黄宇光（共同负责人），马虹（共同负责人），曹学照（共同执笔人），龚亚红（共同执笔人），刘存明，魏新川，顾小萍，薛纪秀，王俊，王晟，陆智杰，戴茹萍，王云，于春华，裴丽坚
疫情期间急诊创伤手术患者麻醉术前评估和准备
1、急诊创伤手术患者麻醉前评估
创伤患者需要在尽可能短的时间内得到迅速有效的评估、处理和救治，所以快速做好COVID-19筛查和术前评估至关重要。疫情时期，对于ASA I-II级患者，建议通过电子病历或者线上进行术前评估，对于ASAIII-IV级患者，建议当面访视患者进行麻醉术前评估。在疫情小规模散发地区，建议有流行病学史或有临床症状的可疑急诊创伤患者行肺部CT扫描和病毒核酸检测；在疫情未得到有效控制，确诊病例持续增长的地区，推荐所有急诊创伤患者行肺部CT扫描、血常规检测和病毒核酸检测以及IgM抗体和IgG抗体检测[2]，因病情危重未能进行肺部CT扫描者，均应按疑似患者处理，直至排除新冠病毒感染；在疫情爆发流行区域，建议所有急诊患者均应进行全面的COVID-19筛查，有条件的情况下，所有急诊全麻手术，医务人员适当加强防护级别，避免无症状感染者造成医务人员的感染。由于咽拭子标本的SARS-CoV-2核酸检测敏感性较低，插管后可考虑支气管肺泡灌洗标本(阳性率为93%)，结果可更好的指导术后治疗。如果疑似病例的血清学检查新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新冠病毒特异IgG抗体由阴性转为阳性或者恢复期比急性期4倍以上升高也可确诊为新冠肺炎。对于疑似和确诊COVID-19阳性患者均采用三级防护在负压手术间进行急诊创伤手术。对于术前COVID-19筛查指标阴性，但有流行病学史和可疑症状的患者，也应该提高防护的级别。同时随着疫情的发展，部分患者起病症状轻微，无发热（只有43.8%患者在早期表现出了发热症状），或潜伏期延长（最长可达24天），所以临床中要加强对无症状COVID-19患者的鉴别。同时要注意创伤患者肺挫伤影像与COVID-19肺部影像的鉴别，并警惕两者合并存在的情况。要特别重视COVID-19重症患者的急诊创伤救治，或者轻症患者在急诊创伤救治过程中病情加重而发展为重症的患者。术前识别重症高危人群有利于减少不良预后的发生[3]。严重创伤患者的救治需争分夺秒，疫情期间，也绝不能耽误患者的病情及救治。急诊创伤手术麻醉流程见图1。
- 如同时出现多例疑似及确诊病例，则先行相对更危重患者，手术结束后负压手术室空置消毒30min后再行下一例手术；
- 如医疗机构无负压手术间，可在普通手术间行急诊创伤疑似和确诊的COVID-19患者的手术，但要关闭净化空调系统；
3、手术间和物品准备
对暂时排除新冠病毒感染的患者采用常规程序进行急诊创伤手术。对于不能排除的患者，都应穿戴适当的个人防护装备，手术应首选在负压手术间进行（设置好污染区、缓冲区、清洁区），术前30min开启净化和负压系统，手术间呈现负压值-5Pa以下方可实施手术[5]。手术间外悬挂“新冠”警示标识。在手术过程中，必须保持手术室门关闭，并限制进出人数。精简手术室内人员和物品。必要的设备，如电脑、麻醉机和电话，应覆盖一次性保鲜膜。患者术前所需准备工作均在负压手术间内完成。手术期间负压手术间内物品只进不出。术前应准备足够的药物和液体，并将其放置于远离手术的区域。对于不能排除COVID-19患者，不要使用中心吸引系统，建议使用传统电动吸引器。
疫情期间急诊创伤手术患者麻醉管理
1、急诊创伤患者麻醉诱导插管疫情期间，所有急诊患者均全程佩戴无呼气阀的口罩，插管期间除外。对于急诊创伤患者，麻醉诱导插管前应评估是否有颈椎和气道损伤及困难气道。疑似或者确诊COVID-19患者可能并存呼吸窘迫和（或）低氧血症（呼吸频率>30次/min、氧合指数＜150 mmHg），麻醉诱导时耐受缺氧的时间明显缩短。因此建议由经验丰富的麻醉科医师在可视喉镜下实施快速诱导插管，缩短插管时间，增加一次插管成功率。全身麻醉患者气道管理的具体流程可以参照中华医学会麻醉学分会气道管理学组撰写的《COVID-19危重型患者气管插管安全实施专家建议》。绝大多数急诊患者，尤其是创伤患者禁食水时间不足，推荐使用快速序贯诱导插管，诱导时采用环状软骨按压术且要保障充分的肌松条件，避免插管过程中患者出现呛咳[6]。对于疑似或确诊的COVID-19患者，应谨慎按压环状软骨，因为它可能引起咽部反射，而其在防止误吸方面的作用仍存在争议。