应该如何评估气道？ | 成人择期非心脏手术的术前评估欧洲麻醉学会指南 - 新青年麻醉论坛

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2022-5-7 13:42 上传

翻译：赵龙审校：吴新海

单位：北京大学深圳医院麻醉科

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术前评估气道的目的是预测困难或失败的气道管理风险。这不仅包括困难的常规喉镜检查和插管，包括困难的视频喉镜检查，还包括困难的面罩通气、困难的声门上气道装置插入或困难的环甲膜切除术/FONA。由于这些替代技术通常是在插管失败后选择的，因此在术前发现那些替代性通气/吸氧手段也可能失败的患者是非常重要的，这样可以将潜在的 "无法通气、无法吸氧 "的风险降到最低。

术前气道评估也是决定是否采用传统的麻醉诱导和气道管理，或在诱导麻醉和呼吸暂停之前确保气道，例如通过支气管镜的清醒插管或最近的视频喉镜检查。传统上，使用几种临床测试，再加上病人病史和有经验的麻醉医师的临床直觉。然而，这些临床测试，特别是单独的一项临床测试，并不能提供足够的敏感性和特异性来可靠地预测或排除困难的气道管理。

主要的标题搜索包括164个标题。在对标题和摘要进行筛选后，剩下41篇论文用于全文分析。值得注意的是，大多数的研究都来自印度。因此，对研究结果的可通用性和应用于欧洲人群的怀疑可能是合理的。

困难气道的识别

寻找预测困难气道管理的迹象是为了防止被发现无法插管和无法吸氧的病人出现意想不到的困难，并最终导致其死亡。在美国，插管失败或困难导致2.3%的麻醉相关死亡。

这个话题包括什么是困难插管的定义已经发生了深刻的变化，一定程度上与声门上气道装置的普遍接受和视频喉镜的广泛引入有关。在这种情况下，通常的困难插管预测征兆现在显得很老套。这些临床预测征兆几乎都是对困难喉镜检查的预测，而不是对困难插管的预测。直接喉镜检查仍然是气管内插管的黄金标准，困难喉镜检查是可以接受的困难插管的代用指标（除非存在未诊断的声门下梗阻），但真正的目标是预测有效吸氧的能力。目前还没有强有力的证据确定困难视频喉镜检查或困难声门上气道装置插入和通气的重要预测因素，最后是困难FONA。然而，最近的研究表明，有一些具体的预测标准应该在气道检查时予以评估，但缺乏针对困难视频喉镜检查和困难喉罩放置的有效预测体征。

困难和不可能的面罩通气

在本世纪之前，困难面罩通气(DMV)的预测在很大程度上被忽视了，但它是最重要的，因为面罩通气是在进行FONA手术之前和期间，当试图用机器控制气道失败时，维持麻醉病人适当氧合的关键步骤。使用简单的临床体征来筛查高风险情况，虽然本身并不充分，但如果要避免意外情况的压力和风险，这一点至关重要。有了最好的设备和最好的人员，预先警告就是预先防范。

据报道，DMV的发生率差别很大（从0.08到15%），这取决于其定义的标准。比较合理的发生率数据约为5%。研究显示以下5个因素可预测成人择期手术的DMV:年龄大于55岁、BMI大于26kg.m-2、络腮胡子、无牙和鼾症；其中两个因素的合并存在可预测DMV的敏感性为72%，特异性为73%。在没有这些因素的情况下，病人非常可能容易通气（阴性预测值：98%）。在有DMV风险的情况下，困难插管的风险是四倍。在另一项研究中，确定了DMV的几个独立预测因素。在该研究中，强调了下颌骨突起试验在预测DMV和DMV合并困难插管方面的重要性（表3）。

络腮胡子是DMV的唯一容易改变的风险因素。应告知患者这一风险，特别是当存在DMV的其他风险因素时，可建议在手术前剃除。

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一项关于不可能面罩通气的研究证实，在53 041名患者中，4级MV的发生率为0.15%。不可能面罩通气的五个独立预测因素:颈围；男性；睡眠呼吸暂停；Mallampati 3或4级；以及络腮胡子；这些预测因素的相对权重分别为6、4、3、2和2。与没有风险因素的患者相比，有3或4个风险因素的患者不可能面罩通气的OR值分别为8.9和25.9。

困难插管的标准

关于合并DMV和困难喉镜检查的发生率的研究极为有限，因为这似乎是一种罕见的临床情况。大多数病人可以通过使用直接或视频喉镜来处理，但只有很低比例的病人可以需要光纤插管来安全处理，或者使用清醒的插管技术。

