预期困难气道的管理
作者：于瑞港
预期困难气道的气道管理包括针对清醒气管插管、麻醉气管插管或清醒和麻醉插管的干预措施
清醒气管插管的文献报导
有观察结果的研究报告了88%到100%的预期气道困难患者的清醒插管成功(B3-B类证据)。
清醒气管插管的病例报告(例如盲插、通过声门上装置插管、光学引导插管) 也观察到预期困难气道患者的插管成功(B4-B类证据)。
麻醉气管插管的文献报导
文献不足以评估以下干预措施的益处或危害：压环状软骨(即Sellick动作)、压力限制面罩通气与自主通气相抵、维持自主通气与消除自主通气、使用神经肌肉阻滞以改善面罩通气、罗库溴铵加舒更葡糖与琥珀胆碱/琥珀酰胆碱用于预期困难气道患者的气道管理。
清醒插管和麻醉插管的文献报导
预期困难气道患者清醒或麻醉的干预措施气道管理包括
(1)插管手法，
(2)无创气道管理装置，
(3)联合技术，
(4)有创气道管理干预，
(5)体外膜肺氧合(ECMO)。
插管手法
两个病例报告表明，插管时向后-向上-向右给一定压力的喉部手法可以成功地为困难的气道患者插管(B4-B类证据)。
另一个病例报告观察到在直接插管失败后使用环状软骨外手法成功插管(B4-B类证据)。
非侵入性设备
对预期困难气道的患者进行无创气道管理的设备包括不同设计和不同尺寸的硬质喉镜窥视片；附录(如引导器、探条、针头和可选气管导管)；视频喉镜；软式插管镜；声门上气道设备；光学导管或可视导管；以及硬质支气管镜。
现有文献不足以评估在插管失败后首先尝试哪些装置是最有效的，也不足以评估用于尝试插管预期困难气道的装置的最有效顺序。
不同设计和不同尺寸的硬质喉镜窥视片
一项比较可调节式喉镜和标准喉镜的随机对照试验报道，可调节式喉镜与标准喉镜在喉镜视野上没有差异，但可调节式喉镜插管成功所需的插管时间更短，需要插管手法更少(A3-B类证据)。
有病例报告可调节式喉镜叶片插管成功(B4-B类证据)。
也有使用可调节式喉镜片发生机械故障和杓状软骨脱位的病例报告（B4-H类证据）。
附件
(如引导器、探条、插针、可选择性气管导管、插管插针或换管器)。
观察性研究报告插管成功率从87%到100%(B3-B类证据)，，病例报告观察到使用探条和针头可成功插管 (B4-B类证据)。
可视喉镜
在预测气道困难的患者中，比较可视喉镜检查和直接喉镜检查的随机对照试验的meta分析报告显示，使用可视喉镜喉部视图得到改善、插管成功频率更高、首次尝试插管成功的频率更高、插管次数更少(A1-B类证据)；
关于插管时间的比较结果则是意义不明确的(A1-E类证据)。
随机对照试验报告，比较清醒喉镜检查可视喉镜与软式插管镜，在喉部视图、可视化时间、第一次尝试插管成功和插管时间几方面的结果都是意义不明确的(A2-E类证据)。
随机对照试验报导，对于预期困难的气道，相比无引导的视频喉镜，引导的视频喉镜在喉部视图、可视化时间、插管成功率、第一次尝试插管成功和插管时间以及需要插管手法等方面的优势都不明确 (A3-E类证据)。
有随机对照研究表明，对于预期困难气道，比较超角度视频喉镜与无角度视频喉镜，前者在喉部视图、插管成功率、第一次尝试插管成功和插管时间等方面的优势都不明确(A2-E类证据)。
观察性研究表明，可视喉镜的插管成功率为85%至100%，首次插管成功率为51-100%(B3-B类证据)。
可视喉镜在各种困难气道条件下都有插管成功的报导(B4-B类证据)。
可能的不良后果包括喉咙痛、喉痉挛、嘴唇、牙齿或粘膜损伤(B4-H类证据)。
软式插管镜
一项比较软式插管镜和直接喉镜插管用于复杂性气管插管的非随机对照研究报告的结果也是意义不明确的(B2-E类证据)。
关于软式插管镜的观察性研究结果表明，成功率从78%到100%(B3-B类证据)。
也有使用软式插管镜成功插管的病例报告(B4-B类证据)。
声门上气道装置
观察性研究表明，预期困难气道应用声门上气道和插管，成功率从65%到100%不等(B3-B类证据)。
三项观察性研究报告，放置声门上气道后1.8%到3.3%的患者发生血氧饱和度下降(B3-H类证据)。
