“醉”译献 | 利多卡因静脉输注用于术后疼痛和恢复：有效性和安全性的国际共识声明 - 新青年麻醉论坛

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2020-11-23 15:00 上传

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

摘要
   利多卡因静脉输注因其对术后疼痛和恢复的作用而被广泛应用，但如果使用不当或不正确，利多卡因可能并且已经是致命的。利多卡因静脉输注的风险收益比因手术类型和患者因素（包括先前存在的慢性疼痛）的不同而不同。这一共识声明旨在解决三个问题。第一，利多卡因静脉输注能否有效减少术后疼痛并且促进术后恢复？第二，利多卡因静脉输注是否安全？第三，事实上利多卡因静脉输注适应症未经批准是否影响其使用？我们建议将利多卡因静脉输注视为一种“高风险”治疗措施。部分麻醉医生觉得在选定的患者中，利多卡因静脉输注作为围术期多模式疼痛管理策略的一部分可能是有益的。这种方法应该得到医院药物管理部门的批准，并且个人临床决策应该在得到相关患者的适当知情同意的情况下做出。如果使用利多卡因静脉输注，以患者的理想体重计算，我们建议初始剂量不要超过1.5mg/kg并且输注时间大于10分钟。其后，建议持续输注不超过1.5 mg/（kg·h），使用时间不超过24小时，并进行复查和重新评估。利多卡因静脉输注不应与其他局部麻醉或在其他局部麻醉作用期间内同时使用。这包括在任何神经阻滞后4小时内不使用利多卡因静脉输注，以及在停止利多卡因静脉输注后4小时内不进行任何神经阻滞。

建议：
1、利多卡因静脉输注治疗急性疼痛应得到当地医院和药物管理委员会的批准和允许，或同等效力的许可。
2、如果使用利多卡因静脉输注，应尽可能征得患者的同意，并对每一种情况下可能产生的效益和风险进行全面评估。
3、剂量计算应使用理想体重。利多卡因静脉输注不应在体重＜40kg的患者中使用。在任何患者中使用的剂量均不应超过120mg/h。
4、利多卡因静脉输注不应与其他局部麻醉特别是神经阻滞，或在其他局部麻醉作用期间内同时使用。
5、建议初始剂量不要超过1.5mg/kg，并且输注时间大于10分钟。其后，建议持续输注不超过1.5 mg/（kg·h），使用时间不超过24小时，并进行复查和重新评估。利多卡因应该通过一个单独的、专用的套管从配套的的输液器中输注，并且应该有一个单独的利多卡因统计图表。
6、在手术室/恢复室外接受利多卡因静脉输注的患者在理想情况下应在重症护理病房（II级护理）的监控床位下进行治疗。存在合并症的患者应特别注意。
7、即使对于特定的临床表现还有其他的解释，临床医师也应记住局麻药中毒的可能性。无论在何处使用利多卡因，工作人员都应当知道20%脂肪乳剂存放位置并且易于取得。
关于此项主题还有哪些其他共识声明？
尽管利多卡因静脉输注在世界许多地区广泛应用于术后疼痛和恢复，但尚未发表有关利多卡因静脉输注使用的共识性声明。

