病例提供者：许燕蓝
病例整理：沈丽、于学来、卜叶波
病历资料
患者男性，36岁，73kg，160cm，因"反复左侧腰腹部疼痛1天"于2018年08月27日14时07分，由门诊以"中医诊断:石淋-下焦湿热证；西医诊断:1.左侧输尿管中段结石合并左肾积水 2.左肾下盏小结石 3.脂肪肝"收入院。查体无特殊。辅助检查：2018年08月27日于我院门诊行泌尿系CT提示"左肾下盏小结石，左输尿管中段结石，直径约0.4cm，左输尿管及肾盂肾盏全段积水扩张，右肾形态不规则，右肾上份明显外凸，密度欠均，建议增强扫描排除占位性病变，膀胱平扫未见异常，前列腺增生并钙化，脂肪肝"，肾功能:尿素氮6.56mmol/L、肌酐 107.5umol/L↑、尿酸547.1umol/L↑。
既往病史：2018年02月因"急性化脓性阑尾炎"在我院外一科手术治疗，术后治愈出院。今年5月行右侧输尿管镜检碎石取石术，术后治愈出院。
麻醉过程：患者于2018年8月29日10：15分入麻醉科行左侧输尿管镜检碎石取石术（病人坚决要求全麻插管下行手术治疗），病人一般情况可，查体：BP：120/80mmhg，HR：80次/分，spo2：95%，R：18，麻醉诱导药物：格拉司琼3mg iv，地塞米松5mg iv，舒芬太尼20ug iv，丙泊酚100mg iv，顺阿曲库铵10mg iv，异氟醚1%维持，注射麻醉诱导药物后立即泵注丙泊酚400mg 20ml/h ivpump，0.9%NS 50ml+注射液瑞芬太尼1.0mg 20ml/h ivpump，3分钟后顺利插入7.5号气管导管，于10：45开始手术，术中生命体征平稳，术中补液1000ml（LRS 500ml,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠液500ml），11：15分手术顺利结束，病人呼吸恢复，予新斯的明0.5mgiv，10分钟后顺利拔出气管导管，生命体征平稳，病人自诉术中听得到医生说话（术后能复述医生讲话），不能活动，不能发声，术中偶感疼痛但能耐受。
问题：
1.病人发生术中知晓原因？2.该例病人麻醉管理不足的地方？
3.如何避免病人发生术中知晓？
专家精彩点评
山东大学齐鲁医院麻醉科 周金锋 教授
从该病例的特点可以大致总结出可能引起术中知晓发生的几个要点：1、手术应激较小的手术；2、青壮年患者人群；3、快通道麻醉；4、不规范的静吸复合麻醉维持；5、无镇静或麻醉深度监测；6、未使用苯二氮卓类药物。下面针对该病例的麻醉过程作简要点评：首先，该患者是一位进行创伤非常小的输尿管镜手术的年轻男性，BMI 28.5 kg/m2，属于非常适合做快通道麻醉的人群。而且本患者术前有脂肪肝和血肌酐升高等肝肾指标异常，可能对麻醉管理有一定的误导。综合考量这两方面因素，会让大多数麻醉医生忽视麻醉深度管理的问题，而刻意减少麻醉药物使用。至于患者是否有嗜酒、药物滥用等个人史，一般患者都比较避讳，麻醉医生在术前往往得不到真实信息。
其次，在麻醉过程中存在两方面比较明显的可增加术中知晓的因素。1、在麻醉诱导的选择上，主麻医生没有选择使用苯二氮卓类药物，且唯一有镇静作用的药物丙泊酚的用量也稍小一些，为后面的术中知晓起到了一定的作用。2、后面主麻医生选择了有一定争议的静吸复合麻醉维持方案，且有可能与前面麻醉诱导药物作用的连续性不足。使用异氟醚和丙泊酚进行复合麻醉维持，目前存在一定争议。因为这两种药物都有较好的镇静作用，按说明书复合使用有可能导致镇静过度，但两种药物同时减量使用，协同作用程度又难以估计，低MAC的异氟醚和低剂量丙泊酚的组合在手术刺激增强时能否保持适当的镇静作用确实不得而知，或许在满足足够的镇痛情况下，可以使用这种方法。但本病例中主麻医生使用了接近1 MAC的异氟醚，且复合了近3mg/kg/h的丙泊酚持续泵注，术中知晓还是发生了。我想除了个体差异这种可能性之外，也可能存在挥发罐刻度与实际肺泡药物浓度不一致的可能。目前常用的挥发罐中，部分会有使用刻度与实际呼出气麻醉药物浓度监测差距较大的现象。虽然挥发罐的刻度在1%，但实际肺泡浓度可能还是低于0.6 MAC。而且，假设诱导后与打开挥发罐的时间还有较长间隔，那么，1%的异氟醚从吸入开始到血气平衡的时间足够让诱导时的丙泊酚镇静作用消失。又假如在这个时间段手术开始了，很快达到手术刺激较强的时机，如果没有及时加深麻醉，术中知晓就发生了。
