译者：张瑞 校对：张鸿飞南方医科大学珠江医院麻醉科
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证据5. 对于未接受预防治疗或失败的患者，给予止吐药物治疗
当PONV预防失败时，应给予患者与预防药物不同类别的止吐药。与安慰剂相比，在6 h内给予重复剂量的同类止吐药无效（证据级别A2）[sup]368,369[/sup]。超过6 h，如果没有其他药物可选，则应再次给予5-HT3受体拮抗剂或丁酰苯类药物[sup]368[/sup]。
对于未接受PONV预防的患者，昂丹司琼和雷莫司琼等5-HT3受体拮抗剂仍是治疗PONV的一线药物。推荐的紧急止吐方案包括：口服或静脉注射昂丹司琼4 mg[sup]218[/sup]，静脉注射雷莫司琼0.3 mg[sup]218[/sup]、格拉司琼0.1 mg和托烷司琼 0.5 mg[sup]370[/sup]，以及静脉注射异丙嗪6.25 mg [sup]277,278[/sup]。有RCT研究对昂丹司琼4 mg与氟哌啶醇1 mg进行对比，其治疗反应相当，而氟哌啶醇镇静作用更明显[sup]202[/sup]。
也有新的证据表明NK1-受体拮抗剂可治疗PONV。对预防失败的患者，维西匹坦4～36 mg的疗效并不比昂丹司琼差[sup]228[/sup]。
治疗PONV的其他选择包括氨磺必利5～10 mg和静脉注射氟哌利多0.625 mg [sup]371[/sup]。之前有报道在PACU中使用20 mg丙泊酚作为紧急止吐药，但治疗效果可能较短暂，应谨慎使用[sup]372,373[/sup]。
多项研究表明，多种止吐药联合使用可更有效治疗PONV。例如，昂丹司琼+氟哌利多+地塞米松比昂丹司琼+氟哌利多更有效[sup]332[/sup]；帕洛诺司琼+地塞米松优于单用帕洛诺司琼[sup]161[/sup]。此外，咪达唑仑30μg/ kg联合昂丹司琼优于单用昂丹司琼[sup]291[/sup]。对于已发生的PONV，目前最佳联合治疗的证据有限，因此建议谨慎使用，同时应选择不同类别的止吐药。
一项关于使用香薰疗法治疗PONV的Cochrane综述认为，与安慰剂和传统药物疗法相比，异丙醇疗法似乎可减少PONV持续时间并减轻恶心程度[sup]302[/sup]。另一项SRMA研究生姜治疗PONV的效果，结果发现与安慰剂相比，生姜可轻度降低恶心评分[sup]303[/sup]。Coloma等学者[sup]374[/sup]通过临床试验比较PC6针灸、昂丹司琼或两者联合用于治疗腹腔镜手术后的PONV，结果发现PC6针灸与昂丹司琼对PONV疗效相当，且PC6穴位刺激与昂丹司琼联用显著提高治疗的反应率。
对发生PONV的患者除了紧急止吐外，还应评估并解除其发生PONV的诱因，例如阿片类药物过多、机械性肠梗阻或咽部积血[sup]3[/sup]。
出院后恶心呕吐 据估计，约17％的门诊手术患者出院后发生恶心，8％发生呕吐。尽管早期数据表明TIVA可能与PDNV的发生率降低有关[sup]375[/sup]，但最近SRMA研究发现，TIVA和吸入麻醉导致PDNV的风险相当[sup]376[/sup]。
上一版指南至今，预防PDNV的新证据有限。目前证据支持使用多模式止吐药预防PDNV。一项随机对照试验比较了出院后单用静脉注射昂丹司琼和地塞米松、静脉注射昂丹司琼和口服昂当司琼片的效果，发现后者PDNV显著降低[sup]377[/sup]。其他研究比较了单用昂丹司琼和昂丹司琼联合NK1-受体拮抗剂（阿瑞匹坦和卡索匹坦）的效果，发现联合用药显著降低PDNV发生率[sup]120,170[/sup]，而氟哌啶醇联合地塞米松比单独使用这两种药物的PDNV发生率均低[sup]378[/sup]。
指南6. 确保临床常规应用多模式PONV预防措施和及时处理
