编者按
房颤是比较常见的一类心律失常，即使平日控制良好，在手术麻醉期间也可能因为术中生理功能平衡的打破而加重，甚至影响到循环的稳定。我们对于房颤的认识，绝不能仅仅是一个心电诊断，更应了解每个患者房颤发生的原因、匹配的心功能等其他因素，才能更好地分析和处理。本期珠江视界公开课笔记整理自彭勇刚教授的《房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战》。
第289讲：房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战（彭勇刚教授）
整理：张雪娟 点评：蔡业华
一、 心脏功能与疾病
二、房颤的危害
1．房颤是最常见的心律失常疾病2．四分之一的人口在40岁以后会出现房颤
3．房颤是存在疾病以外并发症和死亡率的独立危险因素
4．预计2050年美国会有1千600万房颤患者
5．房颤所致脑卒中和其他栓塞，心衰和生活质量下降导致医疗花费昂贵
三、房颤的高危因素
2．冠心病
3．二尖瓣瓣膜疾病（狭窄或返流）
4．心肌病、心衰
5．糖尿病、甲状腺疾病、肥胖、吸烟、饮酒
6．血管疾病
7．心胸外科手术以后
四、新发房颤的病因和处理
2．排除电解质紊乱
3．排除操作引发
4．确定血流动力学稳定性
5．术中可以电复律
五、房颤围术期治疗原则：
- 控制心率/心律：降低心肌耗氧，保障心室充盈，避免心衰/心梗
- 抗凝治疗：防治血栓形成，避免栓子脱落，避免栓塞/脑卒中
六、房颤治疗建议：
- 药物治疗：胺碘酮、多非利特、盐酸决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔
- 射频消融
- 左心耳夹闭介入
- 对于突发房颤，如病人出现血流动力学不稳定可行电复律
（DOI：10.1016/j.cpcardiol.2017.06.001）
七、房颤转复方式比较：
1．药物复律：
（1）优点：简便易行，调整方案
（2）缺点：长期服用，需监测副作用，成功率低
2．电复律：
（1）优点：成功率高，见效快
（2）缺点：需要麻醉镇静，可致皮肤烧伤，需先行抗凝，栓塞风险（尤其是慢性房颤，需先通过经食道超声心动图明确左心耳无血栓）
八、药物副作用：
1．洋地黄：药物相互作用，房室传导阻滞，心律失常
2．美托洛尔：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
3．艾司洛尔：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
4．心得安（普萘洛尔）：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
5．地尔硫䓬：低血压，房室传导阻滞，心衰，药物相互作用
6．维拉帕米：低血压，房室传导阻滞，心衰，药物相互作用
7．胺碘酮：低血压，延长QT间期，药物相互作用
九、新型抗凝药
十、电子装置植入的指征
- 病窦综合征
- 严重的房室传导阻滞
- 双侧束支传导阻滞
- 心梗影响到心室传导
- 肥厚性梗阻性心肌病
- 严重的收缩性心衰
- 顽固性的室性心律失常
十一、临时起搏器的类型和起搏部位
十二、起搏器的命名
十三、临时和永久起搏器的模式：
长期非同步起搏会出现R-on-T，会出现严重的心律失常和室颤，在手术室外不要把起搏器设置在非同步模式。在手术室，有除颤模式或电刀干扰时，可用非同步模式。到了恢复室/重症监护室，应换成同步模式。
十四、为什么要术前调控起搏器和除颤器？
十五、专家共识：
Anesthesiology: practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.
十六、总结
1．房颤是存在疾病以外并发症和死亡率的独立危险因素
2．房颤导致心肌耗氧量增加，血流动力学不稳定，心衰和栓塞并发症
3．房颤的药物和非药物治疗目标：控制心率，纠正节律，抗凝避免栓塞
4．起搏器分同步和非同步起搏，双室起搏器可改善心功能
5．围术期需关闭除颤器，放置体表除颤贴膜，保障及时除颤
指导老师点评：
研究表明，中国房颤患病率为0.77% ，男性房颤患病率(0.9%)高于女性( 0.7% )，而在80 岁以上人群患病率更高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群, 其风险不仅取决于心血管疾病本身的性质、 程度和心功能状态，而且还取决手术创伤的大小、麻醉和手术的技术水平, 以及术中和术后的监测条件。
老年房颤患者麻醉方法的选择至关重要，尽量最大程度的避免患者房颤诱因，行下腹部以下部位手术的老年患者，可采用硬膜外阻滞麻醉，能减少对患者心肺系统的影响；对于全身状态差，特别是除房颤外伴随其他心血管功能异常的患者，尽量慎用椎管内麻醉；而行上腹部手术或者神经外科手术，由于应激创伤大，手术时间长，选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡。
术中应严密监测患者生命体征的变化，维持循环系统稳定，保持心肌氧气供给充足，减少缺血缺氧等房颤不利因素。对于高龄患者，除了监测血压、血氧饱和度、ECG 之外，还应做到尿量监测及呼吸末CO2监测，及时发现问题及时处理。术后应继续监护患者生命体征变化，充分吸氧，改善血供。对于创伤比较大的手术术后应常规镇痛，减少疼痛所产生的不良应激反应。PCEA 是术后镇痛最常用的方法之一，有学者研究发现，使用吗啡4mgPCEA效果满意，不良反应发生率低，是硬膜外吗啡注药镇痛较合适的剂量。对于神经外科手术病人，由于术后常伴随抽搐或躁动，如患者无呼吸功能障碍，可给予巴比妥类药物镇静，从而减少心脏负担。