病例报告研究也报告了各种声门上气道的通气和插管成功案例(B4-B类证据)。
随机对照试验报告，比较通过声门上气道进行软式喉镜插管与仅使用软式喉镜插管，前者首次尝试插管成功的频率更高(A2-B类证据)；但是比较总的插管成功率和插管时间，结果却是意义不明确的 (A2-E类证据)。
一项比较第二代声门上气道和第一代声门上气道的随机对照试验报告，使用第二代声门上气道插管时间更快(A2-B类证据)；
关于总体插管成功率和插管时间的结果也是意义不明确的(A2-E类证据)。
光学/视频导管
一项随机对照试验比较预期气道困难患者使用光导气管插管与盲法插管，结果显示，使用光导气管插管成功率显著提高，插管时间明显缩短(A3-B类证据)。
两项随机对照试验报告称，当光针与直接喉镜进行比较时，光针插管时间更短(A2-B类证据)；插管成功和首次尝试成功的研究结果意义不明(A2-E证据)。
比较光针和柔性支气管镜的随机对照试验显示，光针的插管时间更短(A3-B类证据)。
观察性研究报告，当对预期困难气道的患者使用光针插管时，插管成功的范围为84.9到100%(B3-B类证据)；
病例报告观察到使用照明和光学导管插管成功（B4-B类证据）。
硬支气管镜
文献不足以评估硬支气管镜对预期气道困难的患者的益处或危害。
组合技术
气道交换导管
声门上气道结合光学/视频导管或柔性插管
组合技术主要包括以下几种：
（1）直接或视频喉镜检查结合光学/视频导管、柔性插管镜、气道交换导管、逆行放置导丝或声门上气道放置；
（2）声门上气道结合光学/视频导管或柔性插管范围（带或不带空心导管）。
一项随机对照试验比较了光针联合直接喉镜检查和单独光针插管，报告了插管成功、首次尝试成功、插管时间和插管尝试次数的模糊结果（A3-E类证据）。
一项比较视频喉镜联合柔性支气管镜的随机对照试验报告显示，联合技术的首次尝试成功率高于单独使用视频喉镜(a3-B类证据)。
观察性研究表明，预期困难气道联合技术插管成功的成功率在80-90%之间，首次尝试的成功率50-100%（B3-B类证据）。
病例报告也观察到使用各种技术组合成功插管（B4-B类证据）。
侵入性干预措施
逆行导丝引导插管
经皮穿刺环甲膜切开术
气管切开术
ECMO
针对预期困难的气道管理，侵入性气道管理干预包括逆行导丝引导插管、颈部前经皮穿刺或手术环甲膜切开术/气管切开术、清醒环甲膜切开术/气管切开术和ECMO。
病例报告观察到，对于预期气道困难的患者，在进行逆行钢丝分级插管时，插管成功（B4-B类证据）。
一个病例报告观察显示预期困难气道患者经皮气管切开术可以作为手术气管切开术失败的替代措施(B3-B类证据)。
目前文献尚不足以评估清醒环甲膜切开术/气管切开术和ECMO对于预期困难气道患者的意义。
预期困难气道管理的调查结果
参与顾问和组织成员强烈同意关于确定战略的建议：
（1）清醒插管
（2）患者可充分通气但难以插管
（3）患者不能通气或插管
（4）治疗气道管理失败的替代方法。
顾问强烈同意，参与组织的成员同意或强烈同意建议，如果怀疑患者插管困难且通气困难（面罩/声门上气道），如果怀疑患者插管困难且误吸风险增加，则在适当时进行清醒插管；如果患者怀疑插管困难且患者可能无法忍受短暂的呼吸暂停，则在适当时进行清醒插管。
顾问和参与组织的成员强烈同意，如果患者被怀疑插管困难，且预计紧急有创气道抢救困难，应酌情进行清醒插管的建议。
参与顾问和组织成员强烈同意以下建议，即如果选择了非侵入性方法，则确定用于气道管理的非侵入性设备的首选序列。
顾问强烈同意和组织成员同意或强烈同意，如果与个别技术遇到困难，可以执行组合技术。
参与顾问和组织成员强烈同意这一要了解时间推移、尝试次数和氧饱和度的建议。
顾问们强烈同意，参与组织的成员也同意或强烈同意在两次尝试之间提供和测试面罩通气的建议。
参与的顾问和组织成员强烈同意限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的损伤和并发症；