本部分最初在第二版指南中提出，旨在强调临床PONV预防和治疗的重要性。尽管风险适用性治疗方案更具成本效益比，且成功实施后可能更有利于患者预后（证据级别B2）[sup]60[/sup]，但繁忙的临床工作可能导致对此类治疗方案的依从性并不理想。事实上始终有证据表明，方案的落实是从证据产生到最终促进临床治疗整个过程中最薄弱的环节。最近有文章指出，“对PONV预防指南的依从性……仍然非常低” [sup]379[/sup]，中高风险患者接受适当预防措施的比例不到一半[sup]380[/sup]；儿童患者中也是如此[sup]381[/sup]。自2014版指南以来，专家组形成共识并建议，所有患者均应接受至少包含2种预防措施的多模式PONV预防策略[sup]3,13[/sup]。
临床工作中采用多模式PONV预防策略具有以下优点：将中高危患者接受非最佳预防措施的风险降至最低，同时也使低风险患者接受对个体无效的单一治疗的风险降至最低[sup]13,382[/sup]。此外，普遍采用多模式预防治疗有助于PONV指南的临床实施[sup]383[/sup]，并已成功应用于许多ERPs中[sup]384,385[/sup]。
本版指南中，基于专家共识，我们降低了对具有任何危险因素的患者进行多模式PONV预防的门槛，目的是使多模式PONV预防成为麻醉的组成部分[sup]382[/sup]（见图6）。根据本次更新（指南3和4），基于共识，我们还建议高危男性患者应接受3种或更多种止吐药的联合预防（例如，“麻醉后始终恶心”或具有3或4个危险因素）。
实施PONV策略的临床方案和流程 我们建议PONV管理方案或流程应明确评估个人的PONV风险，以识别可能需要进一步预防的高危患者[sup]2[/sup]。除了患者的PONV风险水平外，PONV管理方案还应考虑到患者的选择、医疗机构的成本效益比以及患者的并存疾病（例如QT间期延长、帕金森和闭角型青光眼）[sup]2[/sup]。这样可最大程度地减少与止吐药相关的风险并确保高危患者得到恰当治疗，可能是最具成本效益比的方案。
PONV方案的临床有效性 尽管一项治疗措施的内在效果相对一致，但有效性受机构依从性影响[sup]386[/sup]，也受PONV研究进展与临床持续出现PONV之间存在差距的影响。尽管努力使PONV管理指南容易获得，但其在成人和儿童的临床实施情况仍然较差[sup]387,388[/sup]。随着电子病历系统作用的扩大，有学者建议通过电子提醒方式来提高对PONV指南的依从性[sup]389,390[/sup]。
及时治疗PONV需要医务人员保持警觉。但PONV症状经常被忽略，特别是恶心。有观察性研究发现，PACU中仅可发现42％的PONV发作，而外科病房为29％[sup]391[/sup]。
研究表明，即使进行了严格的培训和教育，仍有沿用既往常规PONV治疗的趋势，并且对根据风险调整的PONV管理方案的依从性仍然较差（依从性为35％至50％）[sup]392,393[/sup]。缺乏教育不太可能是导致指南依从性差的原因，识别和解决影响指南推动的阻力似乎是有效推广指南的关键。
止吐药的购置成本 止吐药成本是制定PONV管理指南时需要考虑的关键因素之一，成本可能因国家/地区以及各个机构的价格谈判而有较大差异。自从上一版本指南发布以来，帕洛诺司琼已在美国上市，这可能对其成本效益比和临床使用产生显著影响。
潜在不良反应 与止吐药不良反应有关的研究和报道较多[sup]102[/sup]。为了降低止吐药不良反应的发生，应尽可能使用最低推荐剂量的止吐药，并考虑患者病史和不同类别药物的不良反应。
指南的临床适用性和合规性 为从管理层面最大程度地降低PONV，需要定期对指南的执行情况进行检查和结果评估，这将有助于改善指南并提高其在临床实践中的依从性。
为了进一步提高人们对预防PONV联合疗法的接受程度，美国医疗保险和医疗救治服务中心（CMS）制定了一项质控指标，通过绩效奖励支付系统（MIPS）降低PONV的发病率。MIPS 430可识别具有3种或3种以上PONV危险因素的成年手术患者和已接受至少2种不同类别止吐药联合治疗的患者发生PONV的比例。CMS将2014年的共识指南作为其制定该措施的临床依据394。
指南7. 多模式止吐预防在加速康复临床路径中的应用
将防治PONV纳入ERPs的常规管理 加速康复是一个不断发展的围术期理念[sup]395,396[/sup]。2016年，美国加速康复协会（ASER）发布专家意见：“所有患者均应在围术期接受PONV预防；用于治疗和预防的药物数量取决于可变和非可变危险因素数量；应使用具有不同作用机制的药物，实现多模式获益[sup]397[/sup]。”本指南专家组同意上述意见。