为什么要发表此项声明？
此项声明是基于此前一家英国医院发生事故之后撰写的，该医院的一名患者在接受利多卡因静脉输注后死亡。

该声明与现有指南有何不同？
这是第一份共识性声明。旨在为安全使用利多卡因静脉输注用于术后疼痛和恢复提供实用性的建议。

介绍
   利多卡因（即塞罗卡因、利诺卡因）在二十世纪上半叶研发并于1948年由美国食品药品监督管理局批准使用。到1958年，利多卡因静脉输注在临床实践中已用于提供术后镇痛作用。利多卡因静脉输注的术后镇痛和抗痛觉过敏作用在随后的研究中被证实。
   目前，利多卡因静脉输注被广泛应用于围术期镇痛，包括手术室、恢复室、重症监护室（ICU）以及外科病房。苏格兰最近的一项调查显示，在16家回复的医院中，有12家医院已经在使用或在不就的将来打算使用利多卡因静脉输注来治疗急性疼痛。利多卡因具有抗伤害性、抗痛觉过敏及抗炎作用，可能正是这些作用，而不是直接的局部麻醉作用，这解释了效果延长至输注结束的数小时内。
   鉴于阿片类药物的短期和长期副作用，多模式镇痛策略是术后疼痛管理的关键组成部分。然而，无论是静脉内或是作为局部神经阻滞的一部分使用，利多卡因狭窄的治疗窗和毒性一直是人们关注的焦点。利多卡因具有多种作用机制。在静脉输注期间达到治疗浓度时，它会阻断毒蕈碱（M1，M3）和N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体。在较高和接近中毒的浓度下，许多受体的类型受到影响，包括：Nav1.8/1.7；嘌呤受体7（P2X7）；Tool样受体4（TLR4）；5-羟色胺-3（5HT-3）；烟碱乙酰胆碱能受体；电压门控钙通道（VGCC）；瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）；以及酸敏感离子通道（ASIC）。因此，并不奇怪利多卡因静脉输注的治疗指数很低，中枢神经系统毒性开始时的利多卡因血浆水平仅略高于治疗水平。血浆药物水平与中毒症状和体征之间并不是线性相关的，因为全身毒性反映了患者因素和药物的药代动力学和药效学之间不可预测的相互作用。在临床试验中很少收集有关利多卡因的全身毒性数据的现况使得这种情况更加复杂。

共识声明的方法学

最近，皇家麻醉医师学院的麻醉安全联络小组（SALG）报告了接受利多卡因静脉输注的一名患者的死亡。随后在媒体中被报道。显然，利多卡因静脉输注的应用是广泛的。尽管非正式经验的积累将利多卡因静脉输注的使用变得更加安全，但是，仍然需要补充性的正式安全指南。该指南的撰写工作由一个汇集了专家和有关专业代表组成的多学科小组负责。工作组的目的是分析安全事故指数，回顾和解释有关有效性和安全性的现有文献，并为围术期安全使用利多卡因静脉输注提供建议。此项指南并不适用于在门诊或住院患者中使用利多卡因静脉输注治疗慢性疼痛。在评估研究和其它情报时，我们试图解决三个主要问题。第一，静脉输注利多卡因对术后疼痛是否有效？第二，是否安全？第三，利多卡因未经批准这一事实下如何使用其推荐的使用方法？