诱导药物可选择丙泊酚（1-2.5mg/kg）联合罗库溴铵（3-4倍ED95），如选择依托咪酯和阿片类药物（芬太尼和舒芬太尼）进行麻醉诱导，选择肌松药预注原则，先给予小剂量肌松药以避免患者屏气或呛咳。依托咪酯可用于失血性休克患者，但其存在免疫抑制作用，COVID-19患者应慎重使用。诱导后尽量避免正压辅助通气，如果需要辅助通气，建议小潮气量辅助通气。对于不能排除COVID-19的患者，不能通过听诊，应通过观察胸部起伏和呼气末二氧化碳波形来确定气管插管的位置。遇困难气道时，要遵循困难气道处理指南处理。对已预料的困难气道，建议行清醒纤支镜插管；如果患者存在紧急气道的风险，则直接行环甲膜切开术或由耳鼻咽喉科医生行气管切开术。对于术前合并创伤休克的患者，麻醉诱导前需准备好合适的血管活性药物，以纠正诱导过程中的血流动力学波动。
2、麻醉方式选择
对于疑似或确诊COVID-19患者，建议根据患者病情、创伤范围和手术方式选择最熟悉和最节省时间的麻醉方式：对四肢损伤患者首选区域阻滞麻醉，对其他躯干创伤、合并休克或多发伤、急腹症，已经使用高流量吸氧、机械通气或因COVID-19有其他气管插管适应症的患者，推荐采用气管插管全身麻醉。COVID-19患者可因病毒感染、缺氧和休克而引起急性肝肾损伤，因此要适当调整麻醉药物剂量。对于严重创伤的患者尽可能缩短麻醉至手术开始时间，为挽救生命赢得时间。区域阻滞麻醉患者可以实施鼻导管吸氧+外科口罩覆盖。需要注意，最近发现新冠病毒也可能感染中枢神经系统，在患者脑脊液中检测到新冠病毒核酸，尸检的脑组织中也发现了新冠病毒[7-8]。临床也发现部分新冠病毒患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状[6]。临床上，将近20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱[9]，因此选择椎管内麻醉时应排除其禁忌证。目前广泛使用的针对COVID-19的药物会与麻醉药物产生相互作用。一些动物研究表明，氯喹可增加七氟醚麻醉诱导的神经元凋亡和记忆损伤的严重程度[10]。也有证据显示服用洛匹那韦-利托那韦可显著增加剖宫产硬膜外麻醉时布比卡因异构体的胎盘转移[11]。因此，建议术前详细了解患者的用药史，并特别关注COVID-19治疗的副作用以及可能与麻醉药产生的相互作用。此外，还有推测认为，血管紧张素转换酶抑制剂和非甾体类抗炎药物的使用可能会使感染加重。但临床中不能严格避免使用这些药物。3、麻醉监测
轻症急诊创伤患者采用基本的无创监测，包括心电图、血压、中心体温、脉搏氧饱和度和呼出气CO2监测及尿量监测等。呼出气CO2监测在疫情期间可以协助判断导管位置。对于严重创伤患者和（或）重症COVID-19患者宜采取有创监测，包括直接动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等。COVID-19以肺功能严重损害为主要特征，术中应该加强对肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血气分析的监测，以指导术中肺保护策略的实施。若新冠病毒肺炎患者并存急性心肌损害、肾损伤和炎症反应，建议行心肌肌钙蛋白、超声心动图、肾功能分析、C反应蛋白等检测，及时优化心肌氧供需平衡、肾功能管理和抗炎管理[12]。4、麻醉期间的管理
急诊创伤患者需要迅速及时的救治，避免出现低体温、酸中毒以及凝血障碍三联征。患者的救治包括外科止血、容量复苏、凝血功能监测及管理、体温监测与保护以及血栓预防等。（1）损伤控制性手术
新冠病毒感染引起机体免疫功能紊乱，主要表现为免疫功能全面降低和多脏器功能受损。创伤后机体同样也发生免疫功能紊乱。如果发生感染，可能导致脓毒症、多器官功能障碍综合征等并发症，所以急诊手术麻醉要应遵循损伤控制原则。疫情期间，创伤患者实施急诊手术应仅限于具有复苏性质的损伤控制手术，包括：①钝性伤患者院前评分（PHI）≥4分；②胸腹部穿透伤生命体征不稳定；③难以控制的外出血。具体有腹腔脏器损伤，张力性或开放性气胸、心脏压塞、大量血胸，严重颅脑损伤、脑疝以及其他部位严重损伤等[3]。④疑似或确诊的COVID-19患者在院治疗期间发生的重症外科急症，如内脏穿孔、梗阻等。应严格遵循损伤控制手术理念，精简手术操作，尽量缩短手术时间。
