抗血栓药物的围手术期管理，多学科专家共识意见一览！ - 新青年麻醉论坛

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2020-11-12 21:01 上传

来源：医脉通临床指南公众号

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》主要针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见。

抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估

【推荐意见】对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2‐VASc评分进行风险分级。

【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。

【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。

【推荐意见】长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG 1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的周围血管病患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。

操作或手术的出血风险评估

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，可以按照外科手术出血风险分级表进行风险分级。

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，抗凝治疗患者可以按照HAS‐BLED评分表进行患者出血风险分级；抗血小板治疗患者可以参照PRECISE‐DAPT评分表进行患者出血风险分级。

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，如果其手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的分级作为最终的手术与患者出血风险分级。

常见抗血栓药物的停药及桥接策略

【推荐意见】对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。

【推荐意见】对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。

择期手术围手术期抗血栓药物管理策略

【推荐意见】长期接受抗栓药物治疗的患者拟行择期非心脏手术前，应当综合考虑停药所致血栓栓塞风险及手术患者自身出血风险，参照决策流程图，必要时申请相关学科进行多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，保障患者围手术期安全。

接受抗血栓药物治疗拟行急诊手术患者的围手术期处理

【推荐意见】关于急诊手术前抗凝药物的紧急拮抗，可以通过特异拮抗剂进行拮抗治疗，也可以应用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆对抗药物作用。VKA可用维生素K半小时以上静脉输注、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆进行拮抗；UFH可用鱼精蛋白进行拮抗；LMWH可用鱼精蛋白部分拮抗；达比加群酯可用Idarucizumab拮抗；直接Ⅹa因子抑制剂可用凝血酶原复合物部分拮抗。

【推荐意见】关于急诊手术前抗血小板药物的紧急拮抗，可以应用单采血小板预防性输注对抗药物作用，如果单用阿司匹林的患者可以不用拮抗。

【推荐意见】关于急诊手术前溶栓药物的紧急拮抗，应立即停用此类药物，给予冷沉淀或抗纤溶药物对抗药物作用。

区域阻滞麻醉及抗血栓药物

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗的患者，区域阻滞麻醉的选择需要权衡患者出血风险与阻滞麻醉的获益；椎管内阻滞及深部神经阻滞是出血高风险操作；需要留置导管的阻滞操作，其置管与拔管具有相同的出血风险，对抗栓药物的停药与恢复要求一致，导管的应用不应影响术后抗栓药物的恢复；可以考虑将TEG/RoTEM用于高出血风险神经阻滞操作前检测，评估患者的出血风险；此类患者的神经阻滞操作推荐有经验的麻醉医师在超声引导下进行操作。