本文由心肺复苏•哈尔滨编译
Resuscitation,2021 Mar 24.
摘要
欧洲复苏委员会已经制定了这些新生儿的生命支持指南，这是基于国际复苏联络委员会(ILCOR)2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识的新生儿生命支持共识(CoSTR)。指南涵盖了足月儿和早产儿的管理工作。所涵盖的主题包括一种有助于新生儿复苏的程序、分娩前的因素、培训与教育、温度控制、出生后的脐带管理、新生儿的分类与初步评估、气道和呼吸循环支持、与父母的沟通以及考虑拒绝和停止支持治疗。
温度控制
建议
标准
●婴儿出生后应定期监测体温，记录入院体温，作为预后和质量指标。
●新生儿体温应保持在36.5℃～37.5℃之间。
●应避免低体温(≤36.0℃)和高体温(＞38.0℃)。在适当情况下，复苏后可考虑进行治疗性降温(见复苏后的护理)。
环境问题
●保护婴儿不受气流影响。确保窗户紧闭，空调适当。
●保持婴儿的环境(如产房或手术室)在23-25℃。
●妊娠28周以内的婴儿，产房或手术室的温度应大于25℃。
妊娠32周以上的早产儿和临产儿。
●婴儿出生后立即擦干。除脸部外，用温热干燥的毛巾盖住婴儿的头部和身体，以防止热量进一步流失。
●如果不需要抢救，可将婴儿与母亲肌肤相贴，并用毛巾盖住双方。特别是对于早产儿和生长受限的婴儿，需要持续仔细观察母亲和婴儿，以确保他们都保持正常体温。
●如果婴儿需要过渡支持或需要抢救时，将婴儿放在预热的辐射加热器的温暖表面上。
图2-NLS摘要
妊娠32周以下的早产儿
●用聚乙烯包裹物(除脸部外)完全覆盖，不需干燥，并使用辐射加热器。
●如果脐带延迟夹闭，此时又无法使用辐射加热器，则需要采取其他措施(如下面列出的措施)，以确保仍与胎盘相连时的热稳定性。
●对婴儿≤32周可能需要采取进一步的干预措施组合，包括增加室温、保温毯、头帽和保温床垫。
●对于不太成熟的婴儿，可以进行皮肤对皮肤的护理，但对于早产儿或生长受限的婴儿，则需要谨慎，以避免体温过低。
●对于接受呼吸支持的婴儿，应考虑使用温热加湿呼吸气体。
●质量改进计划，包括使用检查单和对团队的持续反馈，已被证明可以显著减少极早产儿入院时的低体温。
院外管理
●在正常分娩环境外意外出生的婴儿，发生体温过低的风险较高，随后的结果也较差。
●将新生儿晾干后放入食品级塑料袋中，然后再裹上襁褓，可能会对其有所帮助。另外，妊娠期大于30周的健康新生儿可进行干燥，并进行皮肤对皮肤的护理，以维持体温。只要母亲体温正常，就可以在转院时控制他们的体温。应对婴儿进行遮盖和保护，防止通风，并仔细观察，以避免体温过低，确保呼吸道和呼吸不受影响。
出生后的脐带管理
●脐带夹闭的处理方案和理由应在出生前与父母讨论。
●如果不需要立即进行复苏或稳定，则应将脐带夹闭的时间推迟至少60秒，更长的时间可能更有利。
●脐带夹闭最好在肺部通气后进行。
●如果在脐带完好的情况下，可以安全地进行适当的热护理和初始复苏干预，则可以在进行这些干预的同时推迟脐带夹闭。
●在无法延迟脐带夹闭的情况下，可考虑对妊娠28周以上的婴儿进行脐带绳索结扎。
初步评估
图3-对肌张力、呼吸和心率的评估有助于确定是否需要进行干预
可在脐带被夹住和剪断之前进行(通常按此顺序进行)
●观察肌张力(和颜色)
●评估呼吸是否充分
●评估心率
●在这些初始步骤中采取适当的措施使婴儿保持温暖。
