分。正如Aldeca和他的同事先前所讨论的，术后谵妄管理策略的有效实施需要积极的多学科协作和广泛组织变革。为了实现这一目标，需要激情的领导，权益相关者的积极参与，以及有效的路径管理。

总结
术后谵妄是老年外科人群常见的并发症，有明显的后遗症和相关的医疗负担。目前，对已确诊的谵妄的治疗选择有限，而且似乎不能降低与术后谵妄相关的死亡率和发病率。近年来的研究已经发现了更多关于它的病理生理学，尽管这还没有产生有效的治疗方法。因此，我们建议通过降低围手术期的风险来管理术后谵妄。

只要有可能，应对高危患者或接受高危手术的患者进行评估，并量化其谵妄的风险。术中有效的减少谵妄风险的措施包括BIS监测的麻醉、多模式镇痛减少阿片类药物和术中使用右美托咪定；术后的措施包括非药物干预和褪黑素。风险评估和风险分层管理的协议化围术期路径很可能是高危患者人群的最佳方法。

我们明确了其他几种潜在有效的围手术期干预措施，如局部麻醉、扑热息痛和非甾体抗炎药的使用；这些需要在进一步的更大规模的临床试验中进行评估。最值得注意的是，对于术中血液动力学改变在谵妄中的作用，目前还没有明确的共识。需要研究明确脑低灌注是否与术后谵妄有关，以及临床上如何监测和管理脑灌注。

表1 减少术中谵妄风险干预的现有证据摘要

干预措施	证据等级	证据摘要
有效
使用扑热息痛	临床试验	121名患者参加的临床试验中，扑热息痛每6小时1克，连续2天，使谵妄的发生率从28%降低到10%。
使用非甾体抗炎药	临床试验	对620名患者进行的临床试验表明，帕瑞昔布40毫克，每12小时一次，连续3天，可将谵妄的发生率从11%降低到6%。
使用椎管内麻醉	队列研究	4万名和100万名患者的队列研究；多变量分析后，椎管内麻醉是一个独立的保护因素。
使用右美托咪定	荟萃分析	包括6项低偏倚风险的临床试验；术中使用右美托咪定减少40%术后谵妄。
术前综合老年评估	临床试验	176名患者的临床试验；术前全面的老年评估和优化将谵妄的发生率从24%降低到11%。
避免术前长时间禁食液体	队列研究	对1000名患者进行了一项队列研究；禁食液体超过6小时是一个独立的危险因素。
术中避免使用苯二氮类药物和加巴喷丁类药物	队列研究	40000名和100万名患者的队列研究；术中苯二氮卓类药物和加巴喷丁类药物是术后谵妄的独立危险因素。
无差异性
选择静脉输注或挥发性麻醉药	荟萃分析	包括5项临床试验，没有明显差异；总体证据质量很低。
在术中应用氯.胺.酮	荟萃分析	纳入4项临床试验，无明显差异；证据质量总体较低。
有争议，需要进一步研究
麻醉深度监测下全身麻醉用药	荟萃分析	由MacKenzie及其同事和Bocskai及其同事进行的荟萃分析报告说，麻醉深度监测降低了谵妄的发生率；Miao和其同事报告没有显著差异。
微创外科技术	队列研究	来自队列研究的相互矛盾的证据。
严格的血压控制	临床试验	100名患者的初步研究；目标MAP>90%的基线MAP没有导致显著差异。
目标导向液体治疗	临床试验	180名患者参与的试验；目标导向的液体治疗没有产生显著差异。
限制性输血	临床试验	199名患者参加的试验；血红蛋白目标为8g/d1与10g/dl的结果没有显著差异。
避免低体温	队列研究	194例心脏手术患者研究；术后出现谵妄的患者术中体温较低。

表2 关于术后谵妄风险管理的现有证据摘要

干预措施	证据等级	证据摘要
预防非药物性谵妄	荟萃分析	包括14项研究(并非所有随机对照试验)，这些研究具有不同的偏倚风险；使谵妄的风险降低45%。
褪黑激素	荟萃分析	包括四项随机对照试验和两项不同风险的观察性研究；将谵妄的风险降低45%。
雷美替胺	荟萃分析	网络荟萃分析；共同发现雷美替胺受青睐(OR=0.07)。
抗精神病药物	荟萃分析	网络荟萃分析；共同发现偏爱奥氮平和利培酮(OR=0.25和0.27)，但不偏爱氟哌啶醇。
使用大剂量地塞米松(在心脏手术中)	荟萃分析	包括三项心脏手术随机对照试验，具有低到中度的偏倚风险；减少20%的谵妄风险。

文献来源：Jin Z, Hu J, MaD. Postoperative delirium: perioperative assessment, risk reduction, andmanagement [published online ahead of print, 2020 Aug 11]. Br J Anaesth. 2020; S0007-0912(20)30566-3.doi:10.1016/j.bja.2020.06.063