Suzana M. Zorca，K. Annette Mizuguchi
陈利海 钱前 译 张瑞 赵高峰 校
病 例
患者男性，64 岁，临床表现为急性腹痛、呕 吐、便秘，影像学检查提示嵌顿性疝，拟急诊行 腹腔镜探查术。患者既往合并高血压、血脂异常、 三支冠状动脉病变（右冠状动脉狭窄 70%，左主 干狭窄 50%，左回旋支狭窄 75%）、尼古丁依赖和 继发于骨髓增生异常综合征的全血细胞减少症。
在建立人工气腹时，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段压低，此时患者出现严重的心动 过缓及低血压。经过短暂的停止气腹、静脉泵注 去甲肾上腺素及输注红细胞维持血细胞比容在 20% 左右后，ST 段压低得到改善。但术后患者 出现心绞痛，伴有下壁导联 ST 段压低和二度 房室传导阻滞。高敏肌钙蛋白呈阳性，提示心 肌损伤。
既往史
- 高血压
- 高脂血症
- 慢性稳定型冠心病，两年前运动试验呈阳 性（负荷心肌灌注扫描有轻度下外侧灌注缺损），冠状动脉三支病变（见前文）
- 射血分数65%，中度左心室肥大，轻度二尖瓣反流 / 三尖瓣反流
- 无原始细胞增生的骨髓增生异常综合征，伴有全血细胞减少，每隔1个月需输注红细胞
- 胃食管反流病
- 抑郁 / 创伤后应激障碍
- 前列腺增生
- 尼古丁依赖，吸烟史45年，每天1包，3周前开始使用尼古丁贴片
体格检查
- 心率78次/分，血压184/91mmHg，呼吸18～22次/分，呼吸空气情况下 SpO2 98%
- 气道检查：Mallampati 气道分级2级，甲颏 距离＞3横指，张口度良好，颈部活动轻微 受限，无牙，带有可拆卸假牙
- 全身状态：合作，警觉，但不舒服，轻度呼吸困难
- 心肺检查：心率和心律整齐，无杂音、摩擦音或奔马律，双肺呼吸音清
- 腹部检查：触诊左下腹肌紧张，压痛，反跳痛
- 心电图：窦性心律，78次/分，符合左心室肥大标准，QT 间期418ms，Ⅲ导联小Q波，V2～V3 导联J点升高，V1～V2导联T波倒置
5CAD 的主要危险因素有哪些？
有文献证据支持的CAD主要危险因素有：高血压，血脂异常，高龄，性别（男性具有更高的危险性），表现为急性冠状动脉事件和早期CAD的早期动脉粥样硬化的阳性家族史，糖尿病，以及吸烟。另外，慢性炎性并发症也增加早期CAD的发生风 险。富含脂质 / 促炎的饮食、久坐以及缺乏运动的生活方式，容易导致 CAD，这些均为可以改变的风险预测指标。女性特有的心血管疾病危险因素还包 括妊娠期高血压、偏头痛以及多囊卵巢综合征［11］。高密度脂蛋白胆固醇水平（HDL-C＞60 mg/dl）与CAD风险降低有关［12］。
无论男性还是女性，血糖控制不良与心脏代谢综合征的发展密切相关，血糖控制进一步恶化，大血管和微血管并发症急剧增加。英国一项包含3642例2型糖尿病患者的多中心、前瞻、观察性研究发现， 心肌梗死和心力衰竭危险比与平均糖化血红蛋白浓度呈线性上升关系。平均糖化血红蛋白（HbA1c） 浓度每降低1%，致命和非致命心肌梗死的发生率降低约14%，有临床表现的心力衰竭发生率降低 16%［13］。随着高血糖时间的增加，大血管和微血管并发症的风险增高。
此外，运动可通过促进侧支循环，增加心肌血流量，稳定并可能延缓动脉粥样硬化病变的进展， 从而减轻CAD大血管的病变［14］。
6慢性 CAD 的临床表现有哪些？
慢性CAD通常有心绞痛病史，或劳累后胸痛加 重而休息时缓解的症状。但CAD可以在表现为急性 血栓性加重［例如ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、心律失常、 充血性心力衰竭和（或）死亡］之前并无明显症状 地缓慢进展数十年。CAD的发病率和死亡率导致全球负担巨大，据估计，仅在美国每34s就会报告一例心肌梗死或心脏病死亡事件［14］。
近年来，对慢性稳定型CAD的机制及其急性表现有了新的认识，特别是冠状动脉管腔进行性狭窄导致在严重狭窄部位血流突然阻塞的旧模式受到质疑。然而，冠状动脉斑块的形成并不仅仅是在疾病过程的早期使血管腔狭窄，向外扩张的血管壁弥补了弥漫性斑块的沉积，并导致持续的炎症过程。该过程导致冠状动脉壁重塑，并广泛影响到冠状动脉树。支持的证据包括观察到斑块破裂和由此引起的炎症级联反应，通常发生在非严重狭窄的部位。继发性梗死发生在冠状动脉树的节段，血管造 影通常不易发现［4］。了解更多关于CAD进展和触发急性冠脉综合征新机制的详细描述，请参阅问题9［15-16］。
