编译单位
浙大二院急诊医学科
浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室
浙江省急危重症临床医学研究中心
国家创伤区域医疗中心(建设)
摘要
美国麻醉医师协会；全印度困难气道协会；欧洲气道管理协会；欧洲麻醉学和重症监护学会；意大利麻醉学、镇痛、复苏和重症监护学会，学习、教学和调查困难气道组；气道管理协会；门诊麻醉学会；头颈麻醉学会；儿科麻醉学会；重症监护麻醉师协会；和创伤麻醉学会提交了困难气道管理实践指南的更新报告。
背景
本文件是ASA于2012年通过并于2013年发布的“困难气道管理实践指南：美国麻醉医师协会困难气道管理工作组的报告”的修订版。
更新重点
- 取代美国麻醉医师协会于2012年采用并于2013年出版的“困难气道管理实践指南：美国麻醉医师学会困难气道管理工作组的报告” 。
- 专门解决困难气道的管理。该指南不涉及提供麻醉和气道管理的从业者的教育、培训或认证要求。
- 与之前的指南不同的是，它们是由代表多个麻醉学、气道和其他医疗组织的麻醉医师国际工作组制定的。
- 提供从最近的科学文献中获得的新证据，以及对专家顾问、美国麻醉医师协会成员和10个参与组织的新调查的结果。
- 考虑制定困难气道管理策略，包括对清醒气道管理的考虑。
- 更新标准和先进的困难气道管理设备。
- 建议在困难气道管理开始之前和整个过程中（包括拔管过程）补充氧气。
- 为困难的气道管理提供无创和有创替代方案。
- 在困难气道管理期间，强调对通气时间的认识并限制不同设备和技术的尝试次数。
- 为困难气道的拔管提供更可靠的建议。
- 为成人和儿童困难气道管理提供新的建议和流程。
指南推荐
气道评估
* 在开始麻醉或气道管理之前，确保由负责气道管理的人员在可行的情况下进行气道风险评估，以确定患者、内科、外科、环境和麻醉因素（例如，误吸风险）这些可能表明存在困难气道的可能性。
- 如果患者的医疗记录可用，请评估人口统计信息、临床状况、诊断结果、患者/家庭访谈和问卷答复。
- 评估多个人口统计学和临床特征，以确定患者困难气道或误吸的可能性。
* 在开始麻醉护理或气道管理之前，进行气道体格检查以进一步确定可能表明存在困难气道的身体特征。
- 体格检查可能包括面部特征评估（面部特征包括张嘴、伸展能力、头部和颈部活动、突出的上门牙、有胡须和上唇咬合试验）以及解剖测量评估和体表标志的评估（解剖学测量的例子包括Mallampati和改良Mallampati评分、甲状腺距离、胸骨距离、切牙间距离、颈围、颈围与甲状腺距离之比、身高与甲状腺距离之比、胸腔距离和胸腔距离之比。超声测量包括皮肤到舌骨的距离、舌体积和皮肤到会厌的距离。）。
- 评估预期气道困难的可能性或性质的其他评估可能包括床边内窥镜检查、虚拟喉镜/支气管镜检查或3D打印（除了气道评估之外，3D打印可能是用于设备插入或实践者培训的测试方法的有用手段）。
* 评估多个气道特征以确定患者困难气道或误吸的可能性。
困难气道管理的准备
* 确保房间内有可用的气道管理设备（表1）。
* 确保包含用于困难气道管理的专用设备的便携式存储单元立即可用（表2）。
* 如果已知或怀疑有困难气道：
* 确保至少在所有患者气道管理之前、期间和之后立即根据ASA基础麻醉监测标准进行监测（本建议并不排除需要更严格监测的地方或机构政策）。
对预期困难气道的管理
* 有一个预先制定的策略来管理预期困难气道。
意外和紧急困难气道的管理
* 寻求帮助。* 优化氧合（例如，在固定导管的过程中会出现低流量或高流量的鼻导管吸氧）。* 在适当的时候，参考流程和/或认知辅助工具（图1-4，见文末）。* 遇到非预期的困难气道时：
* 如果需要对气道采取有创方法（即不能插管、不能通气），确定首选干预措施（有创干预措施可包括手术环甲切除术(例如，手术刀探条技术)、外科气管切开术、带压力调节通气的针状环甲切开术(例如，经唇侧喷射通气或其他压力调节技术)和大口径套管环甲切开术(包括Seldinger引导技术)）。
确认气管插管的建议