静脉输注利多卡因能够有效治疗术后疼痛吗？
   在过去的15年中，有许多随机对照研究进行利多卡因静脉输注对疼痛和术后恢复的分析，随后有许多的系统评价和荟萃分析发表。包括接受各种类型手术的大型的、最近的研究发表。然而，如此大量的数据掩盖了以下事实：对于许多结论而言，可用的数据量要小得多，因此降低了有效性。无论是以疼痛强度还是镇痛药物消耗量来衡量，多数综述都集中于利多卡因的镇痛效果，但也有一些综述探讨了术后恢复的其他方面，包括阿片类药物相关的不良反应，例如术后肠梗阻、恶心呕吐发生率以及住院时间。
   然而，正如个别试验在利多卡因的剂量、输注速率、输注时间、观察结果与“对照组”患者的管理方面存在很大差异一样，在一些重要特征方面，Meta分析也存在异质性。包括：外科专长和手术的范围；主要结果测量；纳入试验的方法学质量（偏倚风险）评估；他们在进行审查时考虑或利用这种质量评估的程度；纳入研究的总体详细审查；综述结果的解释和陈述；以及他们的反思性讨论所涉及的方法论，而非临床问题。
   为了说明这一点，我们为一个结果提供了可用数据的详细分析，腹部手术患者24小时的术后疼痛评分，发表于在线支持信息(附录S1)。要点总结如下。
   前四个系统评价，发表于2008至2012年间，同样在腹部外科手术中进行了利多卡因静脉输注的主要研究。
   Ventham等人进行了进一步的系统评价和荟萃分析（包括本安全指南的作者，IF）连同6篇深入的研究一起于2015年发表。作者发现术后疼痛评分的平均差异（95%CI）与以前的综述相近（‐0.42（‐0.79至‐0.04）），但他们是第一个指出其发现的临床意义有限的团队，指出关于他们研究的讨论“在几乎所有测量的结果中，疼痛评分的差异小于0.013被认为具有临床意义”。
   不同程度的方法学怀疑和作者研究的专业知识是通过各种主要研究的方法学处理的质量评估来说明的，其中包括Jadad量表（也称为“牛津量表”），对Cochrane系统评价中使用的Jadad量表或偏倚风险工具进行修改。Sun等人对牛津量表进行了进一步的修改，Chang等人并未引用这一方法，Ventham等人使用了另一种改良版的Jadad量表。Vigneault等人的综述表明，用于研究质量评估的数字评分系统已经不再受欢迎。Jadad量表通常比Cochrane工具对研究质量提供更乐观的看法。在29项研究中，有12项（46%）被Cochrane工具判定为低偏倚风险，而23项（79%）被判定为Jadad得分≥3，这通常是“高质量”的分界点。其它研究将数值分数与Cochrane工具进行了比较；Cochrane小组积极劝阻数字评分系统的使用，因为它们非常重视报告而非行为，并且可能未涵盖随机试验中最重要的潜在偏见之一，即分配隐藏。此外，并非所有综述作者都是用研究质量信息将其分析限制在除低质量研究外偏倚较小的研究上，或者进行敏感性分析。
   由Weibei等人进行的Cochrane系统评价继续体现出更多的理解和怀疑的趋势（首次发表于2015年，并与2018年更新）。疼痛评分是主要的结果，根据之前的方法论研究，术后镇痛药物的使用是一种不太可靠的衡量镇痛效果的方法，因为使用的分布往往高度倾斜，而且在计算“吗啡当量”换算时有可能出现错误。在第一篇综述中，作者使用了Cochrane偏倚风险工具评估方法学治疗和GRADE（建议、评估、开发和评价的等级）系统，根据人们可以确信效果评估反映所评估项目的程度来评估证据的质量。
   2018年的更新纳入了23项新研究，使研究的总数达到68项。其中，有22项和20项分别检查了开放性腹部手术和腹腔镜手术，其中包括（除了2015年版本的一项新研究）另外7项研究测量了24小时疼痛。作者还指出，许多研究报告了较小的差异，并增加了95%预测区间的新颖方法。这些数据提供了一个离散指数（基于SD），表明平均效应在不同人群之间的差异有多大；除了汇总估算值和CI之外，还报告了一个预测区间可以说明在未来情况下真实平均效应的范围，也有助于临床解释异质性。Weibei等研究表明利多卡因静脉输注可降低术后0-4小时的疼痛评分，标准平均差（SMD（95%CI））为‐0.50（‐0.72至‐0.28）（29项研究，1656名患者）。这相当于在视觉模拟评分表（VAS）上减少了0.37cm至2.48cm。没有证据表明在24小时或48小时对疼痛评分有临床相关的影响，作者注意到，在10cm VAS中，平均疼痛评分的标准化平均差异为-0.14，相当于平均疼痛降低幅度为0.48 cm至0.10 cm(取决于研究的差异)。此外，95%预测区间“跨越了身份界线，真正的平均效应范围大部分仍存在于与临床无关的领域”。但是，在许多基础研究中，对照组的患者可以免费试用其他镇痛药物；这会导致小组之间的疼痛评分差异较小，并使得益处难以体现。
   因此，关注疼痛评分的主要结果可能是错误的。术后总体阿片类药物消耗量减少，平均差（95%CI）为‐4.52(‐6.25至‐2.79)mg吗啡当量（40项研究，2201例患者），尽管真实平均效应范围包括临床不相关的领域。然而，肠梗阻的发生率似乎有所降低，危险比（RR）（95%CI）0.37（0.15-0.87）（4项研究，273名参与者）。对于平均排便时间，平均差（95%CI）减少了7.92（12.71-3.13）h（12项研究，684名参与者）。术后恶心的风险也降低了，危险比（95%CI）为0.78（0.67-0.91    ）（35项研究，1903名参与者）。然而，大多数结果的证据质量都很低，最终作者得出结论:“利多卡因静脉输注与安慰剂或未治疗相比，对术后早期疼痛评分、胃肠道功能恢复、术后恶心和阿片类药物消耗量均存在有益影响。
   这些系统评价只涉及有限的小型初级研究，即使综合起来，数据也相当稀少。但是，所包括的初级研究所反映的是相似的，因为那些预期有较大术后疼痛风险的患者（那些已经服用了镇痛药物或经历了长期疼痛的患者）没有被包括在内。

