终末期肺病（ESLD）麻醉前侧重点
1、吸烟与戒烟
- 吸烟可使术后肺部并发症增加高达6倍（喉痉挛和支气管痉挛的风险明显增加）
- 体内一氧化碳水平增高可限制血红蛋白结合和输送氧，手术患者组织缺氧的风险增加
- 吸烟还可增加气道粘液的分泌，损坏纤毛功能
- 影响免疫功能，增加术后肺炎的风险
- 即使无冠状动脉疾病病史，术中发生ST段压低的事件也较非吸烟者明显增多
- 影响伤口愈合
- 尼古丁还可导致机体高凝状态，使围术期静脉血栓栓塞事件增加
2、麻醉评估
终末期肺病（ESLD）麻醉中侧重点
（1）麻醉方式的选择
全身麻醉VS局部麻醉
入选人群：1021名ASA III 级or IV级，拟行腹主动脉、胃、胆道、结肠手术的患者
随机分为两组：
全身麻醉，术后静脉吗啡镇痛组
硬膜外阻滞联合浅全麻，术后硬膜外吗啡镇痛组
结果：
两组患者死亡率、主要并发症发生率等无显著性差异
硬膜外组呼吸衰竭的风险相对较低，但尚未达到统计学意义（P = 0.06）
- 硬膜外麻醉对呼吸功能的改善，对那些存在既往肺部疾病的病人更为重要
- 这些患者术后肺部并发症的风险发生率更高；ESLD的病人手术后拔管也存在一定挑战
- Van Zundert等对1例患有α-1-抗胰蛋白酶缺乏（FEV₁/FVC = 19%）拟行腹腔镜胆囊手术的47岁男性患者进行了联合硬膜外麻醉，穿刺位点在第10胸椎间隙
- Savas等报道使用硬膜外麻醉有助于重度COPD患者乙状结肠切除术、开放胆囊切除术、切口疝修补术、腹腔镜切口疝修补术术后快速清醒
- 至今，只有少数研究专门比较局部麻醉与硬膜外麻醉对进展期肺部疾病患者的预后
（2）呼吸管理
- 目前尚无研究专门探讨ESLD患者术中应如何许选择通气方式
- 建议对这一特殊人群，合理使用保护性肺通气策略
- 个体化因病施治，即根据患者病理生理、肺和呼吸系统顺应性、可复张肺不张的肺泡数量、手术需要、与其他脏器的交互作用等，可能会改善临床结局。
（3）肺高压及右心功能的优化
- 原发性肺高压更常见于ESLD和慢性低氧血症的患者
- 在进展期慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化（IPF）和囊性纤维化（CF）患者，肺高压（平均肺动脉压>25 mmHg）的发生率在35% ~ 50%
- 右心后负荷增加，导致右心室代偿性肥厚，患者可出现肺心病
- 右心室代偿能力下降，导致右心室扩张、右心功能不全
- 右心缺血的风险也相应增加
肺高压时麻醉管理的目标
肺高压时麻醉管理时缩血管药物的选择
- 去甲肾上腺素由于可维持心指数，降低PAP/SBP的比值，因此更适用于肺高压患者
- 苯肾上腺素可降低心指数，PAP/SBP的比值维持不变
- 血管加压素明显升高SBP，对肺血管阻力没有影响，不影响肺高压患者的PAP
（4）优化麻醉期间管理
保温：术后低体温和寒战都会增加氧耗和时二氧化碳产生增多
药物：
- 由于ESLD患者存在弥散障碍和通气血流比失调，吸入麻醉药的消除可能难以预测，导致苏醒延迟
- 全凭静脉药物更优于吸入麻醉药
- 推荐选用短效药物减少苏醒期呼吸功能不全的风险
- 这类患者对抑制呼吸的药物非常敏感，如苯二氮卓类药物和阿片类药物，因此对这些药物要酌情减量
- 对于术前存在低氧血症和/或肺大疱的患者，应避免使用笑气
有效的术后镇痛
三、慢阻肺和限制性肺病的麻醉侧重点
慢阻肺
(1)慢阻肺患者的流行病学及诊断
- 暴露于有害颗粒吸入物或气体导致的气道或肺泡异常，引起气流呼出受限
- 与慢性炎症有关——肺实质受损，气道反应性增高，不能完全逆转
- 最重要的危险因素：导致COPD最重要的危险因素是吸烟量和吸烟时间
- 可影响5%~12%的人群，每年可造成大约300万人死亡
- 当存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和/或危险因素暴露史，需考虑COPD
- 肺功能试验有助于确诊COPD，当使用支气管扩张剂后，FEV₁ / FVC 小于0.7，即可诊断
（2）慢阻肺患者的严重度评估
（3）BODE指数——更好地预测生存
BODE 指数是 2004 年由 Celi 等提出的一种综合指数
包括 4 个变量：
B ——BMI：反映营养状况的指标
O——The degree of airflow obstruction：FEV1%占预计值
D——Dyspnea：呼吸困难程度作为症状的指标（ mMRC ）
E——Exercise capacity：运动耐力的指标 （ 6 min 步行试验，6MWT）
（4）慢阻肺患者的病理生理学
（5）肺功能特点
气流吸入和/或呼出受限引起的通气功能阻塞性通气功能障碍：
指障碍