当前麻醉医生工作量大，快速苏醒和周转的压力导致了很多方面的问题，术中知晓就是其中一项。建议有条件的医院还是应该在中青年和老年患者麻醉中使用呼气末麻醉气体浓度、BIS、AEP、Narcotrend、熵指数等镇静或麻醉深度监测，一方面可以降低中青年患者、嗜酒和药物滥用患者的术中知晓发生率，另一方面可以减少老年脆弱患者术中麻醉过深带来的中枢神经系统并发症。如果遇到十分焦虑、恐惧的患者，尤其是中青年女性，建议适当加用苯二氮卓类药物，可以较好的预防术中知晓发生。如果担心苯二氮卓类药物引起的术后躁动，可以在苏醒期常规使用氟马西尼拮抗。或者在病人入室后就给予适当的其他镇静药物，麻醉诱导时采用静吸复合诱导，使患者从诱导开始吸入药物浓度就保持在0.6 MAC以上。本例患者术前强烈要求全身麻醉，似乎已经提示其对手术或麻醉的极大担忧和恐惧，或许也是术中知晓发生的一个重要因素。
总之，虽然目前所有的用药和监测措施均不能完全避免术中知晓的发生，但我们仍旧可以通过对患者、手术种类和手术步骤等因素进行个体化的处理和通过各类监测手段强化麻醉深度管理来把这类麻醉并发症降到最低，从而尽量避免由此给患者带来的严重心理创伤。
知识小结
术中知晓术中知晓的基本概念：术中知晓被定义为全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮层组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全程中持续抑制达到意识消失的状态。
术中知晓的原因：
1.麻醉诱导期 目前常用的诱导方法为复合应用镇静药物、肌松药物和阿片类药物。若总麻醉药量不足，或肌松药和阿片类药物充分而镇静药物不足，患者在气管插管过程中可能有知觉而无呛咳或心血管反应。常用静脉麻醉药具有起效快，维持时间短等特点，若插管时间过长，超过麻醉诱导药物的作用时间而又未及时追加用药，部分患者就开始出现意识恢复。
2.麻醉维持期 ①诱导后至手术开始前这段时间，由于没有手术刺激，患者通常处于心率不快、血压不高或偏低的状态。当短效麻醉药作用逐渐消失，而未能及时追加麻醉维持药时，患者意识逐渐恢复；②术中复合椎管内麻醉，或大量使用麻醉性镇痛药和肌松药，而镇静药用量不足，患者可意识清醒，但不感到疼痛，也可无体动及心血管反应；③年老体弱、全身情况较差以及危急重症患者，术中为保持血流动力学稳定而减少全麻药用量，导致麻醉过浅。术中发生低血压或心动过缓等情况时，不分析出现问题的原因，而采用减少或停用麻醉药物的方法，导致麻醉过浅；④大量使用肌肉松弛药，或复合使用肾上腺素能受体阻滞药、钙通道阻滞药，掩盖了浅麻醉的表现；⑤心脏手术时，心肺转流期间吸入麻醉药可被排出体外，静脉麻醉药被稀释，导致麻醉过浅；⑥术中缺乏有效的监测麻醉深度的措施，麻醉用药未能随手术刺激的大小而增减；⑦预计手术时间较短时，为使患者及早苏醒，术中控制麻醉药用量，导致麻醉过浅。
3.麻醉恢复期 由于“快通道技术”在临床越来越多地被应用，对术后早期拔管的意识越来越强，麻醉中通常选用起效快、作用时间短的药物。手术将结束时，为使患者及早苏醒，过早停止麻醉用药，甚至提前拮抗，导致患者意识过早恢复。
4.椎管内麻醉或局部神经阻滞麻醉期间 患者处于无痛和良好肌肉松弛状态，基本满足外科手术需要。此时患者意识清醒，内心的恐惧、医护人员间的谈话，手术器械撞击声音均会对患者心理和精神造成很大的影响。若术中镇静不充分，此类术中知晓的危害同样不可忽视。