利多卡因安全吗？
   有多种评估利多卡因静脉输注安全性的方法。这些措施包括：建立血浆利多卡因浓度与毒性之间关系的尝试；使用的输注方案；出现中毒症状和体征；临床研究中不良事件的记录；以及分析特定的严重问题。

血浆利多卡因浓度和毒性
   早期研究以30mg/(kg·h)的速度静脉输注利多卡因以探究其毒性；这比现代方案高出10-20倍，现代方案通常为12mg/(kg·h)。这导致迅速出现了不良事件。在Gianelly等人的一项针对29名患者的小型试验中表明与严重毒性相关的血浆利多卡因水平为9-10μg/ml后，Bromage等人进一步证明了输注速率的重要性，因而为了避免毒性反应（中枢神经系统抑制、惊厥和低血压），输注速率应当小于3mg/(kg·h)。             Sawyer等的研究关注于心律失常患者利多卡因连续输注进行治疗。在26名患者中，在适当的单次剂量（0.5-4mg/kg）之后，再进行1 mg/min至4mg/min不等速率的的连续输注，速率由患者主治医生决定，而非固定的输注方案。此项方案导致血浆利多卡因浓度范围在1.65μg/ml至11.33μg/ml之间。利多卡因清除率变化很大。其中一些早期研究使用的利多卡因剂量不是基于患者体重，包括少数患者，对影响临床毒性的因素了解较少；然而，这些研究确实为血浆浓度与毒性之间的关系提供了一些指标。
   除了利多卡因的剂量和输注速率作为利多卡因毒性的决定因素外，输液时间也很重要。Rowland等人研究了利多卡因在正常受试者中的代谢动力学。在推注或输注持续时间＜12h，利多卡因半衰期为100min。对于＞12h的输注时间，利多卡因表现出非线性或时间依赖性的药代动力学。LeLorier等通过在无并发症的心肌梗死患者中长时间静脉输注（＞24h）利多卡因的药代动力学进一步研究了这一点。对12名无肝肾或心力衰竭症状的患者予以利多卡因1mg/kg推注，然后以1.2mg/(kg·h)的速率持续输注。建立药代动力学模型后发现，输注24h后的利多卡因消除阶段的平均半衰期为3.22h，而输注时间＜12h则为100min。这表明利多卡因的药代动力学是线性的并可预测直到12h，因此建议即使在不并存心脏和肝功能衰竭的患者中，利多卡因的输注速度也可在24h后降低至约50%。原始论文中有这些观察和建议的不一致性。
   在围术期的临床使用中，McCarthy等纳入系统评价中的研究中有7项报道了血浆利多卡因浓度。测定单次剂量注射后及持续输注后不同时间间隔的浓度。在利多卡因输注后的任何研究中均未达到毒性浓度(定义为> 5μg/ml)，除了一名患者在单次剂量利多卡因推注后血浆浓度峰值为5.8μg/ml但未出现任何症状。平均血浆利多卡因浓度范围为0.58μg/ml至5μg/ml。最高利多卡因血浆浓度为以1.33mg/(kg·h)持续静脉输注24h后达到4.6μg/ml。当以30μg/(kg·min)的速率持续输注时的血浆浓度在2μg/ml至5ug/ml之间。在Cassuto等的研究中，当利多卡因单次剂量100mg后以2mg/min的速率持续输注24h，8h后的全血利多卡因平均浓度为1.52μg/ml，20h后为1.75μg/ml。表1列出了以下研究：单次剂量1.5mg/kg后测定血浆利多卡因浓度（我们推荐的剂量）；使用固定的输注速率；结果用平均值（SD）表示。图1列举了三种输注速率下的血浆浓度分布。