针对特定手术类型的加速康复外科路径PONV管理 用于各种类型手术的ERPs包含了针对PONV管理的具体建议[sup]397,398[/sup]。推荐使用降低呕吐基础风险因素的干预措施，例如使用丙泊酚TIVA、缩短术前禁食时间、给予碳水化合物、充分补液以及使用多模式降低阿片类药物用量的镇痛方法[sup]399[/sup]。我们建议所有ERPs患者应至少接受2种PONV预防药物，对于高危患者加用止吐药。应迅速而积极治疗已发生的PONV[sup]400[/sup]。为了优化PONV管理，对于每种手术类型，均应考虑手术致吐因素、实施有效区域阻滞的可能性以及术后康复。
采用多模式PONV预防的结直肠癌ERPs可显著降低PONV发生率[sup]401[/sup]，并降低再次入院的风险[sup]402[/sup]。多个加速康复共识指南建议，为预防胃肠外科手术患者PONV，应采取常规的多模式方法联合降低基础风险的干预措施[sup]403,404[/sup]。结直肠手术的ERPs也适用于胰腺手术[sup]405,406[/sup]。
有文献综述[sup]407[/sup]证实，乳腺癌手术前实施椎旁阻滞（PVB）可降低PONV发生率[sup]408[/sup]，胸部神经阻滞（PECs）同样有效[sup]409[/sup]。其他有效的干预措施包括非阿片类镇痛和多模式PONV预防[sup]258,410,411[/sup]。
骨科手术ERPs中PONV管理的前瞻性数据有限[sup]412[/sup]，疼痛和虚弱是导致出院延迟的主要原因[sup]413[/sup]，。一项“实施前-实施后”进行比较的前瞻性研究（103例与105例），采取包括多模式镇痛、阿片类药物替代镇痛和常规止吐预防措施在内的诸多方法，可显著降低POD 1的PONV（相对危险度= 0.57，95％置信区间[CI]，0.43-0.76）[sup]414[/sup]。
对于妇科/肿瘤外科手术，再次推荐常用的多模式PONV预防。区域阻滞（例如TAP阻滞）可减少阿片类药物使用和术后疼痛，但并不能预防所有患者PONV[sup]415,416[/sup]。
剖宫产术的危险因素包括椎管内麻醉、低血压、腔静脉压迫导致心输出量减少、手术刺激、使用宫缩药以及术后采取椎管内阿片类药物镇痛。多模式措施是预防PONV的标准方法[sup]417[/sup]。
对于根治性膀胱切除术，ERAS协会建议：使用微创手术、早期经口进食、积极使用止吐药、咀嚼口香糖、使用促胃肠动力药物和阿片替代药物镇痛，以减少PONV和术后肠梗阻的发生[sup]418[/sup]。除止吐药外，超声引导下的液体管理也可减少PONV[sup]419[/sup]和输尿管吻合术的支架植入率4[sup]20-422[/sup]。
最近一项关于心脏手术后ERPs的前瞻性观察研究显示，常规预防性静脉注射昂丹司琼并不能降低术后48 h的POV，仅能降低POD 3的恶心发生率，提示需要多模式预防423。
咽喉手术结束前2 h静注昂丹司琼（4 mg）和地塞米松（4 mg）预防PONV有效。[sup]424[/sup]
多节段脊柱手术，实施多模式镇痛和多模式PONV管理可显著减少包括PONV在内的术后并发症[sup]231[/sup]。
总之，已发表的ERPs中PONV管理策略与本指南中降低风险、预防和治疗的原则高度相似。因此，专家组一致认为本指南内容可应用于ERPs。
PONV的研究展望
自上一版指南发布以来，有大量PONV的研究发表，特别是围绕新的止吐药如氨磺必利、帕洛诺司琼和NK1受体拮抗剂等，以及评估PONV管理在ERPs中地位的研究。
另一方面，遵循PONV预防指南开展临床工作仍极具挑战。正如我们之前的指南和其他研究所推荐，多模式止吐作为常规预防措施越来越普遍[sup]3,382[/sup]。但很少有研究直接比较基于风险的“限制性”预防性止吐药使用与更宽松的多模式止吐药预防的疗效。
