编者按
过敏性休克是一类少见的围术期危象，而在全麻手术中，对患者体征观察困难，患者也无法表达不适，麻醉医生只能从常规的监测项目里及时发现蛛丝马迹并结合临床进一步鉴别。过敏性休克一旦发生，患者往往处于危险境地，需要麻醉医生及时发现并予以有效的救治。本期公开课笔记整理自黄绍强教授的《过敏性休克，复苏仅仅是第一步》
第241讲 过敏性休克，复苏仅仅是第一步
整理：王思敏 点评：周树勤
全身性过敏反应
是由过敏原引起、IgE介导（少数非IgE介导）的肥大细胞和嗜碱性粒细胞内化学介质（组胺、白三烯等）急剧释放介导的全身性反应
表现
毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增加，至少累及2个系统：
- 皮肤黏膜：广泛的荨麻疹、瘙痒、唇舌肿胀
- 心血管系统：低血压、循环衰竭
- 呼吸系统：因喉头水肿或支气管痉挛引起的呼吸困难
- 消化系统：呕吐、腹泻、腹部痉挛性痛
麻醉下的过敏反应表现：
过敏反应发生机制：
- 免疫机制 1、IgE介导的过敏反应（约占70%）；2、经典途径的补体激活（IgM或IgG）
- 非免疫机制(无需抗体参与） 1、代替途径的补体激活；2、药物直接引起的组胺释放
过敏反应的诊断
实验室检查
1、 组胺
(1) 血浆组胺水平：升高提示肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞激活；阴性不能排除；半衰期极短（15~20Min）较难检测
(2) 尿组胺水平：敏感性低；在发生过敏反应4小时后开始收集24小时尿。
2、 类胰蛋白酶：肥大细胞中性丝氨酸蛋白酶，通常极低，血清>25μg/L即提示过敏反应
准确判断与快速治疗是围术期过敏反应发生后的关键，如若心肺骤停，应按标准抢救程序施救
迅速诊断：
血压和呼气末二氧化碳：呼末二氧化碳诊断准确性高于血压中收缩压的降低，当呼末二氧化碳＜20mmHg时可用于诊断麻醉中出现的严重的过敏性反应，当出现时，可迅速用肾上腺素进行处理。
过敏反应严重程度分级
- 1级 仅有皮肤症状
- 2级 中度但不危及生命的过敏反应，包括皮肤症状、血压下降（定义为血压下降不超过30%同时伴有不明原因的心动过速）、困难机械通气
- 3级 危及生命，包括严重低血压（血压下降超过50%）；严重支气管痉挛
- 4级 循环功能障碍（心律失常或心脏骤停）
治疗
肾上腺素是治疗首选
α受体激动作用：可以使皮肤、黏膜血管收缩，降低毛细血管通透性，有利于消除支气管黏膜水肿
β受体激动：β1产生正性变时和变力作用，使心脏收缩力增强，心率加快，心输出量增加；β2受体激动发挥舒张支气管作用并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质。围术期过敏反应治疗的相关指南均推荐尽早静脉注射肾上腺素，当未建立静脉通路或静脉通路不通畅时，考虑肌肉注射。
钙剂作用指南上并未有明确指出，对于皮疹有止痒作用，因为钙离子能稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺，从而降低血管通透性起到抗过敏的作用。
澳大利亚和新西兰麻醉过敏组（ANZAAG）围术期过敏反应管理指南建议根据围术期过敏反应等级确定肾上腺素的初始剂量：
1级过敏反应仅出现皮肤黏膜症状，无需肾上腺素治疗。
2级过敏反应表现为多器官受累（黏膜皮肤症状合并低血压或支气管痉挛），推荐的成人和0～12 岁儿童静脉注射初始剂量分别为1:10000浓度的肾上腺素 20μg、1:50000 浓度的肾上腺素 2μg/kg。
3级表现为威胁生命的单器官或多器官受累，推荐成人和儿童静脉注射初始剂量分别为100～200μg（1:10000 浓度）、4～10μg/kg（1:50000 浓度）；国际共识则推荐应用50～100μg的初始肾上腺素剂量。
4级为呼吸或心脏骤停，应遵循当地的高级生命支持指南予以治疗。
肾上腺素首次注射后应根据需要每1～2min重复一次，无效则增加剂量,若肾上腺素给药三次后仍无显著的治疗效果则应及时采用外周静脉肾上腺素连续输注。当存在上呼吸道阻塞时，考虑肾上腺素雾化治疗。研究表明，肾上腺素的延迟给药与过敏反应较高的死亡率密切相关，肾上腺素应用不足、过量以及不恰当的用药方式是引起不良反应的主要原因。
糖皮质激素
糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等作用，广泛用于过敏反应的治疗。欧洲过敏反应登记处的数据显示，糖皮质激素仅次于肾上腺素，是第二个最常用于严重过敏反应治疗的药物。最近一项基于31篇相关文献的系统性分析显示并没有发现糖皮质激素在减轻过敏反应或者预防双相反应中的有效性，地塞米松、强的松龙、氢化可的松等药物与过敏双相反应关系的研究也没有发现相关性。糖皮质激素起效慢，而且其可能会延误肾上腺素的治疗。因此不推荐将糖皮质激素首选作为围术期过敏性休克的急救治疗药物。
指导老师点评：
围术期过敏性休克抢救成功最关键在于及时发现和正确处理。首先应迅速首选肾上腺素用药，其作用是使血压升高和冠脉充盈，并减轻荨麻疹和血管性水肿；使心肌产生正性肌力作用，也可抑制炎症介质释放。肾上腺素可通过静脉注射、肌肉注射或呼吸道途径给药，如病人情况未达到临床稳定，可根据需要反复使用肾上腺素。早期使用肾上腺素可以提高抢救成功率或改善预后。
患者出现气道痉挛症状处理措施包括：吸入纯氧、吸入沙丁胺醇、静脉滴注多索茶碱或氨茶碱等以缓解气道痉挛，必要时气管内插管机械通气。如果发生心跳骤停，应立即现场实施心肺复苏。
过敏性休克的治疗不仅需要肾上腺素、糖皮质激素、钙剂、抗组胺药物等。对患者的液体支持也同样重要，充分液体输注以维持重要器官的有效灌注是非常必要的。
过敏性休克的诊断依赖于临床表现、既往病史及实验室检测等。检测血液中类胰蛋白酶和组胺等含量有助于诊断过敏反应。
过敏性休克可发生于手术开始前、手术进行中和手术结束后等阶段，因此，医护人员应加强对围术期过敏性休克的重视程度，围术期应对患者进行必要监测和严密观察。过敏性休克抢救成功后，根据病人的病情改善情况、权衡手术急缓及获益程度，主麻麻醉医生同主刀医生进一步沟通交流以确定是否可以继续手术。
指导老师简介：
周树勤，医学博士，博士后，主任医师，硕士研究生导师，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会困难气道管理学组组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学会临床基础转化学组组员，广东省科技厅项目评审专家，广东省麻醉科专业住院医师规范化培训临床实践能力结业考核考官、广东省执业医师实践技能考试考官。主持国家及省部级基金等6项，发表SCI及核心期刊文章10余篇。研究方向主要为器官衰竭防治(重点关注肝衰竭和肺纤维化防治等)，类器官和器官芯片构建及应用等。
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2022-6-14 09:51 上传
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