高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉应注意以下几点：
1．术前检查要详细，对术前异常状态在不耽误病情情况下要尽可能纠正到理想水平。
2．应选择对患者各系统影响小的麻醉方法。
3．全身麻醉诱导应缓慢，用药量应较常人减少。
4．术中严密监测各项生命体征，有异常改变尽快进行正确处理。
5．术后还应继续严密监测，确认各项生命体征平稳后再转出手术室至病房。
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- 同步起博：AAI（心房起搏），VVI（心室起搏），DDD（双腔起搏）
- 非同步起搏：无感应，无控制，即固定的心室率，AOO（心房），VOO（心室），DOO（双腔）
长期非同步起搏会出现R-on-T，会出现严重的心律失常和室颤，在手术室外不要把起搏器设置在非同步模式。在手术室，有除颤模式或电刀干扰时，可用非同步模式。到了恢复室/重症监护室，应换成同步模式。
十四、为什么要术前调控起搏器和除颤器？
- 患者不确定所放置的电子装置的类别
- 不知道患者是否依赖起搏器（磁铁只能关闭除颤器，对起搏器无效）
- 除颤器6个月以上没有调试，起搏器12个月以上没有调试
- 患者叙述最近出现心律失常
- 患者近期出现新的疾病和身体改变
十五、专家共识：
Anesthesiology: practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.
- 术中关闭除颤功能，放置体表除颤贴膜
- 放置电刀除极片远离电流通过路径
- 射频消融和超声碎石手术可能会对电子装置有影响
- 放疗区域必须避开起搏器/除颤器部位
- 大多数起搏器/除颤器对MRI不匹配（需要调制）
十六、总结
1．房颤是存在疾病以外并发症和死亡率的独立危险因素
2．房颤导致心肌耗氧量增加，血流动力学不稳定，心衰和栓塞并发症
3．房颤的药物和非药物治疗目标：控制心率，纠正节律，抗凝避免栓塞
4．起搏器分同步和非同步起搏，双室起搏器可改善心功能
5．围术期需关闭除颤器，放置体表除颤贴膜，保障及时除颤
指导老师点评：
研究表明，中国房颤患病率为0.77% ，男性房颤患病率(0.9%)高于女性( 0.7% )，而在80 岁以上人群患病率更高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群, 其风险不仅取决于心血管疾病本身的性质、 程度和心功能状态，而且还取决手术创伤的大小、麻醉和手术的技术水平, 以及术中和术后的监测条件。
老年房颤患者麻醉方法的选择至关重要，尽量最大程度的避免患者房颤诱因，行下腹部以下部位手术的老年患者，可采用硬膜外阻滞麻醉，能减少对患者心肺系统的影响；对于全身状态差，特别是除房颤外伴随其他心血管功能异常的患者，尽量慎用椎管内麻醉；而行上腹部手术或者神经外科手术，由于应激创伤大，手术时间长，选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡。
术中应严密监测患者生命体征的变化，维持循环系统稳定，保持心肌氧气供给充足，减少缺血缺氧等房颤不利因素。对于高龄患者，除了监测血压、血氧饱和度、ECG 之外，还应做到尿量监测及呼吸末CO2监测，及时发现问题及时处理。术后应继续监护患者生命体征变化，充分吸氧，改善血供。对于创伤比较大的手术术后应常规镇痛，减少疼痛所产生的不良应激反应。PCEA 是术后镇痛最常用的方法之一，有学者研究发现，使用吗啡4mgPCEA效果满意，不良反应发生率低，是硬膜外吗啡注药镇痛较合适的剂量。对于神经外科手术病人，由于术后常伴随抽搐或躁动，如患者无呼吸功能障碍，可给予巴比妥类药物镇静，从而减少心脏负担。
高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉应注意以下几点：
1．术前检查要详细，对术前异常状态在不耽误病情情况下要尽可能纠正到理想水平。
2．应选择对患者各系统影响小的麻醉方法。
3．全身麻醉诱导应缓慢，用药量应较常人减少。
4．术中严密监测各项生命体征，有异常改变尽快进行正确处理。
5．术后还应继续严密监测，确认各项生命体征平稳后再转出手术室至病房。
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2022-2-11 16:32 上传
指导老师简介蔡业华
珠江医院麻醉科副主任医师，医学博士，专业型硕士研究生导师，广东省医学会疼痛学分会术后镇痛与急性疼痛学组组员、广东省医学会麻醉学分会眼耳鼻喉麻醉学组成员。
专业特长：
从事临床麻醉工作10余年，擅长心血管及神经外科手术的麻醉处理。近年来致力于手术室麻醉废气污染的防治以及手术后慢性疼痛的机制研究。
《珠江视界》，关注专业，追求卓越，与世界同行！
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2022-2-11 16:32 上传
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