诱发毒性反应的患者因素
   剂量与血浆利多卡因浓度之间的关系尚不完全明确。可以通过了解利多卡因在不同患者人群中的药物代谢动力学来解释这种差异。在心力衰竭状态下，分布容积和血浆清除率显著下降。利多卡因清除率与心脏指数密切相关，因为心脏指数在影响肝血流的情况下也会影响利多卡因清除率。利多卡因通过肝酶代谢为单乙基甘氨糖苷和甘氨糖苷进而被肾脏排泄。因此，肝肾功能不全的患者更容易产生利多卡因毒性。肝衰竭患者血浆清除率降低，而肾衰竭患者的血浆清除率与正常人相似；然而，作者推测在长时间输注时代谢物会产生蓄积。还有一些其他因素可能会影响利多卡因的毒性，包括酸碱状态（酸中毒会增加利多卡因与血浆蛋白的分离）和低氧血症。低蛋白血症和其他导致血浆蛋白耗竭的情况会增加血浆中游离药物的总量，因此更有可能产生毒性。降低利多卡因代谢（例如β-受体阻滞剂）和清除率（例如胺碘酮）均有可能增加利多卡因的毒性，特别是在长时间的输注时。肝酶细胞色素P450的诱导剂和抑制剂也可能起作用。然而，据我们所知，最近15年的研究尚未明确报告与药物相互作用先关的任何不良反应。体重过轻会导致骨骼肌质量减少（通常作为局部麻醉要的储存库）并且可能与不良反应发生率的增加有关。然而，患者较高的身体质量指数（BMI）也可能导致无意中更高的血浆浓度；这可能是因为将实际体重用于剂量计算而不是理想体重。这项观点得到了Dale等人的支持，他们的研究表明患者的实际血浆浓度比使用实际体重时的预测值高20%。一些研究排除了＜45kg和＞100kg的患者从而降低了不良事件的风险。还有两个安全措施是规定输注速率的上限（例如120mg/h）而不是根据体重计算的，并且在利多卡因输注速率的计算中使用理想体重而不是实际体重。

临床中不良事件和严重不良事件的分析
   根据最新的Cochrane评价，68项研究中提供了50项有关不良事件的信息。在这些研究中的23项中，没有重大事件的报道，其余27项仅描述了嗜睡、头晕、口周麻木、耳鸣和心动过缓等轻微不良反应。最近报道的一项大型系列研究显示，在544名接受利多卡因静脉输注的患者中，有37名（6.8%）发生了轻微不良事件。其中包括：6名患者抱怨嗜睡和金属味；5例头晕胡；4例躁动患者；3例患者均出现恶心、口周麻木、耳鸣震颤。正如已经讨论过的，影响血浆利多卡因浓度和毒性的临床证据的因素很多，但是这些灾难性的事件通常是由于人为错误的给药、输注程序或者输注了错误的药物引起的。这些因素在英国一家医院的事件报告中得到了证明，该事件中患者在利多卡因静脉输注期间死亡。这里确定了若干影响因素。该患者在之前的18个月中接受了几次腹部手术，并且似乎出现了术后难以控制的疼痛。预先存在的全身性因素和沟通不良似乎在此次意外死亡中扮演了其角色。
   总之，尽管临床症状和血浆利多卡因浓度之间似乎存在一定的相关性，但这并不完全可靠。如教科书（图2）所示，临床症状和血浆利多卡因浓度之间关系的图示仅作为一般指南。从安全性的角度来看，血浆峰值浓度和毒性的临床证据不仅与给定的总剂量（其本身需要根据患者的体重和合并症进行调整）有关，还与输注的速率和持续时间有关。再者，使用利多卡因的风险收益比需要通过手术类型和患者状况来反映。

