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正 文
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。
我国合并OSA的患者围术期并发症、死亡率显著增加，因此OSA患者均应被列为麻醉的高危患者 。为此本文重点对OSA患者的术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药等予以陈述，以提高对OSA患者围术期麻醉安全管理。
呼吸事件的分类和定义
01睡眠呼吸暂停（SA）
指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱 （较基线幅度下降≥90％），持续时间≥10ｓ。通常分为3个类型：
1.1 OSA：上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，胸腹式呼吸运动仍存在。其中，OSA的危险因素见表１。
1.2 中枢型睡眠呼吸暂停（CSA)：呼吸中枢神经功能调节异常，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。
1.3 混合型睡眠呼吸暂停（MSA)：即先出现CSA，后出现OSA。
02低通气
睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％，同时伴 SPO2 下降≥3％或者伴有微觉醒，持续时间≥10ｓ。
呼吸暂停－低通气指数（AHI)： 睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。
阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)：每晚7ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/ｈ。
OSA筛查与诊断
多导睡眠图（PSG）监测是诊断OSA的金标准，但其应用受费用高与检查时间 长的限制。
01诊断标准 :
1. 临床出现以下症状任何一项或以上：
1.1 晚上失眠、醒后精力未恢复、白天嗜睡。
1.2 夜间憋气、喘息或窒息而醒。
1.3 习惯性打鼾、呼吸中断。
1.4 高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。
2. PSG或PM监测 AHI≥５次/ｈ。
3. PSG或PM监测AHI≥15次/h。
符合条件1和2，或者只符合条件3者可以诊断为成人OSA 。
4. 儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAH）≥１次／ｈ或AHI≥５次／ｈ，每次持续时间 ≥２个呼吸周期；最低SPO2＜92％；儿童满足以上两者即可诊断OSA，见表３-４。
OSA患者术前评估和准备
术前评估
01困难气道评估：
1.1 气道方面的病史；
1.2 颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；
1.3 上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等；
1.4 结合Mallapati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。
02重要器官功能评估：
对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估。
03日间与门诊手术评估：
3.1 睡眠呼吸暂停状态
3.2 上呼吸道解剖和生理异常程度，
3.3 并存疾病状态，
3.4 手术种类，
3.5 麻醉类型，
3.6 术后阿片类药物的需要程度，
3.7 患者年龄，
3.8 出院后观察的可靠程度，
3.9 门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。
术前准备
01患者准备：
包括术前CPAP或NIPPV 治疗。
各种导管、设备、麻醉机、具有SPO2、BP、ECG和PETCO2的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机 及必要的血液动力学监测仪。
OSA患者术中管理
所有OSA患者均应考虑存在困难气道，注意监测呼吸功能、循环功能、麻醉深度。确保循环功能及内环境稳定，术中应控制一定麻醉深度、严密监测血压、心律、心电图 ST-T改变等。定期检测动脉血气，了解有无CO2 蓄积、电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注。
麻醉方法区域阻滞可作为首选。对于情况复杂，心胸手术仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后 。
01清醒镇静经鼻气管插管：包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉
1.1 充分沟通取得患者积极配合；
1.2 评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；
1.3 静脉用药，包括抗胆碱能药物（阿托品、盐酸 戊乙奎醚等）、镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定等）、镇痛药物（阿片类药物）；
1.4 表面麻醉（依次是鼻腔、口咽、声门和气管内)是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键
02快速诱导经口／ 鼻气管插管：
对无通气困难和插管困难的OSA 患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管
03快速诱导可视喉罩下气管插管：
预给氧、适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况 下，再给予肌松药、镇痛药后经喉罩行气管插管。
麻醉药物
麻醉药物减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停。
OSA 患者术后管理
01术后疼痛管理
采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠。
02PACU管理
管理重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少1h。重症OSA患者，或具有明显困难气道均需保留气管内导管。带管在PACU治疗，直至患者完全清醒。 建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用气道正压通气（PAP）治疗。
参考文献：中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志 , 2021, 37(2):196-198 .
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2021-7-7 21:43 上传
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