开颅手术是神经外科的常规手术方式，颅脑损伤、颅内肿瘤等疾病很大程度上仍需依赖开颅手术来治疗，而开颅手术所带来的疼痛刺激和患者术后存在的不同程度疼痛也一直在困扰着麻醉医生。在超声可视化普及的今天，精准的头皮神经阻滞越来越凸显其优势地位——不仅可以减轻术中的疼痛刺激，减少阿片类药物的使用量，亦可满足“术中唤醒”的外科手术需求，同时在很大程度上减少手术应激，减轻术后疼痛，对术后恢复有着积极的影响。
头皮神经阻滞的解剖基础
支配头皮神经的起源主要来自于第二颈神经（C2）、第三颈神经（C3）与三叉神经。滑车上神经（supratrochlear nerve）与框上神经（supraorbital nerve）主要来源于三叉神经眼支；耳颞神经（auricolotemporal nerve）主要来源于三叉神经下颌支；颧颞神经（zygomaticotemporal nerve）来源于三叉神经上颌支；枕小神经（lesser occipital nerve）来源于C2、C3神经前支；枕大神经（greater occipital nerve）来源于C2神经后支内侧支与C3小支，以上六根神经组成了头皮伤害性刺激的主要传入神经纤维。头皮神经的次要分支还包括耳大神经、枕下神经、第三枕神经、枕最小神经等，以及部分来源于面神经的分支，临床上阻滞效果最确切的是前面提及的六根主要神经。具体分布如图1。
图1 头皮神经分布情况概图
超声引导下的头皮神经阻滞技术
头皮神经阻滞的适应症：涉及头皮切口的外科手术，相关部位神经痛等。
头皮神经阻滞的禁忌症：局部感染，不能合作的患者，有全身出血倾向者，局部麻醉药过敏等。
眶上神经和滑车上神经的阻滞
眶上神经和滑车上神经支配前额部的感觉。两者在眉弓处解剖位置距离近，通常可以在同一超声平面上进行阻滞操作。
患者取仰卧位，超声探头选择高频线阵探头，将探头紧贴患侧眉弓，探头中点对应眉弓中内1/3处(图2)，超声下可见皮下组织和高回声的眉骨，此时进行探头位置微调，直至出现眉骨骨质不连续处，即眶上切迹，此时的超声图像即目标图像，超声下由浅入深可见：皮下组织、浅层肌肉（额肌和皱眉肌）、眶上动脉、眉骨和眶上切迹，眶上动脉可见搏动、也可使用彩色多普勒进一步确认（图3）。眶上神经和滑车上神经均细小，在超声图像中往往较难辨别神经本身，阻滞时通常通过解剖标志确定目标位置，眶上切迹为眶上神经出颅处，而鼻根与眉弓交汇点附近的眉弓表面则是滑车上神经的阻滞平面。
获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，可从眉弓外侧进针，在针尖到达眶上切迹附近后回抽无血，缓慢注入局部麻醉药2~3 ml，可见局部麻醉药包绕眶上切迹，即为眶上神经阻滞；此时略微退针至皮下，沿皮下继续向内侧进针1cm左右（到达鼻根与眉弓交汇点附近），回抽无血缓慢注入局部麻醉药2~3ml，可见局部麻醉药沿眉弓骨皮质和软组织间扩散。
进行眶上神经和滑车上神经的阻滞时，需注意避免进针过深，针尖穿过眶上切迹有神经损伤风险，另外推荐使用彩色多普勒观察眶上动脉以避免误伤血管。
图2 眶上神经阻滞和滑车上神经阻滞体位示意图
图3 眶上神经阻滞和滑车上神经阻滞超声图像及眶上动脉多普勒图像
（红色箭头表示进针方向）
耳颞神经的阻滞
患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头，将探头横向放置在耳屏前方、垂直于颞浅动脉(图4），此时超声下由浅入深可见：皮下组织、颞肌、颞浅动静脉、颧弓，颞浅动脉可见搏动、也可使用彩色多普勒进一步确认（图5）；耳颞神经位于颞浅动脉的外侧，有时难以辨认神经本身，一般用颞浅动脉作为定位标志。
获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从内侧进针，针尖到达颞浅动脉外侧，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药2~3 ml，可见局部麻醉药在颞浅动脉周围扩散。推荐使用彩色多普勒观察颞浅动脉以避免误伤血管。
图4 耳颞神经阻滞体位示意图
图5 耳颞神经阻滞超声图像及颞浅动脉多普勒图像
（红色箭头表示进针方向）
颧颞神经的阻滞
患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头，超声探头垂直于颧弓放置于颧弓上方（图6），此时超声下由浅入深可见：皮下组织、颞肌、筋膜组织、竖直的颧骨和深面的颞骨（图7），即为目标平面。颧颞神经往往难以辨认神经本身，一般用颧骨和颞肌作为定位标志。
获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从头侧进针，针尖到达颞肌和颧骨之间即目标注射平面，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药2~3 ml，可见局部麻醉药在筋膜间隙扩散。
图6 颧颞神经阻滞体位示意图
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2022-5-25 00:35 上传
图7 颧颞神经阻滞超声图像
（红色箭头表示进针方向）
参考文献
[1] Papangelou A, Radzik BR, et al. A review of scalp blockade for cranial surgery. J Clin Anesth. 2013 Mar;25(2):150-9. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.06.024. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23352875.
[2] 王茂，梅伟. 超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例. 临床外科杂志, 2018. 26(02): 第148-149页.
[3] Greher M, Moriggl B, et al. Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth. 2010 May;104(5):637-42. doi: 10.1093/bja/aeq052. Epub 2010 Mar 18. PMID: 20299347.
THE END
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作者: 马三太 时间: 2024-5-8 15:24
谢谢。还没有实操过。学习了
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