编者按
怀孕期间孕妇经历特殊的生理变化，血管张力、体循环容量、腹腔内压力的变化等会对心脏负荷造成影响。而对于合并有心脏病的孕妇而言，这种特殊时期的生理变化有可能会产生不良的影响，增加了孕期乃至围产期的风险。对于这一类患者，除考虑孕产妇本身问题外，还需考虑胎儿的情况，围术期的评估变得重要且复杂。本期珠江视界公开课笔记整理自卢家凯教授的《妊娠合并心脏病人的麻醉管理》。
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卢家凯教授：《妊娠合并心脏病人的麻醉管理》
整理：梁凯欣 点评：张艺莹
妊娠合并心脏病位居发达国家产科死因首位，发展中国家仅次于产后出血。随着我国二孩政策的开放和高龄产妇的增加，产妇合并心脏病的数量也在增加(图 1)。合并心脏病的产妇往往需要剖宫产终止妊娠，其预后与麻醉处理是否得当密切相关。
一、妊娠血流动力学变化
怀孕期间会发生复杂而动态的生理变化（图2）。这些应随着胎儿的生长和发育而继续，在分娩和分娩时达到顶峰，并持续到产后。健康的女性可以适应而不会产生重大后果，而在患有潜在心脏疾病的女性中，会加剧现有的异常血液动力学。在怀孕初期，红细胞数量增加。雌激素激活肾素-血管紧--张素-醛固酮系统，增加血浆量（高达妊娠前的40％）并促进钠和水的滞留。血容量不成比例的增加导致血液稀释，并导致怀孕的生理性贫血。为了适应体积的增加，发生血管舒张和血管重塑，同时降低全身和肺血管阻力。到妊娠中期，全身血管阻力从怀孕前的值下降了30％至50％，随后在妊娠晚期略有增加。由于搏动量的增加，心输出量最初会增加。妊娠后期，心率增加10至20次/分钟，在孕晚期达到最高。
图2 怀孕期间的血流动力学
CO =心输出量；GFR =肾小球滤过率；HR =心率；MAP =平均动脉压；RBC =红细胞；SV =行程量；SVR =全身血管阻力；
二、麻醉前准备
（一）麻醉科与多团队的合作
妊娠合并心脏病的临床处理需要强大的多学科管理团队，包括针对先心病、瓣膜病、主动脉病变、心律失常、冠心病、心力衰竭等专业的心内外科医师。当产科医师接诊合并心脏病的孕产妇时，即启动全院会诊流程。
对于合并重症心脏病孕妇行剖宫产，建议麻醉团队由2 ～3 人组成，其中至少有一位是经验较丰富的麻醉人员。团队负责人应具备术中心脏异常处理能力、合并心脏病孕妇剖宫产的处理经验、随时处理多种术中心血管危象的能力和与多学科良好沟通的能力。国外指南曾有建议，将合并心脏病的孕妇送到心脏病专科能力较强的医院进行多团队协同处理。根据我国情况，对于这类重症患者，建议在具备心脏病内外科和新生儿救治能力的三级医院进行手术。
（二）麻醉设备与药物的准备
对于重症心脏病孕妇，除建立心电图、SPO2等基本监测外，还需建立以下监测: 有创外周动脉压监测，中心静脉压监测，对于有适应证者选择肺动脉导管监测，及时的内环境监测，尿量监测。需要注意的是: ①监测要在麻醉前于良好的局部麻醉下建立，避免操作给患者带来的应激反应; ②对于监测操作者的要求是轻柔、准确、熟练。由于多数患者合并大量三尖瓣反流和重度肺动脉高压， 当发生肺动脉导管到位困难时，根据孕妇和胎儿的情况，及时终止操作，避免宫缩加强、血流动力学波动和发生严重低氧血症。如果患者是根治性手术后的先天性心脏病孕妇，并且目前无明显心血管继发性异常(肺动脉高压、心腔形态学异常等) ，临床处理与普通孕妇相似，这类患者是临床最常见的。
剖宫产同期心脏手术时，由于存在心脏手术肝素化后出血风险，要求产科医生在心外科手术开始前彻底止血，并对术中产科出血情况有及时的监测途径( 宫腔内水囊引流管等) ，并在心脏手术开始后定期查看。术中出现不明原因的血红蛋白水平下降时，应考虑到产科出血的可能性。
监测原则包括: 及时，准确，动态，全面，依从当时具备的条件，术后重症监护治疗的需要。血流动力学监测指标的获取是做好临床处理的基础，个体化的解读和判断是影响处理结局的关键。
（二）病情评估
1、妊娠合并心脏病评估系统的研究进展
2018 年8月欧洲心脏病学会(ESC)发布了《2018 ESC 妊娠期心血管疾病管理指南》。该指南建议对所有育龄期心脏病妇女在妊娠前后进行风险评估，使用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法(mWHO)对产妇进行风险分类。mWHO I级为低危患者，未发现孕妇死亡风险增加，母亲心血管事件发生率低(2.5%~5.0%)，可以妊娠；mWHO II级为中危患者，孕妇死亡风险轻度增加，母亲心血管事件发生率为 5.7%~10.5%，可根据具体情况考虑妊娠；mWHO III级为高危患者，孕妇死亡风险显著增加，母亲心血管事件发生率为19.0%~27.0%；mWHO IV级为极高危患者，孕妇病死率高，母亲心血管事件发生率高达 40.0%~100.0%，一旦妊娠应考虑终止妊娠。其中 mWHO III ~ IV级的患者妊娠期及分娩期应就诊于具备产科和心脏科的医疗中心，并增加妊娠期产检次数，详见表2。
表2改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法
随着我国“二孩” 政策的实施，40 岁以上孕产妇将越来越多，妊娠合并心血管疾病患者也会越来越多，我国尚未有相关指南，该指南对临床工作具有很好的参考价值。
三、麻醉方法的选择
总体上，麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉两类。两种麻醉的基本原则与非心脏病孕妇相似。值得参考的经验: 对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术。在合适的监测方法和熟练的心血管用药保证下，硬膜外麻醉对绝大多数合并重症心脏病孕妇行剖宫产是 安全的。由于蛛网膜下腔麻醉容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。全身麻醉的指征包括: ①同期进行心脏手术；②术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；③术前存在凝血功能异常；④脊柱结构异常；⑤患者依从性差；⑥存在其他椎管内麻醉禁忌证。