“适应证外”应用
   药品制造商必须获得国家相关主管部门或机构的销售许可（通常称为产品许可证）。尽管如此，在许多专业（尤其是儿科和姑息治疗）中，所有处方中的很大一部分都是针对未经许可的适应症或以未在销售许可证中说明的方式给药的许可药物而写的，这被称为“适应症外”应用。麻醉也不例外，在适应症外使用的例子很多，包括神经根或周围神经麻醉中的添加剂或佐剂。虽然通常是根据许可条款开出处方，但在药品许可证之外开药也是合法的。然而，当药物在适应症外使用时，用药后果由处方者负责。在开具处方时，处方者必须确保有足够的安全性和有效性证据，了解药物的作用和不良反应，处方者要负责、监督患者的护理、监测和随访。处方者应向患者提供预期收益和潜在风险的足够信息以便于其作出明智的决定。不能依赖于制造商所提供的信息，因为其只涉及已批准的适应症。考虑到英国最近发生的法律案例，要求“采取合理的措施以确保患者了解任何推荐治疗和任何合理的替代或变异治疗所涉及的任何重大风险。”开具“适应症外”处方的医生有义务采取合理的谨慎措施，并以与具有类似专业地位的负责人的同行一致的行事方式。在英国，卫生部已经对开具未经许可药品的处方者提供了指导，一些医院和其他组织有具体的政策和患者信息。在利多卡因静脉注射的情况下，处方者需要对每个患者进行单独评估，以使自己确信该药物出于医疗原因是必要的，并且必须与患者讨论其益处和风险，以便他们能够对此知情同意。

实践的详细建议
使用利多卡因静脉输注治疗急性疼痛应当获得当地医院或药物管理委员会的批准或等效意见。
利多卡因的使用应当得到当地标准操作程序的支持，该程序应包括：剂量建议、监测措施、认识不良反应以及毒性反应的治疗。

在开始利多卡因静脉输注之前应当使用适当的方法对疼痛进行适当的评估。
如果患者以及产生疼痛，应当采用标准方法。术前与患者讨论利多卡因静脉注射的选择时，应当评估患者遭受严重疼痛刺激的风险。这可能要考虑到手术的范围以及患者的特定因素，如既往慢性疼痛或阿片类药物的使用。利多卡因静脉输注只能由在手术室内外有利多卡因静脉输注经验的麻醉医师或重症医师使用或在他们的建议下使用。必须确信实施输注的团队有能力这样做，并且了解当地的指南。

临床医生应仔细考虑使用利多卡因静脉输注的相对禁忌症。
这些包括：心脏病、电解质紊乱、癫痫发作、肝肾功能不全、妊娠/母乳喂养的患者以及神经系统疾病。

如果要使用利多卡因静脉输注，应当尽可能征得患者的明确同意。
鉴于大多数患者的临床获益有限，应向患者明确说明其风险和可能的益处。对于未经许可的适应症，应遵循药物使用的标准指南。如果时间允许，麻醉科可能希望提供书面的病人信息材料来支持知情同意的过程。应告知患者预期和报告的内容(如果适用的话)；这不仅应包括局部麻醉毒性的症状，还应包括通常体验到的快感和面部潮红等感觉。如果有可能适用利多卡因静脉输注，麻醉医师应考虑获得临时同意。

理想体重应用于剂量计算。
这可以通过以下简单公式计算得出：男性的理想体重=身高（cm）-100;女性的理想体重=身高（cm）-105。如果BMI＜30kg/m2，则理想体重与实际体重相近。

体重＜40kg的患者不应使用利多卡因静脉注射。对于任何患者，输注的剂量不得超过120mg/h。利多卡因静脉注射不得与其他局部麻醉干预措施同时或在其作用期间使用。
以下建议基于工作组之间的共识：利多卡因静脉输注不应在任何神经或筋膜平面阻滞或腹腔镜手术孔位浸润后4小时内开始。利多卡因静脉输注完成后的4小时内，不得进行神经或筋膜平面阻滞。利多卡因静脉输注完成后的4小时内，不得将局麻药注入切口或硬膜外导管中。在停止利多卡因静脉输注（无推注）30min后，可以开始通过切口或硬膜外导管进行输注。开始利多卡因静脉输注前，应停止局部使用5%利多卡因乳膏。在单次椎管内阻滞给予小剂量的局部麻醉药不构成问题；鞘内阿片类药物可以和利多卡因静脉输注联合使用。在考虑使用利多卡因之前，与氯.胺.酮的同时给药是可以接受的，并且在困难疼痛管理患者中尝试过。