没有任何一项测试能够有效和可靠地预测气道管理中的困难，有证据表明，结合多种测试更可靠。困难插管的组合预测标准具有100%的敏感性和特异性，具有良好的阳性和阴性预测值。由于困难气道管理是由许多不同的解剖、功能、环境和人为因素共同作用的结果，气道评估应该集中在吸氧而不是插管上，它应该是多因素的（有一些关键的单一因素），有一系列的策略（通气、插管、声门上装置定位、光纤插管和环甲膜切除/FONA）。应始终将其记录在病历中，以确保信息的传递。

Meco等人评估了50名甲状腺肿大患者的超声甲状腺容积和传统测试与困难插管（插管困难度量表>0）之间的关系。甲状腺容积在困难插管组和非困难插管组之间没有显著差异。Loftus等人调查了109名良性甲状腺肿手术患者的临床特征和插管困难之间的关系。在58名患者中，使用了传统的喉镜检查，2名患者插管困难（>1次），但最终都成功。其他气道困难比例较高的患者被安排通过纤维光学方法或视频喉镜进行插管。插管困难与甲状腺肿大、气管偏移/压迫、胸骨后甲状腺、围手术期声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难或其他因素之间没有明显联系。有气道困难的患者往往比没有气道困难的患者年龄大。

筛查测试

Mallampati分级

Mallampati分级可以在病人清醒、躺着、坐着或站着时确定；它在仰卧位时已被验证有效。Mallampati分级2和3与Cormack和Lehane等级的相关性很差，但1级和I级喉镜检查之间有很好的相关性。Mallampati分类法的不足之处在肥胖者优先突出。这表明Mallampati不应再被认为能够精确地预测喉镜视野。1987年，Samsoon和Young468描述了在病人坐直的情况下的改良Mallampati测试。最近的一篇文章分析了改良的Mallampati测试在仰卧或直立姿势下的预测价值，以及在检查过程中是否有发声。对651名病人进行检查以预测困难喉镜检查，发现在发声时敏感性较高，而在不发声时测试的特异性较高。对于不发声的敏感性，仰卧位或直立位没有区别。

El-Ganzouri评分

El-Ganzouri评分考虑了体重、头颈部活动度、口腔张开度、颌骨下移的可能性、甲状腺距离、Mallampati分类和困难插管史。El-Ganzouri≥4评分比Mallampati＞2级更能预测困难喉镜。这个结果来自一项对10 507名患者的研究，根据Cormack和Lehane，其中5.1%为III级，1%为IV级。

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当使用GlideScope视频喉镜而不是传统的直接Macintosh喉镜进行喉镜检查时，人们对El-Ganzouri评分重新产生了兴趣（表4）。在这种情况下，该评分被作者认为是一种决策工具。然而，它确实有一些内在的局限性。它基于体重而不是BMI，没有考虑到环境、经验和人为因素。

上唇咬合试验（ULBT） U

LBT包括三个等级：I级，下门牙可以咬住上唇，使上唇粘膜完全看不见；II级，同样的咬合动作可以看到部分可见的上唇粘膜；III级，下门牙未能咬住上唇。在最初的系列中，ULBT III级比Mallampati≥2级更能预测困难插管。与Mallampati分类一样，它应该作为困难插管的多模式评估的一部分，而不是作为单一的测试。将ULBT与甲状腺距离（阈值：6.5cm）和齿间距离（张口；阈值：4.5cm）相结合，易于执行，而且作为困难插管的预测指标更为可靠。特别值得注意的是，ULBT似乎对GlideScope视频喉镜的困难插管有预测价值。

实践评价

Benumof发现体格检查的11个主要指标表明插管不会有困难。这个评价使用了在制定清单时提出的主要测试或分数中最相关的内容（表5）。它很容易和快速地进行，不需要特定的设备。通过询问病人和研究以前的麻醉报告来获得更多的要素，要记住，以前容易的插管不一定能排除困难的插管，在同一病人身上，插管的困难在不同的手术中，在分娩时，甚至只相隔几个小时，特别是在拔管后，也取决于手术的类型。有人提出，理想的组合包括三个气道测试：张嘴、下巴突出和寰枢关节伸展。这种偏好是基于对预测标准的多变量分析，在一项对461名患者的观察研究中，其中38名患者出现了插管困难。因此，气道评估应该是多因素的，并基于多种测试来提高预测价值。