其特征是FEV₁/FVC降低
（6）COPD患者的呼吸管理关键目标
- 避免动态过度肺充气
- 使用1：3到1：5范围内的低I/E比以及减慢呼吸频率，可以降低此风险
- 避免气压伤和容量伤
- 维持足够的氧合和通气
（7）慢阻肺患者机械通气时PEEP的设定
- 小样本研究
- 将外源性PEEP从内源性PEEP的0%增加到150%
- 以总PEEP、FRC和平台压作为呼气流速限制的指标
- 结果显示呈双相反应：1、当外源性PEEP小于内源性PEEP时，流速限制没有变化或略有增加2、一旦外源性PEEP超过内源性PEEP，会恶化呼气气流受限，增加过度充气
- 外源性PEEP占内源性PEEP的80%时，内源性PEEP的水平和气体滞留量均明显降低，但血流动力学参数（平均动脉压和心输出量）或气体交换（PaO2和PaCO2）没有变化
- 慢阻肺患者机械通气时的外源性PEEP应该最小化
限制性肺病
（1）限制性肺部疾病
- 间质性肺病（ILDS）是一组与肺实质炎症和纤维化相关的疾病
- 肺功能测试显示限制性通气功能障碍
- 肺泡-毛细血管单位的不均一可导致显著的通气-灌注不匹配，是ILDS患者低氧血症的主要原因。肺泡—毛细血管壁的炎症和纤维化也会减少气体交换的表面积，导致氧合恶化，影响气体弥散
- 这一病理生理过程最终导致慢性低氧血症、肺动脉高压和右心功能不全
（2）限制性肺部疾病的通气策略
- 气管插管控制通气是优化ILDS患者氧合和通气的最可靠和最安全的方法
- ILDS患者机械通气的目标：维持足够的通气和氧合，同时最大限度地降低气压伤、容量伤和ALI的风险
- 将气道压力降至最低的策略包括：1、使用高I/E比（例如，1：1到1：2）2、使用低潮气量和高呼吸频率3、然而，对于每一次潮气量呼吸，低潮气量的策略可能会导致肺泡通气量相对减少，并加重术中高碳酸血症，从而加重肺动脉高压。应密切监测动脉血气
- 与阻塞性肺部疾病相比，PEEP可以安全地应用于ILDS患者
四、病例剖析
1.病历介绍
- 一名70岁男性患者因小肠梗阻择期行开腹手术
- 既往有严重的慢阻肺病史，自行在家中进行氧量和每日呼吸训练
- 两月前，FEV₁和FEV₁/FVC分别占预计值的35%和40%
- 既往吸烟史，长达60年
- 此外还合并稳定型心绞痛、高血压和血脂异常
2.该病例麻醉要点
监护：除了标准的监护外，动脉置管+中心静脉置管测压
全身麻醉VS局部麻醉：单纯使用局部麻醉难以耐受范围较大的剖腹手术时，联合使用硬膜外麻醉和镇痛将最大限度地减少术后肺部并发症
呼吸：考虑到病人呼气气流高度阻塞和肺损伤的风险，术中通气目标应包括低气道压力、低I/E比和低呼吸频率、最小化PEEP
促进及早拔管, 避免术后呼吸抑制：使用短效的麻醉药物。完全逆转肌肉松驰药的作用。麻醉维持时建议使用TIVA替代吸入麻醉。积极对病人进行保温
术后完善的疼痛管理：硬膜外镇痛和非阿片类药物共同来实现
3.手术15分钟后，病人突然出现低血压
- 张力性气胸 双侧针头排气减压，然后插入胸腔引流管
- 动态过度肺膨胀 断开呼吸回路以便于充分排气
- 心肌缺血 这可能继发于肺动脉高压或潜在的冠心病。使用正性肌力药物来升高血压。避免加重肺动脉高压和右心衰竭的药物和生理状态。如果怀疑冠状动脉闭塞，请心内科医师进行会诊，必要时进行急诊冠状动脉血管成形术
- 硬膜外局部麻醉药的使用 可使用缩血管药物，同时进行液体滴定治疗
五、总结
- 术前优化患者的肺功能，加强理疗、戒烟、宣教，有助于改善终末期肺部疾病（ESLD）病人的预后
- 麻醉处理的目标包括优化前负荷、维持相对较慢的窦性心律，维持一定心肌收缩力，减少肺血管阻力，保持体循环动脉压力高于肺动脉压力
- 局部麻醉与镇痛较全身麻醉相比可减少肺部并发症的风险，减少围术期并发症
- ESLD患者即使对轻微的肺损伤耐受性也很差。机械通气时应维持较小的潮气量和较低的气道压力，从而减少容量伤、气压伤和急性肺损伤
- 术中管理应致力于促进患者术后早期康复，促进麻醉后早期拔管
- ESLD患者术后有效镇痛非常重要
- COPD是ESLD的常见原因。严重呼气受阻可导致气体潴留、气胸、过度肺膨胀。除积极扩张支气管治疗外，通气时维持较低吸呼比（1:3 to 1:4.5）、较低的呼吸频率（6~10/min）有助于改善呼气
- 囊性纤维化是一种多脏器全身疾病，可导致粘液分泌异常增加。气道分泌物清除下降可导致气流受阻和慢性肺部感染。围术期应加强痰液排除，减少气道阻塞
- 间质性肺病可导致限制性通气功能障碍，主要表现为肺部慢性炎症和肺纤维化。机械通气时应尽量维持低潮气量和低气道压
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