5.其他 某些患者由于过分焦虑，渴望早知道自己的病情与手术结果，稍有记忆则会加深周围环境及医护人员间的谈话的印象，并往往与自己相联系。
术中知晓的诊断及分级
术中知晓可能涉及外显记忆和内隐记忆。虽然有研究表明内隐记忆比外显记忆发生率高25倍，但判断术中有无发生内隐记忆比较困难，只有术后出现明显的精神心理障碍，才能用心理学专门测试方法分析和鉴别。所以通常意义上的术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆，也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件,术中做梦也不认为是知晓。术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。通常在全麻期间发生由患者自己主动回想和报告，或经医师用规定的调查用语提示后引出，如果知晓对患者没有造成影响，也可能不会主动报告。调查用语的不同，会导致调查结果出现差异， 目前国际上通用的术中知晓调查用语采用改良 Brice 问卷方法：
（1） What is the last thing you remembered before you went to sleep?（在入睡前你所记得的最后一件事是什么？）
（2） What is the first thing you remembered when you woke up?（在醒来时你所记得的第一件事是什么？）
（3） Can you remember anything between these two periods?（在这两者间你还记得什么？）
（4） Did you dream during your operation?（在手术中你做过梦吗？）
（5） What was the worst thing about your operation?（有关这次手术，你感觉最差的是什么？）
术中知晓的记忆可能延迟，只有 1/3 的患者是在离开 PACU 前确定的，其中有一部分患者在后期的随访中可能忘记，另有约1/3的患者 是在术后 1 ~ 2 周才报告，所以术中知晓的调查应包括术后第1天和1周左右的2个时点，有的患者甚至在术后10d才被发现，因此目前的数据很可能低估了知晓的实际发生例数。确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者的陈述外，还需要与参与该患者麻醉和手术的医师核实，并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
目前通常采用密歇根知晓分级( Michigan awareness classification instrument，MACI) 将术中知晓分为 5 级， 0 级：无知晓; 1 级：仅存在听觉；2 级：触觉感知；3 级：痛觉感知；4 级：感知麻痹；5 级：感知麻痹和痛觉。如患者主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件，则附加“D”分级。听觉是麻醉诱导过程中最后消失的感觉，在苏醒期最先恢复，因此在术中知晓的患者中也最为常见。
麻醉深度监测：
目前尚无一种监测方法可以完全准确地监测麻醉深度，避免术中知晓发生。期待能研制出理想的麻醉深度监测仪，为临床及科研提供更好地指导。以下几种监测手段目前较为常用：