●这种快速评估的作用是建立基础，确定支持和/或复苏的需要，以及延迟脐带夹闭的适当和持续时间。
●频繁评估心率和呼吸，表明婴儿是否已充分过渡或是否需要进一步干预。
触觉刺激
初步操作是在评估过程中刺激婴儿
●给婴儿擦干。
●擦干时轻轻刺激，如摩擦脚底或胸背。避免使用较激烈的刺激方法。
色调和颜色
●一个非常柔软的婴儿很可能需要呼吸机支持。
●颜色是判断氧饱和度的一个不良手段。脸色发绀可能难以识别。脸色苍白可能表示休克，或有低血容量的情况-考虑失血并计划适当的干预措施。
呼吸
●婴儿是否有呼吸？-注意呼吸的速度、深度、节律、工作或用力程度，比如
○充足的
○不充分/不正常的模式-如喘息或叫声
○无呼吸
心率
●用听诊器和饱和度监测仪±心电图(心电图)确定心率，以便后续连续评估。
○快速(≤100次每分钟)-满意
○缓慢(60-100次每分钟)-中间，可能缺氧。
○非常缓慢/没有(<60次每分钟)-危急，可能缺氧。
如果婴儿在评估和刺激后不能建立自发有效的呼吸，和/或心率在最初快速的情况下没有增加(和/或减少)，应开始呼吸支持。
根据初步评估的分类
在初步评估的基础上，通常可将婴儿分为三组，以下举例说明。
1.
图4a-满意的过渡
良好的颜色
剧烈呼吸或哭闹心率-快(≤100次每分钟)
评估：满意的过渡-不需要呼吸支持。心率可以接受(图4a)。
行动：
●延迟脐带夹闭。
●擦干，用温毛巾包裹。
●与母亲或看护人一起，确保维持体温。
●如果病情稳定，考虑尽早进行皮肤护理。
2.
图4b-过渡不完全
肤色变差
呼吸不充分(或呼吸暂停)心率-缓慢(<100次每分钟)
评估：不完全过渡-需要呼吸支持，心率慢可能表明缺氧(图4b)。
行动：
●只有在您能适当支持婴儿的情况下，才会延迟脐带夹。
●擦干、刺激，用温毛巾包裹。
●维持呼吸道，-肺部充气和通气。
●持续评估心率和呼吸的变化。
●如果心率没有改善，继续通气。
●可能需要帮助。
3.
图4c-失败的过渡
柔软±苍白
呼吸不足或呼吸暂停
心率-非常慢(<60次每分钟)或无法测出。
评估：过渡不良/失败-需要呼吸支持，心率提示严重缺氧(图4c)。
行动：
●立即夹住脐带，并将其转移至复苏平台。
●只有当您能够适当地支持/复苏婴儿时，才可推迟脐带夹闭。
●擦干、刺激、用温毛巾包裹。
●维持呼吸道--肺部充气和通气。
●持续评估心率、呼吸和通气效果。
●根据反应继续新生儿生命支持。
●可能需要帮助。
早产儿
●适用同样的原则。
●考虑采用其他/附加方法进行热护理，如聚乙烯包裹。
●如果有呼吸，轻微支持，最初可用CPAP。
●考虑持续而非间歇性监测(脉搏血氧仪±心电图)。
新生儿生命支持系统
初步评估和干预后，如果出现以下情况，应继续进行呼吸支持。
●婴儿尚未建立充分、规律的呼吸，或
●心率<100次每分钟。
确保呼吸道通畅，对肺部进行通气和换气通常是必要的。如果没有这些，其他的干预措施将不成功。
气道
如果初步评估显示婴儿没有建立足够的正常呼吸或心率<100次每分钟，则开始生命支持(图5)。
建立并保持呼吸道通畅是实现产后转归和自主呼吸或进一步抢救行动有效的关键。
图5-NLS程序
帮助打开气道的技术
●将婴儿仰卧，头部支撑在中立位置(图6a)。
图6a-头部处于中立的位置。脸是水平的(中间图片)，既没有弯曲(左)也没有伸展(右)
●对于柔软的婴儿，将下巴向前拉(下巴抬起)可能对打开和/或保持气道和减少面罩漏气至关重要(图6b)。当使用面罩时，双人支撑气道的方法更优胜，并允许使用真正的下颌推力。
