编者按
近年来，超声评估与诊断技术在围术期的应用越来越广泛，本期《珠江视界》学习内容选取顾卫东教授的专题讲座：《超声在休克诊断中的应用》。
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第237讲：超声在休克诊断中的应用（顾卫东教授）
根据休克发生的机理，可分类为：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克及梗阻性休克。使用超声可快速对休克的原因进行鉴别诊断。
一、低血容量的超声表现
1.下腔静脉扩张指数（dIVC）
切面：剑突下切面
模式：二维超声心动图
正常情况：下腔静脉的直径大概在1.5cm-2.0cm，且不随呼吸运动发生变异。
容量不足：下腔静脉可塌陷，并随呼吸运动发生直径变化，通过下腔静脉直径的变化可以计算下腔静脉扩张指数。
2.下腔静脉显示不清楚怎么办？
指标：血流速度积分（△VTI）
切面：心尖五腔心切面
模式：脉冲多普勒超声心动图，多普勒取样容积（宽约2mm-4mm）置于主动脉瓣下方的左心室流出道
容量不足：频谱图会随着呼吸运动发生变化
3.机械通气患者怎么判断？
指标：左室舒张末容积（EDA）
切面：胸骨旁短轴切面
模式：二维超声心动图
容量不足：①左室舒张末面积（EDA）<8cm2②乳头肌Kiss征：前外侧及后内侧的乳头肌常在收缩末期碰到一起
二、心源性休克的超声表现
1.左心收缩障碍---射血分数（EF值）
指标：射血分数（EF值）
切面：心尖四腔心、心尖二腔心
模式：二维超声心动图LVEF %=( LVEDV ml -LVESV ml) / LVEDV ml *100
原理：Simpson法，将左心室沿垂直于长轴分成20个圆柱体薄片，左室容积即每个圆柱体薄片的体积总和。分别在舒张末期及收缩末期描绘左心室面积，并测量左心室长轴（从心尖至二尖瓣环中心的最长值）。
另外，在实际临床操作中可以通过eyeballing方法快速对心脏收缩情况进行大致判断。
50%-60%
30%-50%
30%
2.左心收缩障碍---EPSS（二尖瓣E峰与室间隔的距离）
指标：二尖瓣E峰与室间隔的距离（EPSS）
切面：胸骨旁长轴切面
模式：M型超声心动图
正常值：0.2-0.7cm
3.左心收缩障碍---SV（每搏量）
指标：每搏量（SV）
切面：胸骨旁长轴切面（主动脉瓣口面积）、心尖五腔心切面（VTI）
模式：二维超声心动图、脉冲多普勒超声心动图每搏量（SV，单位cm2）=速度时间积分（VTI）x 主动脉瓣瓣口面积
4.左心舒张功能障碍
切面：胸骨旁长轴切面（二尖瓣开口）
模式：脉冲多普勒超声心动图
正常值：E峰大于A峰
舒张功能障碍：①轻度：E峰小于A峰②假性正常：E峰大于A峰③限制性：E峰明显大于A峰，A峰持续减小
5.左心舒张功能障碍---房颤（没有A峰）怎么办？
切面：胸骨旁长轴切面（二尖瓣开口）
模式：脉冲多普勒超声心动图（E峰）、组织多普勒（E’峰）舒张功能障碍：E/E’>15
6.右心室收缩功能障碍---TAPSE
指标：三尖瓣环位移（TAPSE）
切面：心尖四腔心切面
模式：二维超声心动图、M型超声心动图
重度右室收缩功能障碍：TAPSE<8mm
三、梗阻性休克的超声表现
1.梗阻性休克包括
（1）最常见的是左心室流出道梗阻，如梗阻性肥厚性心肌病
（2）心包腔压迫，如心包填塞
（3）肺循环受压，如气胸，尤其是张力性气胸，可推动纵膈移动
（4）大量胸腔积液
（5）严重血流动力学影响，如肺栓塞：血栓、脂肪栓塞、空气栓塞
2.心包填塞的超声表现
①心包积液
切面：胸骨旁长轴切面
模式：二维超声心动图
表现：心脏周围有无回声区，心包积液少量时，可局限在某个切面观察到，当积液较大量时，可在多个标准切面上看到环绕心脏的无回声区。