确定一个首选的干预措施；如果选择了一个可选的侵入性气道方法，确保侵入性气道由受过侵入性气道技术训练的个人进行；
如果所选择的侵入性方法失败或不可行，则确定另一种侵入性干预措施。
对预计困难的气道管理的建议
有一个预先制定的对预期的困难气道的管理策略
· 这一策略将部分取决于预期的手术情况、患者的状况、患者的合作/同意、患者的年龄，以及麻醉师的技能和偏好；
· ¡确定以下策略：（1）清醒插管，（2）患者可以通气充分但难以插管，（3）患者不能通气或插管，（4）难以紧急有创气道抢救。
· 如果患者有以下一个或者多个因素，则建议在适当的时候进行清醒插管：（1）困难通气（口罩/声门上气道），（2）增加吸入的风险，（3）病人可能无法忍受短暂的呼吸暂停发作，或（4）预计有紧急有创气道抢救困难。
· 不配合或儿科患者可能会限制困难气道管理的选择，特别是涉及清醒插管的选择。不配合或儿科患者的气道管理可能需要一种方法（例如，全身麻醉诱导后尝试插管），这可能不被视为合作患者的主要方法。
· 当判断益处大于风险时，全麻醉诱导后进行气道管理。
· 对于清醒或麻醉插管，可以尝试插管手法，以方便插管。
· 在尝试预期的困难气道之前，确定无创和侵入性方法对气道管理的好处。
§ 如果选择了无创方法，确定用于气道管理的无创设备的首选序列。
· 如果使用个别技术遇到困难，则可以执行组合技术；
· 注意时间的推移，尝试的次数和氧饱和度；
· 每次可行时，在每次尝试后提供并测试面罩通风；
· 限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的损伤和并发症。
§ 如果选择了可选的侵入性气道方法，确定首选的干预措施
· 确保侵入性气道尽可能由受过侵入性气道技术训练的个人进行；
· 如果所选择的方法失败或不可行，确定另一种侵入性干预措施。
· 在适当和可用时启动ECMO
------摘自2022年美国麻醉医师协会困难气道管理指南
推荐：于瑞港 冯靓玉 袁彬 校审：monster
声优：sunshine 编辑：Macrophage
意外和紧急困难气道的管理
作者：袁彬
意外或紧急困难气道的气道管理包括以需要下几个干预处理的情况：
01. 求助
02. 氧和优化
03. 使用认知的辅助设备
04. 非侵入性气道管理设备
05. 联合技术
06. 有创气道管理干预
07. ECMO
文献查询结果
尽管这些干预措施的必要性很明显，但这些文献还不足以评估立即获得气道管理支持设备或寻求帮助与患者预后的关系。
也不足以评估使用视觉辅助、认知辅助或算法治疗意外与紧急困难气道相关的困难气道患者的预后的关系。
病例报告观察到，在多次插管失败后，使用呼气通气辅助装置的管交换器成功进行紧急通气(B4-B类证据）。
意外或紧急困难气道患者的无创气道管理设备包括不同设计和大小的硬质气管镜；辅助设备（例如，插管器、探条、探针和替代气管导管）、视频喉镜、柔性插管镜、声门上气道装置（声门上气道）、照明或光学导管和硬质支气管镜。
文献不足以评估使用不同材料和大小的硬质气管镜与意外或紧急气道困难的预后的关系。
一项随机试验的观察性结果报告，在急诊科使用探条进行插管首次插管的成功率92%，使用探针和气管导管的首次尝试插管成功率82%，（B3-B类证据）。
病例报告观察到，对于意外或紧急气道困难的患者，使用探条、引导器和探针能做到成功插管（B4-B类证据）。
非随机研究报告显示视频喉镜与直接喉镜检查在急诊困难气道成功率无明显差别(B1-E类证据)。
观察性研究表明，对于意外和紧急困难的气道，插管失败后的视频喉镜引导下的插管成功率为92-100%(B4-B类证据)。
病例报告还观察到在意外和紧急困难的气道中使用视频喉镜能做到成功插管（B4-B类证据）。
一项回顾性观察研究报告称，直接喉镜插管失败后柔性支气管镜插管成功率为78%(B3-B类证据)。
病例报告显示在意外和紧急困难的气道的插管中柔性支气管镜检查或纤维光学经鼻气管内插管可取得成功（B4-B类证据）。