建议利多卡因的负荷剂量不超过1.5mg/kg，输注时间应超过10min。
过快的输注速率可能引起毒性反应。初始剂量应在麻醉医师在场的情况下给予；通常，通常输注将在手术室开始，通常在诱导后不久，在那里病人将被密切监测。我们建议进行心电图和脉搏血氧饱和度的持续监测，并定期进行无创血压测量（初始输注时每5分钟一次，之后每15分钟一次）。如果可能的话，应在切开皮肤之前完成初始输注。

初始负荷剂量后，建议以1.5mg/(kg·h)的速度静脉输注利多卡因，但需要进行重新评估。
尚没有证据初始剂量或随后的持续输注中一种剂量优于另一种剂量，但这些剂量的实际优势在数字上是相同的。这样的剂量通常导致血浆浓度＜5μg/ml。改变输注速率，例如在恢复室或之后，应该由麻醉医师或重症医师评估后决定。经常改变输注速率是不提倡的。

应使用合适的输液设备。
输液泵应该是专用的、有标签的、可锁定的、防篡改的并且可调节的，这样就可以设定固定的泵速和上限。应设置防虹吸和防回流机制。市面上有市售的利多卡因注射器和/或利多卡因袋，可减少浓度误差的风险。在任何情况下，标准浓度和/或配方应在整个医院使用，并在标准操作程序中加以规定。

利多卡因的输注应通过单独的专用套管进行。
单独的专用液体袋中应有0.9%的氯化钠以最小10ml/h的流量用于利多卡因的冲洗，帮助减少沿静脉向上的输注（红色）。该管道必须具有单向阀，以使利多卡因不能逆向输注。输液管道应当贴有ISO-标准的灰色“利多卡因”标签。应该由一个单独的利多卡因图表进行监测记录。

静脉输注利多卡因的时间一般不应超过24h。
实际上，24h通常来说是足够的，因为术后疼痛会随着时间的流逝而减轻，并且同时可以使用其他镇痛药物。大多数患者不能从延长输注时间中获益，但是有些患者（例如慢性疼痛的患者）可能会。如果要在24h后延长输注时间，则应由麻醉医师或重症医师和/或急性疼痛管理小组作出决定，并且应该在医院相关指南的范围内。输注速率也应当降低50%。

理想情况下，在手术室/恢复室外，接受利多卡因静脉输注的患者应在重症护理病房（II级护理）的监控床位上进行治疗。
第一个小时应每15min进行一次观察，此后至少每小时一次（必要时增加）。护士应接受毒性反应的培训。在重症护理区域应继续进行心电图监测，但应注意心血管症状和心电图改变是利多卡因毒性的晚期表现。最早出现神经症状和体征，包括口腔周围刺痛感、耳鸣、轻度头晕和躁动。对有合并症的患者需要特别警惕。医院的急性疼痛小组应该参与监测和随访。

在使用利多卡因的地方，20%的脂质乳剂应随时可用，工作人员应知道其存放位置。这种治疗方法应根据麻醉医师协会的管理指南使用。

即使对于既定的临床表现可能还有其他解释，临床医生也应记住毒性的可能性。
在接受利多卡因静脉输注的患者发生不良事件时：保持泵的设置和记忆完好，以便进行调查；并抽血，随后分析乙二胺四乙酸（EDTA）试管和肝素锂试管中利多卡因的水平，随当地对测定的要求不同而不同。总之，利多卡因似乎对手术患者存在某些益处，但这些必须与可能的风险相平衡。具体风险和益处的性质和可能性可能因不同类型的患者和手术而有所不同。谨慎使用利多卡因可以将风险降到最低。

（Foo I, Macfarlane AJR, et al. The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety. Anaesthesia. 2020 Nov 3. doi: 10.1111/anae.15270. Epub ahead of print.）

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