②右室舒张期塌陷、右房收缩期塌陷
切面：胸骨旁长轴切面
模式：二维超声心动图、M型超声心动图
表现：当出现心包填塞时，心包腔内压力>右心房压力，可表现为右心房塌陷。升高的心包腔压力也会导致右心室塌陷，右心室流出道是右心室最易受压缩的部位，在胸骨旁长轴切面最易发现右心室流出道反常塌陷，通常出现在舒张早期。
③下腔静脉扩张切面：剑突下切面
模式：二维超声心动图
3.肺栓塞的超声表现 ①右室增大、D型心、下腔静脉扩张
②McConnell征
McConnell征象即右心室游离壁弥漫性运动减弱，右心室心尖部运动正常，该征象在诊断肺栓塞的敏感性和特异性都较高。
此外，还可通过测量肺动脉收缩加速时间及肺动脉压（60/60征）来帮助诊断肺栓塞。
四、休克的快速超声诊断方法——RUSH方案（Rapid Ultrasoudn in Shock）
该方法称为RUSH方案，简单可记忆为Hi, MAP，即：
• Heart（心超）
• ivc（下腔静脉）
• Morinson’s pouch（肝肾隐窝）
• Aorta（主动脉）
• Pleura/Pneumothorax（气胸、胸腔积液）
五、讲座中涉及的超声切面总结
（整理：崔紫婵 点评老师：李凤仙）
指导老师评语
随着超声技术的发展与普及，麻醉学科已步入可视化时代，但目前临床麻醉工作中的应用更多的尚集中在超声引导的血管穿刺及神经阻滞。
在围术期，休克也是麻醉医生经常要面对的情况。既往对休克的诊断、处理通常是依据特定病史或围术期事件及相关血流动力学监测指标来帮助判断，但休克的病因通常会合并存在（例如脓毒血性休克时分布性及心源性因素可共存），且血流动力学监测有时受制于特定的条件其准确性及获得性受到限制。超声作为一种便携、灵活、即时、直观的辅助诊断工具在其他临床信息不足时显示出其独有的优点。基于患者病史、围术期状况及基本的血流动力学指标，使用超声可以帮助我们快速鉴别诊断休克的类型，从而帮助我们针对性作出临床决策。该讲座的内容重点讨论了超声在休克诊断处理中的应用，是很值得麻醉学科进一步扩展超声应用的方向。
除了用于休克的辅助诊断，围术期超声的应用实际上非常广泛，使用得当可以帮助我们更好的救治危重患者，《ANESTHESIOLOGY》最近的一篇综述对此进行了很好的总结（PMID：31977521），同时也总结了学习的途径。在学习、体会围术期超声时，我们切忌孤立看待、过分重视一项技术的作用，临床总是多变的、复杂的，一个现象背后潜在的原因可以有多个，一个原发病因也可以同时引起多个临床表现，因此动态对比、综合各种可得信息才能让我们看清现象背后的原因。另外，围术期有其特殊性，患者可能因为无菌区域、包扎、体位等因素影响特定超声切面的获取，因此更要求我们在临床工作中灵活使用不同的超声切面，同时结合可获得的有限临床监测指标来综合判断患者病情，这需要不断的深入学习实践并与其他知识进行有机的联系整合。
点评老师简介
李凤仙，副主任医师，硕士研究生导师，医学博士、博士后
中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员
中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员
广东省医学会疼痛学分会青年委员
专业特长：从事临床麻醉10余年，胜任各亚专科临床麻醉工作。从事麻醉与感觉神经系统、自主神经系统以及脑卒中之间关系的临床与基础研究。美国圣路易斯华盛顿大学访问学者、博士后。目前主持国家自然科学基金2项，近5年来以第一作者发表中文核心期刊6篇，SCI论文8篇。
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