* 使用二氧化碳图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管。* 当不确定气管插管的位置时，决定是移除它并尝试通气还是使用其他技术来确认气管插管的位置（其他技术包括但不限于可视化(任何技术)、柔性支气管镜检查、超声检查或放射检查）。
困难气道拔管的建议
* 有一个预先制定的拔管和后续气道管理策略。
* 评估患者拔管准备情况。* 确保有技术人员在场以在可行时协助拔管。* 尽可能选择合适的拔管时间和地点。* 评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道可作为快速再插管指南的相对临床优点和可行性（这些干预措施被认为是先进的技术）。
* 在尝试拔管之前，评估择期手术气管切开术的风险和益处。* 在苏醒之前评估清醒拔管和拔管的风险和益处。* 在可行的情况下，在整个拔管过程中使用补充氧气。* 评估患者拔管后可能对通气产生不利影响的临床因素。
后续治疗建议
* 适当时，拔管后使用类固醇和/或外消旋肾上腺素。* 将遇到的困难气道时告知患者或监护人，以便为患者（或监护人）提供指导和促进提供未来治疗的角色。
* 在病历中记录气道困难的存在和性质，以指导和促进未来治疗的实施（文书的内容包括但不限于(1)对所遇到的气道困难的描述，区分在面罩或声门上气道通气中遇到的困难和在气管插管中遇到的困难，以及(2)对所使用的各种气道管理技术的描述，指出每种技术在管理困难气道中起到的有益或有害作用的程度）。* 在适当和可行的情况下，指导患者在急诊医疗机构进行登记。
* 如果已知或怀疑有困难气道：
- 确保有技术人员在场或在需要时可立即协助进行气道管理。
- 告知患者或监护人有关困难气道管理的特殊风险和处理流程。
- 在开始困难气道管理(包括拔管)之前正确定位患者并给氧（不合作或儿科病人可能会阻碍给氧的机会），并在整个困难气道管理过程（包括拔管）中尽可能继续提供氧气（补充氧气的机会包括(但不限于)经鼻管、面罩或声门上给氧）。
* 确保至少在所有患者气道管理之前、期间和之后立即根据ASA基础麻醉监测标准进行监测（本建议并不排除需要更严格监测的地方或机构政策）。
对预期困难气道的管理
* 有一个预先制定的策略来管理预期困难气道。
- 该策略部分取决于预期的手术、患者的状况、患者的配合/同意、患者的年龄以及麻醉师的技能和偏好。
- 确定以下策略：（1）清醒插管，（2）可以充分通气但难以插管的患者，（3）无法通气或插管的患者，（4）紧急有创气道抢救困难患者。
- 在适当时，如果怀疑患者插管困难，并且存在以下一项或多项情况，则进行清醒插管：(1) 通气困难（面罩/声门上气道），(2) 误吸风险增加，(3)患者可能无法忍受短暂的呼吸暂停发作， (4) 预计紧急有创气道抢救存在困难（任何一个因素(即评估的插管或通气困难、吸入或去饱和风险增加)可能具有足够的临床重要性，足以保证清醒插管）。
- 不合作或儿科患者可能会限制困难气道管理的选择，尤其是涉及清醒插管的选择。不合作或儿科患者的气道管理可能需要一种方法（例如，全身麻醉诱导后的插管尝试），而这种方法可能不被视为合作患者的主要方法。
- 当判断收益大于风险时，在全身麻醉诱导后进行气道管理。
- 对于清醒或麻醉插管，可尝试气道引导以促进插管。
- 在尝试对预期的困难气道进行插管之前，确定无创与有创气道管理方法的益处。
- 如果选择了无创方法，请确定用于气道管理的首选无创设备（无创设备包括设计和尺寸不同的硬质喉镜片(诱导后有足够的面罩通气)、附件(如引导器、探条、针头、替代气管和声门上气道)、视频/视频辅助喉镜、可伸缩插管镜、声门上气道装置、照明或光学小孔、替代光学喉镜和硬质支气管镜）。
- 如果单个技术遇到困难，可以采取组合技术（组合技术可以包括但不限于(1)直接或视频喉镜结合光学/视频插管、柔性镜插管、气道交换导管、逆行放置导丝或声门上气道放置，以及(2)声门上气道结合光学/视频插管、柔性镜插管(带或不带空心导尿管)或逆行放置导丝）。
- 注意通气时间、尝试的次数和氧饱和度。
- 如果可行，在每次尝试后提供并测试面罩通气。
- 限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的伤害和并发症。