急诊创伤患者围术期收缩压（SBP）应控制在80-90mmHg或平均动脉压（MAP）控制在50～60 mmHg；若有颅脑损伤，复苏时SBP控制在100-110 mmHg左右[13]。目标导向的液体治疗建议避免低血容量或高血容量。无法控制的出血是创伤患者死亡的首要可控原因。有活动性出血的患者要快速控制出血，这是循环稳定的首要前提。在确保呼吸通畅、氧合充分的基础上，对出血未完全控制的患者，应遵循损伤控制复苏策略，利用液体治疗和血管活性药物维持目标血压。在给急诊创伤患者输血输液的同时，应考虑其血容量、携氧和止血功能。同种异体输血可能导致循环超负荷和肺损伤，输血时应谨慎。红细胞输注以维持足够的氧供应，乳酸水平和混合静脉氧饱和度为标准。应根据凝血试验结果输入相应的血液制品。疫情期间，疑似COVID-19患者在急诊即可采集血标本，填写“用血申请单”并显著标注“新冠疑似”等，电话告知输血科值班人员，初步估计所需的血液成分和用血量。疫情期间，各地血源紧缺，术中应做好各种血液保护措施，以减少对异体输血的需求。
急诊创伤患者液体治疗的时机以活动性出血是否得到控制为界，分为早期和后期2个阶段。早期以限制性液体复苏为主，必要时联合应用血管活性药维持心、脑等脏器灌注; 后期以目标导向循环管理原则为基础，合理匹配晶体液、胶体液与血液成分（浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板或纤维蛋白原等）[13]。临床上要平衡延迟复苏的利弊。如不能及时明确出血并进行止血，就要及时复苏保证充足的组织灌注。
在液体复苏过程中，若MAP仍持续低于50 mmHg，或伴有严重颅脑损伤急诊创伤患者的MAP持续低于80 mmHg，可在液体复苏和持续血压监测下使用血管活性药物提升血压，以满足心脏、脑等重要脏器血流灌注[13]，推荐使用去甲肾上腺素，常用剂量为0.01-1.0 μg/(kg·min)。在失血性休克早期通常没有心脏功能评估或心输出量的监测，如果此时患者对于液体复苏及血管加压药物反应均不敏感，就要考虑患者是否出现心功能不全。如果有条件，建议进行快速的心肺超声筛查，一旦诊断心功能不全，则需要使用正性肌力药物，如肾上腺素，多巴酚丁胺。
新冠病毒与ACE2 受体结合[14]，部分高血压病COVID-19患者可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生风险。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类降压药物可能会使ACE2受体表达增高，虽然这尚缺乏循证医学的证据，为避免影响COVID-19合并高血压患者的血压控制，我们仍然推荐术前停止使用ACEI和ARB类降压药物，围术期建议应用钙离子通道阻滞剂控制血压。还有部分COVID-19患者有炎症反应甚至急性心肌损害，要加强围术期血流动力学监测，避免容量过负荷增加心肺负担。
由于新型冠状病毒累及的主要器官是肺，肺脏表现为不同程度的实变，肺内支气管有黏液栓形成，因此确诊COVID-19患者多存在低氧血症。对于急诊创伤患者来说，也常并存肺挫裂伤，因此建议围术期实施肺保护性通气策略，降低机械通气相关性肺损伤的风险。术中应加强对肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血CO2分压的监测，以指导术中肺保护策略的实施。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（第七版）建议采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6-8 ml/kg 理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤[4]；允许性高碳酸血症；在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当采用高 PEEP，保持气道温化、湿化；根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰；每小时3-5次肺复张性通气手法；避免长时间麻醉，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。为了减少病毒对麻醉机的污染，保持呼吸回路内的热量和水分，面罩与呼吸回路之间以及呼吸回路的呼气端应安装高效微粒空气过滤器。新型冠状病毒导致的肺部暴发性炎症可引起严重的肺间质水肿，因此控制炎症和应激反应以及限制液体管理也有助于肺功能的保护。