图6b-托下颌-托下颌扩大咽部空间
●口咽通气道对于难以同时进行下颌抬高和通气的足月儿，或上气道受阻的情况下，如有小儿先天性心脏病的患儿，可能是有用的。然而，口咽通气道应谨慎用于妊娠34周以下的婴儿，因为它们可能会增加气道阻塞。
●当维持气道有困难，面罩支持不能达到充分通气时，也可考虑使用鼻咽通气道。
气道阻塞
●气道阻塞可能是由于位置不当、气道张力下降和/或喉头外展所致，尤其是早产儿出生时。
●只有在通气失败后通过检查咽部确认有粘液、糜烂、胎粪、血块等引起的气道阻塞时，才需要进行吸痰。
●任何抽吸都应在直视下进行，最好使用喉镜和宽口径导管。
胎便
●胎粪污染的羊水娩出的非活力新生儿有很大的风险需要高级复苏，可能需要一个有能力进行高级复苏的新生儿团队。
●对无活力婴儿的气道进行常规抽吸很可能会延迟启动通气，不建议这样做。在没有证据表明抽吸有好处的情况下，重点是必须尽快为呼吸暂停或呼吸无效的羊水污染婴儿启动通气。
●如果最初的通气和通气尝试不成功，则可能是物理阻塞的原因。在这种情况下，应考虑在直视下进行检查和抽吸。极少数情况下，婴儿可能需要气管插管和气管抽吸来缓解气道阻塞。
初期充气和辅助通气
肺部充气(图7)。
●如果出现呼吸暂停、喘息或呼吸不畅的情况，争取开始尽快进行正压通气，最好是在出生后60秒内。
●将合适的面罩与正压通气装置相连接，确保面罩与面部之间的密封性良好。
●给予5次“充气”，保持充气压力达2-3秒。
●给足月儿提供30cmH2O的初始充气压力，开始时使用空气。对于≤32周的早产儿，使用21-30%的氧气充气，从25cmH2O开始(见“空气/氧气”)。
图7-5次2到3秒面罩通气，评估心率和胸部活动
评估
●检查心率
○心率增快(30秒内)或心率稳定(如果最初心率较高)，证实通气/供氧充足。
○缓慢或非常缓慢的心率通常提示持续缺氧，并且几乎总是提示通气不足。
●检查胸部运动
○在充气时可见胸部运动，表明气道通畅，输送量大。
○胸部不能活动可能表明气道阻塞，或充气压力和输送量不足以使肺部充气。
通气(图8)
图8-充气呼吸成功后，通气频率30次每分钟，持续评估心率
如果有心率反应
●继续不间断地通气，直到婴儿开始充分呼吸，心率超过100次每分钟。
●争取达到每分钟30次呼吸，充气时间在1秒以内。
●如果胸部活动良好，可降低充气压力。
●至少每30秒重新评估一次心率和呼吸。
●如果呼吸暂停持续或面罩通气无效，考虑使用更安全的气道(喉罩/气管)。
没有反应
如果没有心率反应，胸腔也没有充气的动作。
●检查设备是否正常运转。
●重新确认头部位置和下颚升降/推力。
●重新检查面罩的大小、位置和密封性。
●考虑其他气道操作。
○如果最初是单手操作，可采用2人面罩支持。
○在直视下检查咽部和抽吸，以清除阻塞的异物(如果存在)。
○通过气管插管或插入喉罩来固定气道。
○如果不能用其他方法固定气道，可插入口咽/鼻咽气道。
●考虑逐渐增加充气压力。
●如果正在使用，请在呼吸功能监测仪上检查呼气潮气量是否过低或过高(目标约5-8mL/kg-1)。
然后：
●重复充气
●持续评估心率和胸部运动。
如果考虑插入喉罩或气管插管，则必须由有能力的人员使用适当的设备进行。否则应继续使用面罩通气并呼救。
如果没有足够的肺部通气，胸外按压将是无效的；因此，当心率仍然很慢时，在进行胸外按压之前，应通过观察胸廓运动或其他呼吸功能测量来确认有效通气。
CPAP和PEEP/气道辅助和辅助通气