- 如果选择了有创气道方法，请确定首选干预措施（有创干预可以包括但不限于以下技术之一：手术环甲切开术(例如，手术刀插管)、带压力调节装置的针状环甲切开术、大口径套管环甲切开术或外科气管切开术、逆行钢丝引导插管和经皮气管切开术）。
- 尽可能确保有创气道由受过有创气道技术培训的人员进行。
- 如果所选方法失败或不可行，请确定替代的侵入性干预措施。在适当和可用时启动ECMO。
意外和紧急困难气道的管理
* 寻求帮助。* 优化氧合（例如，在固定导管的过程中会出现低流量或高流量的鼻导管吸氧）。* 在适当的时候，参考流程和/或认知辅助工具（图1-4，见文末）。* 遇到非预期的困难气道时：
- 确定清醒和/或恢复自主呼吸的益处。
- 确定无创与有创气道管理方法的益处。
- 如果选择了无创方法，请确定用于气道管理的首选无创设备（无创设备包括设计和尺寸不同的硬质喉镜刀片(诱导后有足够的面罩通风)、附件(如引导器、探条、针头、可选气管和声门上气道)、视频/视频辅助喉镜、柔性插管镜、声门上气道装置、点亮的光学针头、可选择的光学喉镜和硬质支气管镜。）。
- 如果单个技术遇到困难，可以采用组合技术。
- 注意通气时间、尝试的次数和氧饱和度。
- 如果可行，在每次尝试后提供并测试面罩通气。
- 限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的伤害和并发症。
* 如果需要对气道采取有创方法（即不能插管、不能通气），确定首选干预措施（有创干预措施可包括手术环甲切除术(例如，手术刀探条技术)、外科气管切开术、带压力调节通气的针状环甲切开术(例如，经唇侧喷射通气或其他压力调节技术)和大口径套管环甲切开术(包括Seldinger引导技术)）。
- 尽可能确保有创气道由受过有创气道技术培训的人员进行。
- 确保尽快实施有创气道。
- 如果选择的有创方法失败或不可行，则确定替代的有创干预：在适当和可用时启动 ECMO。
确认气管插管的建议
* 使用二氧化碳图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管。* 当不确定气管插管的位置时，决定是移除它并尝试通气还是使用其他技术来确认气管插管的位置（其他技术包括但不限于可视化(任何技术)、柔性支气管镜检查、超声检查或放射检查）。
困难气道拔管的建议
* 有一个预先制定的拔管和后续气道管理策略。
- 该策略部分取决于手术/操作、其他围手术期情况、患者状况以及临床医生的技能和偏好。
* 评估患者拔管准备情况。* 确保有技术人员在场以在可行时协助拔管。* 尽可能选择合适的拔管时间和地点。* 评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道可作为快速再插管指南的相对临床优点和可行性（这些干预措施被认为是先进的技术）。
- 尽量减少儿科患者使用气道交换导管。
* 在尝试拔管之前，评估择期手术气管切开术的风险和益处。* 在苏醒之前评估清醒拔管和拔管的风险和益处。* 在可行的情况下，在整个拔管过程中使用补充氧气。* 评估患者拔管后可能对通气产生不利影响的临床因素。
后续治疗建议
* 适当时，拔管后使用类固醇和/或外消旋肾上腺素。* 将遇到的困难气道时告知患者或监护人，以便为患者（或监护人）提供指导和促进提供未来治疗的角色。
- 传达的信息可能包括（但不限于）困难气道的存在、困难的明显原因、插管是如何完成的以及对未来治疗的影响。
* 在病历中记录气道困难的存在和性质，以指导和促进未来治疗的实施（文书的内容包括但不限于(1)对所遇到的气道困难的描述，区分在面罩或声门上气道通气中遇到的困难和在气管插管中遇到的困难，以及(2)对所使用的各种气道管理技术的描述，指出每种技术在管理困难气道中起到的有益或有害作用的程度）。* 在适当和可行的情况下，指导患者在急诊医疗机构进行登记。
来源：Anesthesiology
出处：急重症世界 ，作者齐文旗 等
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