约1/3创伤患者到达急诊时出现凝血功能障碍。麻醉科医师面对严重创伤患者, 尤其是疑似或者确诊COVID-19创伤患者，要尽早监测并维持凝血功能正常。预防并及时发现急性创伤性凝血病。容量复苏和抗休克治疗本身也是预防及治疗急性创伤性凝血病的一部分。输血的真正益处可能是为止血赢得时间，不能盲目追求血红蛋白水平。常规凝血功能监测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，应该根据上述指标的综合测量值来指导凝血功能的管理。
对于创伤患者应尽早改善凝血功能。对于大出血或有大出血风险的患者应在伤后3h内尽早使用氨甲环酸（10min内静脉给予1g），随后8h内可重复给予。在大量输血期间，应监测钙离子浓度，并维持在正常范围。对于创伤患者不仅要关注血小板数量，还要关注血小板功能。如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2.0 g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。
（5）体温管理
疫情期间要加强患者的体温监测和管理。既要关注疑似或者确诊COVID-19患者的体温升高，也要关注急诊创伤患者围术期的体温下降。低体温可能会导致酸中毒，凝血功能障碍及微循环障碍。对于颅脑损伤的患者轻度低温可能会降低患者的死亡率和改善神经系统的恢复状况仍有争议。因此应加强体温监测并给予适当的保温措施。
疫情期间要求在手术间拔管。在拔管过程中，应限制医护人员的数量。对新冠肺炎患者拔管，医护人员应采取3级防护，对非新冠肺炎患者拔管，采取1级或2级保护。拔管过程中要尽量避免呛咳。可预防性静脉给予利多卡因、右美托咪定或瑞芬太尼以减少拔管期呛咳。术毕拔管前应在深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道而导致躁动和呛咳。如果患者存在困难拔管相关风险，可采用喉罩过渡的方法拔管，或者直接带管回重症隔离病房。对于重症新冠肺炎患者，建议带气管导管回ICU隔离病房继续治疗。
（7）血栓预防
多发性创伤患者获救后血栓的发生率高达50%，肺栓塞是存活超过3天患者死亡的首要原因。COVID-19病毒引起的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。因此围术期血栓预防是优化急诊创伤患者，尤其是COVID-19创伤患者救治的重要举措。在创伤患者中可以应用间歇充气加压装置（IPC）和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。低分子肝素也有明显的预防血栓的效果。对于预防近心端深静脉血栓或肺栓塞，低分子肝素的效果优于间歇充气加压装置的抗血栓效果。但要注意，低分子肝素主要通过肾脏排出，因此对于肾功能不全的患者有蓄积的可能。
疫情期间，建议使用超声引导下的神经阻滞、切口局部浸润以及NSAID药等非阿片类药物和技术为主的多模式镇痛。也可以选择适当剂量的κ受体激动剂治疗术后的内脏痛。应用NSAIDs类药物镇痛时，需注意重型或危重型COVID-19患者可能并存肝肾损害及凝血功能障碍，需严格掌握NSAIDs类药物适应证和禁忌证。应用阿片类药物镇痛时应注意调整剂量，预防因呼吸功能抑制加重COVID-19患者本已受损的肺功能，避免缺氧与CO2蓄积。
为了避免COVID-19患者因PONV引起的医护人员和患者之间暴露和感染风险，应该更加重视患者PONV的预防和治疗。我们建议采用基于患者危险因素（女性、不吸烟、有晕动症病史以及术后使用阿片类药物）的多模式预防策略[15]。具有1个危险因素的，可以不预防性使用抗恶心呕吐药物。有2个或者2个以上危险因素的患者，建议联合用药，如地塞米松和5-HT3阻滞剂，实施以静脉麻醉为主的麻醉技术和以非阿片类药物和技术为主的多模式术后镇痛。
手术结束后的特殊处理
麻醉和护理人员实施疑似/确诊急诊创伤患者手术麻醉后的追踪和管理
接触新冠病毒感染疑似/确诊手术患者后，若出现发热或咳嗽乏力等症状，请及时检查血常规和肺部影像学；同时报备科室并在家隔离或医疗隔离。由科室专人负责登记医护人员的观察病例并每天进行追踪观察，并报备医院医务部，以便安排进一步诊治[16]。现有数据显示，17%-30%的感染者无症状，因此，所有卫生工作者应在餐厅、休息区和办公室保持社交距离[17,18]。
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