持续气道正压(CPAP)和呼气末正压(PEEP)
●对于有自主呼吸的早产儿，考虑将CPAP作为分娩后呼吸支持的初始方法--使用面罩或鼻套管。
●如果设备允许，在为这些婴儿提供正压通气(PPV)时，应用至少5-6cmH2O的PEEP。
辅助通气设备
●确保使用适当尺寸的面罩，使面罩与面部之间有良好的密闭性。
●如果可能，在提供呼吸支持时使用能够在其中提供CPAP或PPV的TPR复苏装置，尤其是在早产儿。
●适当大小的鼻套管可能是一种可行的面罩选择
●如果使用自动充气袋，它应该具有足够的容量以提供足够的充气，应注意不要提供太多的量。自动充气袋不能有效的提供CPAP。
喉罩
●考虑使用喉罩
○在34妊娠周(约2000克)的婴儿中，尽管一些装置已成功用于不到1500克的婴儿。
○如果在使用面罩建立有效通气方面存在问题
○由于先天性畸形、缺乏设备或缺乏安全保障而无法进行插管的情况
○或者作为气管插管的第二气道
气管插管
●新生儿复苏过程中可考虑气管插管：
○在矫正喉罩技术和/或婴儿的头部位置，以及/或使用TPR或皮球面罩增加吸气压力后，通气无效时。
○如果通气时间延长，以便建立一个更安全的气道。
○当抽吸下呼吸道以清除假定的气管堵塞。
○当进行胸部按压时。
○在特殊情况下(例如，先天性膈疝或者给予表面活性剂)
●进行插管时应使用呼气末二氧化碳检测来确认导管在气道中的位置
●应提供各种不同尺寸的气管套管，以便放置最合适的尺寸，确保充分通气，并将漏气和对气道的创伤降到最低(表1)。
●呼吸功能监测还可通过显示足够的潮气量(约5~8mL/kg)和最小泄漏量，帮助确认气管位置和足够的通气。
●使用可视喉镜可能有助于放置导管。
●如果留置气管导管，应通过射线检查确认气管的位置
空气/氧气
●在产房复苏过程中，应使用脉搏测氧仪和氧气混合器。
●旨在在健康足月婴儿出生后前5min内达到25%以上的目标氧饱和度(表2)
●如果进行有效通气，但心率没有增加，或氧饱和持续低，需要增加氧浓度，以达到足够的氧饱和度。
●经常检查输送的吸氧浓度和饱和度(如每30秒)，并进行滴定，以避免缺氧和高氧。
●如果早产儿的饱和度>95%，则应停止吸入氧气。
早产儿和晚期早产儿≤35周
●在出生时接受呼吸支持的婴儿中，从空气开始(21%)。
早产儿<35周
●应根据胎龄在空气中或低吸入氧浓度下开始复苏。
○≤32周21%
○28-31周21-30%
○<28周30%
●妊娠期小于32周的婴儿，目标应是避免发生意外。氧饱和度低于80%和/或5分钟时心动过缓。这两种情况都与不良结果有关。
胸部按压
评估是否需要进行胸外按压(图9)
●如果心率仍然很慢(<60次每分钟)或在30秒的优质通气后仍无心率，请开始胸外按压。
●开始按压时
○增加吸氧量至100%
○如果还没有呼救，请呼叫有经验的医生。
图9-在重新评估心率前提供30秒良好的通气
进行胸部按压
●使用同步技术，提供三次按压和一次通气，以每30秒约15次。●尽可能使用双手按压技术。
●每30s重新评估一次反应。
●如果心率仍然很慢或没有心率，继续通气和胸外按压，但要确保气道安全(如：如果有能力且尚未进行气管插管)。
●如果脉搏血氧仪上的数值可靠，则根据氧饱和度对输送的吸氧量进行滴定。
考虑
●血管通路和药物。
血管通路
在抢救出生时受损婴儿的过程中，外周静脉通路很可能是困难的
脐静脉通路
●脐静脉为新生儿提供了快速的血管通路，在复苏过程中应将其视为主要方法。