7动脉粥样硬化疾病有哪些相关的心外表现？
虽然慢性CAD发展通常悄无声息，直到急性加重表现为急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、 STEMI、NSTEMI），但慢性动脉粥样硬化的心外表现强烈提示存在CAD。高危患者的合并症通常包括外周动脉疾病，如易导致脑血管事件的颈动脉疾病、 导致肾功能不全的慢性肾疾病、表现为跛行的外周血管疾病、高血压和主动脉瘤形成。
8动脉粥样硬化疾病患者常见的围手术期不 良结局有哪些？主要心脏不良事件的定义
在CAD患者中发生率异常高的围手术期不良结局包括：心肌梗死（STEMI/NSTEMI）、充血性心力衰竭、伴有血流动力学障碍的心律失常和死亡。总结上述不良结局时参考的心血管结局相关文献将主要心脏不良事件（major adverse cardiac events， MACE）作为药物和外科干预的主要终点，然而目 前对于 MACE 尚未形成共识或标准定义。MACE由反映药物或手术干预措施的安全性和有效性的综合性临床事件组成。
总体而言，多数研究包括安全性终点（心肌梗死、死亡和需要再次血运重建），以及作为MACE一部分的有效性终点。然而，由 MACE 组成的临床结果在各研究中差异显著。最近一项关于 MACE 异质性和有效性的研究中，作者强调了用于定义 MACE 的研究特定个体结果中的实质异质性。他们得出结论，这种异质性使得研究结果之间的不一致不可避免。该研究建议关注安全性结果，而非有效性结果，并避免合并的MACE［17］。
2014 年非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗的 ACC/AHA 指南将 MACE 定义为心肌梗死和死亡，将手术风险分为低风险类型（MACE 风险＜1%， 例如白内障手术、浅表整形手术）和高风险类型（MACE 风险＞1%）［18］。MACE 发生率为1%～5%属于中风险不再是当前指南的一部分［18］。
9明确慢性稳定型 CAD 及其急性血栓并发 症的发病机制，包括 STEMI 和 NSTEMI
长期以来，慢性稳定型CAD被认为是脂质储存障碍，可变和不可变的危险因素易使冠状动脉进 行性狭窄至临界闭塞点。由此产生的冠状动脉血管造影上可见的高级别病变被认为是引起急性冠脉综合征的脂质斑块破裂的主要部位。这些部位的斑块 破裂触发炎症反应，从而激活血小板、内皮细胞和免疫细胞，导致急性血栓形成（STEMI、NSTEMI）。管腔狭窄导致血流量受限的传统观念已经被冠 状动脉管壁不断扩张以适应不断增长的斑块的新认识所取代。因此，在阻塞性和非阻塞性斑块的部位， 冠状动脉壁较早且持续地发生重塑；炎症、内皮损伤、血小板活化和胶原蛋白帽变薄持续不断地循环，随后出现斑块破裂。因此，目前认为与冠状动脉重塑相关的炎症级联反应在冠状动脉树的所有部 位均可产生弥漫性斑块损伤，而不仅仅是在关键狭 窄部位［2，19］。
10CAD 病理生理学的新观念如何指导 CAD 及其急性血栓并发症的现代治疗？
冠状动脉血管造影可见高度狭窄部位的动脉粥 样硬化斑块破裂，临床可能表现为不稳定型心绞痛和 （或）心肌缺血，并导致灌注不足。严重狭窄处斑块 破裂后形成的急性血栓并发症（STEMI、NSTEMI）可通过经皮冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架置入术，或通过冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗。
考虑到 CAD 患者冠状动脉重塑的广泛性和普遍性，斑块破裂也可发生在非阻塞性部位。这些非阻塞性或非重度病变无法通过血管造影、应激试验或 其他冠状动脉成像轻易发现。非阻塞性斑块的数量远远超过临界狭窄，并且可能具有更大的脂质核心 和更薄的纤维帽，使其更容易破裂。