1、脑电双频指数(BIS)：目前 BIS 已被广泛应用于评估全身麻醉深度和意识状态 。研究显示BIS与丙泊酚血药浓度相关性好，因此BIS监测可能有助于降低全凭静脉麻醉的术中知晓率，BIS值维持在40~60可有效减少术中知晓的发生，使麻醉诱导及维持更加平稳，患者苏醒更加彻底。虽然 BIS 稳定的维持在 40 - 60 之间，心率和血压没有明显的波动，但仍有部分患者发生了术中知晓，因此BIS对术中知晓的预防程度不能被定量的分析评价；在静脉复合麻醉和体外循环的低温状态下，BIS值亦不能有效显示真正的麻醉深度；右美托咪定呈浓度依赖型降低BIS值，亦会使麻醉深度的判断失真。
2、 听觉诱发电位(AEP)：该项指标能够区分出有意识状态及无意识的状态，能更有效地监测丙泊酚复合阿片类药物麻醉中意识状态的转换，是用来预测意识恢复的最佳的指标，一定程度上预防术中知晓的发生。但是该测试严重依赖于患者的听觉途径，它不适用于听觉途径不完整的患者。
3、 Narcotrend 脑电监测：Narcotrend 监测仪软件版本可以形成无量纲麻醉趋势指数：100( 清醒 )-0( 脑电活动消失 )，使其在临床中的应用更为方便、可靠。有研究表明Narcotrend 较 BIS 可以更好的反映脑电活动及麻醉深度的判断，但其也易受电刀、低温、肌活动等因素的影响。
4、熵指数：熵模块包括状态熵(SE)和反应熵(RE)。RE、SE值在85~100之间，表示清醒状态，40~60表示常规麻醉状态，40以下表示深度麻醉状态。伤害性刺激可引起熵指数的增高，且熵指数能及时反映气管插管刺激，故熵指数可作为全麻病人伤害性刺激强度的反映指标。
术中知晓的预防和处理
预防术中知晓应该采用整体的观点，从全局出发，采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。目前，提高麻醉科医师的整体水平、加强术前评估与交流的技巧以及临床操作技能、不过度依赖技术手段、尽可能为患者提供高质量的医疗服务是预防术中知晓的关键。
术前评估：
(1)做好术前评估，了解患者疾病史、既往史、手术史，完善术前检查等；
(2) 识别患者发生术中知晓的危险因素：既往是否有术中知晓史、评估是否为困难气道等、是否为高危患者（手术及麻醉方式）。(3) 使其坚定信心,避免患者在麻醉过程中出现过度紧张。
全麻诱导前干预：
(1) 检查麻醉设备功能有助于排除给药错误；
(2) 预防性服用苯二氮卓类药物。有研究表明术前应用咪达唑仑有助于降低术中知晓的发生率，术前较好的心理护理也有助于减轻术中知晓相关创伤后应激功能障碍的发生率。
术中干预 ：
(1) 谨慎使用神经肌肉阻滞剂(应用监控仪使神经肌肉功能维持在T1>5%)；肌松药物只是全麻中的辅助用药，肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使患者的神志和感觉消失，无镇痛也不产生遗忘作用，所以全身麻醉术中麻醉变浅时应该用到的是镇静镇痛药物而非首选肌松药，尤其是麻醉变浅有肢动时。
(2) 使用吸入麻醉药监控呼气末气体分析仪，维持麻醉剂的最小肺泡浓度(MAC)>0.8。有研究表明，术中监测呼气末麻醉药物的浓度对于预防术中知晓可能有效；
(3) 有条件进行麻醉深度监测如BIS检测等。
术后干预：
(1) 要求医护人员与患者之间建立联系 ,提供术后咨询与心理支持 , 给予患者必要的鼓励 , 缓解其紧张的情绪；
(2) 全麻患者术中知晓所带来的痛苦是巨大的 ,可使患者出现精神紧张、恐惧、短暂的噩梦等症状 , 进一步发展可转变为创伤应激紊乱综合征 , 术后心情低落 , 焦虑和恐惧感增强 , 甚至导致自杀，严重影响患者的生活质量。如果发生术中知晓， 通过正确的失调性认知来调整患者的心理状态 , 减少并发症状 , 恢复社会功能。
术中知晓是全身麻醉期间较为严重的并发症，一旦意外地出现了意识状态，及时使用遗忘作用的药物，如咪哒唑仑、氯.胺.酮等。麻醉学界仍未有效解决此问题，避免和预防术中知晓也并非只需简单加深麻醉即可达到，完善的麻醉管理及监测非常重要。
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