●确保系统的封闭性，以防止在插入过程中婴儿喘息并产生足够的负压时发生空气栓塞。
●在使用药物/液体之前，通过回血确认在血管中的位置。
●在紧急情况下，清洁而非无菌的进入技术可能就足够了。
●脐部通道可能在出生后几天仍然可以实现，在产后昏迷的情况下应该考虑。
骨髓通路
●骨髓(IO)通路可作为紧急获取药物/液体的替代方法。
过渡支持/复苏后护理
●如果复苏后需要静脉通路，外周通路可能足够，除非需要多次输液，在这种情况下，中心通路可能是首选。
●如果没有其他部位可供使用，短期内IO通道可能足够。
药品
在积极抢救期间
新生儿复苏过程中很少需要使用药物，任何药物的疗效证据都很有限。在抢救过程中，如果在充分控制气道、有效通气和胸外按压30秒后，仍有不充分的反应，且HR仍低于60次每分钟可考虑使用以下药物。
●肾上腺素
○当有效的通气和胸外按压未能将心率提高到60次每分钟以上时。
○静脉或肌内注射是首选途径。
■剂量为10-30微克/千克(0.1-0.3毫升/千克的1:10000肾上腺素[1000微克/10毫升])。
○如已插管且无其他通道，可气管内使用。
■剂量为50-100微克/千克-1。
○如果心率仍<60次每分钟，则每3-5分钟给药一次。
●葡萄糖
○在长时间的复苏中，以减少低血糖的可能性。
○静脉或肌内注射。
■250mg/kg每次(2.5mL/kg的10%葡萄糖溶液)。
●容量替换
○疑似失血或对其他复苏措施无反应的休克。
○静脉或肌内注射。
■10mL/kg的O型Rh阴性血或等渗晶体液。
●碳酸氢钠
○可考虑在长时间无反应的复苏，并有足够的通气来逆转酸中毒。
○静脉或肌内注射。
■缓慢静脉注射1-2mmol/kg碳酸氢钠(2-4mL/kg-1的4.2%溶液)。
在持续呼吸暂停的情况下
●纳洛酮
○肌肉注射
■当已知母亲在分娩时曾服用鸦片类药物时，最初200微克的剂量可能对少数婴儿有帮助，这些婴儿在复苏后仍处于呼吸暂停状态，但心输出量良好。效果可能是短暂的，所以持续监测呼吸很重要。
在没有适当反应的情况下
考虑其他可能影响抢救反应的因素，需要处理的因素，如是否存在气胸、低血容量、先天性畸形、设备故障等。
复苏后的护理
需要抢救的婴儿以后可能会恶化。一旦建立了足够的通气和循环，就应该在一个能够提供密切监测和预期护理的环境中对婴儿进行护理或转移。
血糖
●复苏后仔细监测血糖水平。
●有处理不稳定血糖水平的协议/指南。
●避免高血糖和低血糖。
●避免血糖浓度的大幅波动。
●考虑使用葡萄糖输液，避免低血糖。
热护理
●争取将体温保持在36.5℃至37.5℃之间。
●如果体温低于这一水平，且没有迹象表明要考虑治疗性降温，则要重新加温(见下文)。
治疗性低体温
●一旦复苏，在有中度或重度HIE(缺氧缺血性脑病)重大风险的临床和/或生化证据的情况下，考虑将低温诱导至33-34℃。
●确保明确记录治疗的证据；包括脐带血气和神经系统检查。
●安排安全转移至可继续监测和治疗的机构。
●在不考虑HIE诊断的情况下，不适当地应用治疗性低温，很可能是有害的(见体温维持)。
预后(记录)
●确保临床记录能够对婴儿出生时的临床状态、任何干预措施和复苏期间的反应进行准确的回顾性时间评估，以方便任何预后工具的审查和后续应用。
(本篇由魏娜、郑晓瑜、邓琳、孙婷婷、赵景顺、吴一帆翻译，韩非校审)
-未完待续-
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