非狭窄斑块可数年没有显著临床表现，但当斑块破裂或血栓形成时，可突然出现不稳定型心绞痛 或心肌梗死。通过均衡的健康饮食改变生活方式、锻炼和药物治疗（使用他汀类药物、β 受体阻滞剂）可影响非阻塞性CAD的临床治疗。生活方式的改变和药物治疗有助于稳定弥散性、易损性斑块 并增加侧支冠状动脉灌注。通过限制脂质核心的扩展、稳固纤维帽、减少与高血糖相关的糖化产物及过量脂肪组织产生的促炎细胞因子暴露、改变生活方式和药物治疗，有助于控制血管壁炎症和动脉重 塑的循环。
11回顾稳定型心绞痛及其急性血栓并发症 的常规疗法
β受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小板和降压 药滴定控制最佳血压的药物治疗仍是治疗慢性CAD的主要方法，用于优化心肌氧供需平衡，并预防急性血栓形成。当发生急性血栓并发症时，必须通过溶栓、冠状动脉支架（包括金属裸支架或药物洗脱 支架）或外科手术进行血运重建。紧急血运重建可将炎症级联反应导致的心肌损伤降至最低。
12围手术期冠状动脉事件的特征、病因和 机制是什么？
心脏并发症是围手术期发病率和死亡率的最常见原因。围手术期心肌梗死与典型的非手术急性冠 脉综合征的不同之处在于，心肌氧需求性缺血（2型心肌梗死）比1型心肌梗死（由于斑块破裂或侵蚀而引起的心肌梗死）更为普遍。基于最新的生物标志物和治疗措施的文献，ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组在 2012 年发布的专家共识对心肌梗死重新进行了分层和定义［20-21］。
13通过回顾心肌氧耗的决定因素描述心肌 氧需求性缺血的机制
当心肌需氧量超过心肌供氧量时，发生心肌氧需求性缺血。如果未予纠正，将发展为心肌梗死和随后的心肌坏死。在慢性进行性冠状动脉粥样硬化狭窄的患者中，心肌氧需求性缺血可表现为ST段改变，例如ST段压低、心律失常和房室传导阻滞。
心肌耗氧量的主要决定因素包括供氧量（取决于冠状动脉血流量、血红蛋白浓度、血氧饱和度、氧摄取率）和心肌需氧量［包括心率、收缩力和心 室壁张力决定因素（如前负荷、后负荷）］。
14围手术期心脏风险分层的总体目标是什么？
2014 年 ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管 评估与治疗指南概述了围手术期风险分层的目标， 其中包括：
（1）识别存在围手术期 MACE 风险的患者。
（2）调整手术时机，以最大程度地降低发生 MACE 的风险。（3）不管手术的最终时机如何，优化长期药物 治疗方案。
152014 年 ACC/AHA 围手术期风险分层指 南对拟行非心脏手术的患者有什么建议？
2014 年 ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管 评估与治疗指南（表 1.1）指出，多数患者在进行择 期非心脏手术之前不需要进行全面的心脏检查。该指南建议使用基于患者和手术危险因素的美国国家手术 质量改善计划（national surgical quality improvement program，NSQIP）风险计算器或修订的心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评估工具。围手术期 MACE 低风险（＜1%）患者无需进一步心脏检查或风险分层即可进行手术。
对于 MACE 高风险（＞1%）的患者，建议对其功能状态进行临床评估。该指南建议对功能状态中度［＞ 4 代谢当量（METs）］或良好（＞ 10 METs）的患者可直接手术，无需进一步的心脏评估。
对于功能状态低下或未知的患者，推荐术前进行运动试验或药物负荷心肌灌注成像。仅在诊断缺血性疾病会影响治疗策略时才建议使用此方法。运动和压力测试结果仅在满足既定循证证据的治疗标准时才应进行冠状动脉介入治疗，而无论是否需要 手术。不推荐仅以降低围手术期心脏风险为目的的治疗，可能对患者产生损害。无论手术具体的时机如何，鼓励优化长期治疗管理的干预措施。相反， 如果患者在围手术期评估中存在急性冠脉综合征证据，则应考虑标准的循证治疗，包括立即行有创治 疗。
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