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用于系统检测困难插管的临床辅助检查

在常规麻醉前气道评估中，不提倡进行临床辅助检查。间接喉镜检查可以预测类似的直接喉镜检查结果。这种检查在某些病人身上可能无法进行，包括15%有强烈的咽喉反射的病人，以及其他不能坐起来或拒绝检查的病人。

高危人群

一般认为孕妇和耳鼻喉科及创伤患者的插管难度更大。

某些疾病与气道困难的风险增加有关。其中最常见的是糖尿病。阳性的 "祈祷征 "是指患者无法将手掌完全压在一起，而在对立的手掌和手指之间没有剩余的缝隙，这是可能的全身韧带僵硬（僵硬关节或僵硬人综合征）的标志。当出现这种情况时，应预计到插管的困难。祈祷手势试验的一个变种是对病人的主导手进行掌纹研究。

在657名行择期剖腹产的妇女中，有53人（8.06%）发生了困难喉镜检查。Mallampati（0.497）和上唇咬合试验（0.5）的ROC曲线下面积非常低，而身高与甲颏间距之比（0.627）、颈围（0.691）、甲颏间距（0.606）和颈围与甲颏间距之比（0.689）则稍好。

在2158名接受剖腹产全身麻醉的妇女中，有12人（0.56%）难以插管。在这些病例中，Mallampati I-IV级的分布是I：25%，II：58%，III：17%，IV：0%，而在那些没有困难的气道中，I：27.6%，II：63.5%，III：8.6%，IV：0.3%。在容易插管或难以插管的各组之间，胸骨间距离、甲颏间距、下颌骨-髋关节距离和下颌骨长度或宽度没有显著差异。

指端肥大症也被认为是一个危险因素，10%的指端肥大症患者会出现插管困难。困难插管在肥胖病人中比瘦病人更常见，肥胖者（BMI>35 kg. m-2）的困难插管率为15.5%，而瘦病人（BMI<30 kg m.-2）为2.2%。

在39名肢端肥大症的小样本中，肢端肥大症患者的Mallampati测试得分低于对照组（敏感性13%对50%，特异性81%对94%，积极预测值14%对60%，消极预测值78%对91%）。

一般来说，与穿舌、先天性疾病、风湿病、局部病变和外伤史有关的问题，在体检或询问病人时很容易发现。考登综合征、舌乳头瘤病和血管性水肿可能是可怕的陷阱。

总之，尽管有很多困难气道管理的预测性测试，但没有一个是完美的，只有通过组合测试和优先考虑吸氧而不是插管才能达到更好的效果。在不同的观察者之间，测试的可重复性仍然很差，因为困难气道管理来自于个体之间可能存在的连续差异，所以评估必须考虑到个体情况。避免因困难或不可能吸氧而导致死亡或脑损伤在麻醉中仍然是最重要的。必须尽一切努力在麻醉诱导前预测问题气道并计划气道策略。我们应该把精力放在困难插管的管理上，就像发现困难插管一样。这必须以良好的团队沟通和气道管理教育为基础。

最新建议

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(1)在可行的情况下，对所有可能需要气道管理的麻醉患者或ICU患者进行DMV和困难插管的筛查。这种筛查包括询问病史、手术史、困难气道管理史，如果有的话，还要检查以前的麻醉记录。(1A)

(2)对于困难气道管理，没有任何一个预测性体征本身是足够的。

(3)尽管Mallampati测试在清醒的病人、躺着、坐着或站着时都得到了验证，但与直接喉镜检查的声门视野几乎没有相关性。(2B)

(4)不应再认为仅靠Mallampati分类就能精确预测喉镜视野。(1B)

(5)应评估DMV的可能性，并依赖于以下两个或更多因素的存在。(1C)

(6)应评估不可能面罩通气的可能性，并依赖于存在以下三个或更多的因素：颈围、男性、存在OSAS、Mallampati 3或4级以及存在络腮胡子。(2B)

(7)将ULBT与甲状腺距离（阈值：6.5厘米）和门齿间距离（张口；阈值：4.5厘米）结合起来，作为困难插管的预测指标，是很容易执行和可靠的。(2A)

(8)特别注意评估肥胖、OSAS、糖尿病、固定颈椎、耳鼻喉科病症和子痫前期等医疗条件下可能出现的困难插管。颈围超过45厘米是另一个警告信号。(2C)

(9)困难的视频喉镜检查很难预测，因为到目前为止只有少数研究涉及这个问题。(2C)

(10) 我们建议使用ULBT作为GlideScope视频喉镜检查困难插管的预测指标。（1B）