上一版指南发布后产生了许多新的止吐药组合方案。然而，由于缺乏针锋相对的比较，目前尚不清楚最佳的多模式预防方案和联合应用止吐药的最佳数目[sup]159,170,171,288[/sup]。Weibel等学者[sup]102[/sup]正在进行一项网络荟萃分析，评价单一疗法及联合疗法的疗效，他们的发现可能会为某些联合疗法之间的疗效比较提供启示。对于已发生的PONV的最佳联合治疗，也缺乏足够的证据支持。迫切需要对常见的联合疗法进行直接比较。
同时值得期待的是非药物干预措施（例如PC6穴位刺激）。虽然已证明PC6穴位刺激可降低PONV的风险，但尚不清楚其作为多模式治疗的一部分时是否有效。此外，还有许多刺激方式，例如针灸、穴位按压、针刺或经皮电刺激[sup]294[/sup]。需要进一步研究以区别不同刺激方式的功效。
同样，尽管已证明围术期补液可降低PONV，但胶体和晶体如何选择存在争议[sup]74[/sup]。此外，最佳输注量和时机尚不清楚。此外，开放性补液策略也可能与术后并发症增加有关[sup]425[/sup]。需要更多研究评估补液和PONV的风险-获益比。
还有新的证据表明止吐药效能可能受基因多态性及基因表达（表观遗传学）的影响[sup]426[/sup]。例如，细胞色素P450 2D6与部分5-HT3受体拮抗剂代谢有关，而超快速代谢表型可能导致昂丹司琼、托烷司琼和其他止吐药效能降低[sup]427[/sup]。另一个例子是血清素-转运-连接的多态性区域的多态性，与PONV风险增加有关[sup]428[/sup]。多巴胺受体-2基因的多态性也与PONV风险有关[sup]429[/sup]。此外，有研究表明患者种族与PONV有关[sup]430[/sup]，尚需更多研究证实。
最后，美国麻醉医师学会急性疼痛管理学组和本研究小组均主张使用P <0.01作为具有统计学意义的标准，以最大程度地降低假阳性结果的风险[sup]25[/sup]。然而，最近的多数研究使用P <0.05为差异有统计学意义。我们强烈建议在以后的研究中使用P <0.01和可信区间；研究结果的临床相关性应视情况而定。
结论
更新后的PONV共识指南旨在为成人和儿童PONV管理提供基于证据的综合性临床建议。预防PONV应作为麻醉的组成之一，可通过风险评估、基础风险预防及药物预防来实现。本版指南的一个主要变化是：对于成年患者，专家小组建议对具有1或2个危险因素的患者实施多模式PONV预防，以减少预防不足的风险。但建议临床医师应根据患者和手术因素综合评估多模式预防的益处和风险。联合用药应由不同类别的药物组成，使用最小有效剂量，药物选择取决于患者因素、医疗机构政策和药物的可获得性。对于儿童，我们仍建议在中、高危人群中使用多模式预防，并建议使用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，减少阿片类药物和挥发性麻醉剂的使用是最基本的干预措施。
对于已发生的PONV患者，应评估先前的预防用药，补救性治疗应包括与预防用药不同类别的药物。如果使用的短效止吐药（如昂丹司琼或氟哌利多）已超过6 h，则在没有其他选择的情况下可考虑重复用药。与PONV预防不同，单个药物或联合用药用于PONV补救性治疗效果的证据有限，但对于已发生的PONV的治疗（例如氨磺必利）研究较多。建议临床医师根据患者因素、预防措施和可使用的药物综合判断。
PONV管理是ERPs的重要组成部分。本专家小组建议对所有具有任何危险因素的成年手术患者进行多模式PONV预防，本共识指南中讨论的PONV管理原则也应用于ERPs。
医疗机构层面，PONV管理策略的制定和实施需要考虑治疗的成本效益比和药物的可获得性。由于个别患者可能对某种止吐药无效，因此我们建议医疗机构应至少提供4种止吐药。临床工作繁忙的，应采取更积极的多模式预防措施，至少包含2种药物，对高危患者加用其他止吐药和持续进行依从性监测，可能是优化PONV管理的明智方法。
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2021-10-26 10:28 上传
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