单纯剖宫产的硬膜外麻醉，与非心脏病孕妇不同之处包括: ①严格控制液体入量(除非有严重出血) ；②在所有需要的监测完成建立后再进行硬膜外置管；③试验量( 2% 利多卡因 3ml) 需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药；④缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于 T6；⑤尽量不用缩宫素，如果必须使用剂量不大于5U,禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可导致术中肺动脉高压危象；⑥使用稳定血流动力学辅助措施，包括: 腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松) 、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。
全身麻醉与非心脏病孕妇不同之处包括:①严格控制液体入量(除非有严重出血)；②在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内环境监测指标；③选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药；④严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应；⑤对于缩宫素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决定。建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插管的拔出过程；⑥重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉高压危象的高危时段，需要特别注意。
四、接受抗血栓治疗孕妇的椎管内麻醉决策
对于接受抗血栓形成药物的产妇，是否使用椎管内麻醉或镇痛的决策更为复杂。产妇的全身麻醉特定风险可能较高，硬脊膜外血肿的风险一定要与此相权衡，在《产科麻醉和围手术学学会关于接受血栓预防或高剂量抗凝剂的孕妇和产后妇女的麻醉管理的共识声明》中列举了常见的抗血栓药物的椎管内麻醉时机见图1、2。
图1皮下注射低分子肝素的椎管内麻醉时机
●椎管内麻醉不得在给予治疗性LMWH（即图1高剂量LMWH）24小时内施行。在拔除硬膜外导管后至少4小时、且初始穿刺/置管后至少24小时，方可使用术后首剂治疗性LMWH。治疗性LMWH给药期间不应行椎管置管。
●若是使用预防性剂量肝素，椎管内麻醉不得在给予预防性LMWH（即图1中低剂量LMWH）后12小时内施行。
图2:肝素皮下注射的椎管内麻醉时机
●低剂量血栓预防(皮下注射5000U，一日2-3次)–末次用药后至少4-6小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔除硬膜外导管。
●较高剂量血栓预防(皮下注射7500-10,000U，一日2次，总剂量≤20,000U/d)–末次用药后至少12小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔除硬膜外导管。
●治疗性剂量UFH(一次皮下注射剂量>10,000U或总剂量>20,000U/d)–末次用药后至少24小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔除硬膜外导管。
总之，妊娠合并心血管疾病患者的管理是一个复杂的课题。对妊娠女性进行妊娠风险个体化、动态化评估是关键。同时，妊娠心血管疾病患者的治疗需要多学科密切合作、联合管理。对治疗中的难点应多学科积极讨论以便作出正确、有效的决策，从而保护胎儿和孕妇的健康。
五、指导老师点评
妊娠合并心血管疾病严重危害孕产妇健康，妊娠风险高，需要包括多学科协作管理提高此类患者妊娠期管理质量、降低此类患者病死率。
妊娠期心血管疾病的诊断主要靠病史、临床表现、查体以及辅助检查。通过仔细询问病史和全面查体可以发现大部分疾病，经胸超声心动图是妊娠期首选的影像学检查方法，对任何不明原因的或有新发心血管疾病体征或症状的孕妇均建议行超声心动图检查(I C 级)。明确的术前诊断及完善的术前处理可大大降低麻醉风险。
2018 版指南建议已知或可疑有先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的女性妊娠前均需要接受妊娠前咨询和风险评估(I C 级)。对于确诊妊娠期心血管疾病的高风险患者应在具有丰富经验的、专业的产科和心脏中心接受多学科团队的协作管理(I C 级)。
麻醉方法首选自己最熟练的麻醉方法，若无明确椎管内麻醉禁忌症，建议使用连续硬膜外阻滞麻醉。在维持良好的麻醉效果的同时，外周阻力的调控、有效血容量的控制、右心功能的保护是麻醉管理的关键。对于严重肺动脉高压的患者，有效容量的控制及其重要，补液要密切观察循环监测指标、出血量、尿量，更要结合患者体位、血管活性药物、双下肢止血带等辅助措施，监测下控制性补液，尽量避免使用缩宫素，以免加重肺动脉高压。如果持续性肺动脉压监测困难，可采用经胸超声检查，评估术中心脏功能及肺动脉压力。
总之，妊娠合并严重心血管疾病的患者麻醉风险较大，需要多学科合作共同决策、处理，术前应明确诊断，尽量改善患者心功能，做好各种准备及预案，术中有较有经验的麻醉团队参与，心内外科医师到位保障，术后重症医学科医师尽早参与监测及管理，方能最大程度的保障母婴安全。
指导老师简介
张艺莹，南方医科大学珠江医院主治医师，从事临床麻醉工作十余年，在小儿、骨科、颅脑外科等手术的临床麻醉及围术期疼痛治疗方面具有丰富的临床经验。
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2021-5-29 19:57 上传
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