一项回顾性观察性研究报告了抢救性插管的成功率为78%，另一项观察性研究报告了 放置声门上气道通气抢救的成功率94.1%（B3-B类证据）。
病例报告还观察到，对于意外和紧急困难的气道，使用声门上气道成功进行了抢救性通气和插管（B4-B类证据）。
一项回顾性观察性研究报告，在直接喉镜检查失败后使用发光管心针进行插管抢救的成功率为77%（B3-B类证据）。
病例报告观察到在紧急气道直接喉镜检查失败后使用发光管心针能够成功插管（B4-B类证据）。
病例报告观察到在急性气道梗阻病例中使用硬质支气管镜成功插管（B4-B类证据）。
一项观察性研究报告了使用声门上气道和发光管心针的气管插管的成功率为97.7%，首次尝试成功率为86.4%，通气成功率为100%（B3-B类证据）。
病例报告还观察了使用联合技术时意外和紧急气道患者插管成功的情况（B4-B类证据）。
文献不足以评估在插管失败后首次尝试插管时，上述哪种装置最有效，也不足以评估在意外或紧急困难气道尝试插管时使用哪种装置的最有效顺序。
用于意外和紧急困难气道管理的有创性气道管理干预措施包括：逆行导丝引导插管、颈前经皮或外科环甲膜切开术/气管切开术、清醒环甲膜切开术/气管切开术、喷射通气和ECMO。在一组病例中，两名患者报告了经声门上气道插管失败后，逆行导丝插管成功（B4-B 类证据）。
比较经皮扩张气管切开术和经皮环甲膜切开术的随机对照试验的观察结果报告了成功率分别为97.6%和95.3%（B3-B类证据），病例报告也观察到经皮手术的成功率（B4-B类证据）。
一项回顾性观察性研究报告称，当使用抢救性经气管喷射通气时，氧饱和度水平恢复到 90%以上（B3-B类证据），病例报告观察到在“不能插管，不能通气”的情况下，声门上喷射氧合可改善氧饱和度水平（B4-B类证据）。
病例报告观察到，在尝试进行紧急手术插管之前，在困难气道使用ECMO时氧饱和度为72%~100%（B4-B类证据）。
意外和紧急困难气道管理的调查结果
参与组织的顾问和成员非常同意在遇到意外困难气道时确定苏醒和/或恢复自主呼吸的好处的建议；确定无创与有创气道管理方法的益处；如果选择了无创方法，则确定用于气道管理的无创设备的首选顺序。
顾问非常同意，参与组织的成员也同意或非常同意，如果个别技术遇到困难，可以执行组合技术。
参与组织的顾问和成员非常同意关于了解时间的推移、尝试次数和氧饱和度的建议；
在两次尝试之间提供和测试面罩通气；
限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的损伤和并发症；
如果需要对气道采取有创操作（即不能插管、不能通气），确定首选干预措施；
尽可能确保有创气道由受过有创气道技术培训的人员进行；
确保尽快实施有创气道；
如果选定的有创操作失败或不可行，则确定替代的有创干预措施。
对意外和紧急困难气道管理的建议
寻求帮助。
优化氧合。
在适当的时候，参考流程图和/或认知辅助。
遇到意外困难气道时：
· 确定苏醒和/或恢复自主呼吸的好处。
· 确定无创与有创气道管理的优势。
· 如果选择了无创操作，确定首选的无创器械序列用于气道管理。
§ 如果单个技术遇到困难，可以采取组合技术。
§ 注意时间的推移、尝试次数和氧饱和度。
§ 在可行的情况下，在每次尝试后提供并测试面罩通气。
§ 限制尝试气管插管或声门上气道放置的次数，以避免潜在的损伤和并发症。
如果需要对气道采取有创操作（即不能插管、不能通气），确定首选干预措施。
· 在可能的情况下，确保有创气道由受过有创气道技术培训的人员进行。
· 确保尽快实施有创气道。
· 如果所选有创操作失败或不可行，请确定替代有创干预措施。
§ 在适当和可行的情况下启动 ECMO。
------摘自2022年美国麻醉医师协会困难气道管理指南
推荐：袁彬 于瑞港 冯靓玉 校审：monster
声优：smile 编辑：Macrophage
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