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在麻醉医生的日常工作中，干的最多的一件事，绝对是看监护仪。只要不特别老式的监护仪，氧饱和度的界面区域一般都会有一个『PI』。
在忙碌一番后，盯着这个不太熟悉的数字，往往会疑惑：这到底是干什么用的？翻阅几大教科书也未见讲述。今天就跟随『梧桐医学』的小编们一起来学习下关于PI的相关知识吧！
1.什么是PI？
PI，芳名为“灌注指数”，全称为perfusion index，是经皮脉氧饱和度监测仪测得的，定义为局部组织的搏动性成分AC（主要为搏动性的小动脉）与非搏动性成分DC（静脉、毛细血管和非脉动动脉血及组织）在940nm处的『光吸收比值』，即AC940/DC940。
虽然同样是通过光学原理从SpO2模块获得数据，但PI的主要意义并不在于氧和功能的监测，反而是一个反映血流动力学的指标，跟『循环』的关系更为密切。
之所以这么讲，原理在于，测量部位局部组织的光吸收在心室收缩期达到最大，产生的收缩压使外周动脉血管进行扩张、充血，此刻，在光源下动脉血容量是增加的。也正是这个变化，才得以测量搏动性成分的光吸收。
2.PI的临床参考意义
其实，PI反映了『中枢』和『外周血流动力学』之间的相互作用，可以简单看作是每搏量与外周血管阻力之间的一个平衡。但在更多的应用场景中，尤其是临床麻醉管理中，PI是作为一个反映血管张力（即血管舒缩状态）的指标而出现的①。
这种应用的基本思路为：动脉血管如果是舒张状态，管径就大，畅通无阻，流量大灌注就好，因此，PI值大说明测量部位的动脉血管处于扩张状态，阻力较低。反之，外周血管收缩，PI值较低。
由于影响因素众多而复杂，PI的取值范围很大，报道的值在0.02%-20%之间波动。现在市面上的监护仪，其PI范围（%）参考如下：
- 1以上为最佳；
- 0.3-1为可接受；
- 0.3以下为弱灌注。
灌注不好的原因包括：心输出量低、重度贫血、低体温、体循环阻力升高，即存在低血压、低血容量、低氧、贫血、末梢动脉收缩等情况。
举例 一个失血性休克的病人入室后，即使足够吸氧，但PI值多是小于0.3的一个『弱灌注状态』，这既是因为血容量不够，也因为外周的小动脉在代偿调节下收缩了。
随着输血输液及病因的消除，暂时做出牺牲的外周动脉重新舒张，外周的良好灌注恢复，PI值逐步增加，可达到1以上。如果仅仅是输液足够而输血不足，贫血的状态没有解决，虽然血压可以回升，但PI仍较低，这时就要考虑做血气继续拿血。
而在那些循环相对稳定的的择期手术病人中，通常可见PI在1-10 之间。
除了上述经典应用，由于临床科研的活跃，PI还用于指导麻醉操作、预测不良事件等。下面我们就几个主要的研究方向进行简单介绍：
这一类麻醉属于区域阻滞，当局部麻醉药生效后，由于交感缩血管纤维阻滞，区域内的血管扩张，PI值增大。
发表在BJA的一项研究表明，手指处的PI增大作为锁骨上臂丛神经阻滞有效的标志②，相对于针刺试验，PI明显是简单、无创而快速的方法，即使病人已被镇静或全麻，也同样适用，无需配合。
类似的，如果判断椎管内麻醉生效，则使用脚趾处的PI，因为麻醉平面有时可能达不到手指的位置。原理和优点同上。
而在手汗症交感链切除术中，PI值的动态变化也可以作为切除成功的标志，因为切除相当于『永久阻滞』。
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这类研究的理论依据仍在于，麻醉后的血管张力降低，可使容量相对性不足从而导致『低血压』。一项比较地氟烷和七氟烷的研究表明，在同等剂量下，地氟烷组的PI值升高及平均动脉压降低更为明显，反映了地氟烷具有更强的血管扩张特性，更能降低血压③。
全麻如此，腰麻也一样④⑤。基线或者麻醉后早期的PI值越高，越反映该受试者的交感张力偏低，有理由怀疑更容易出现麻醉后低血压。有研究显示，在剖宫产腰麻期间，在手指处测量的基线PI与动脉压下降程度相关，基线PI截断值3.5可用于确定有低血压风险的产妇。
在剖宫产的手术麻醉中，如果能够通过使用PI来预测低血压的发生的易感性，就可以及早进行补液、升压等干预，既不要等到血压已经低了再处理，也不要全部都预防性给升压药，因为也不乏有效果优良、腰麻后循环尚稳定的情况。如果应用PI指导和预测风险，便可有的放矢。
三、预测术中低体温和产时发热
此类研究的理论依据在于：体温从中央室向外周室的重新分布取决于外周的灌注状态，如果外周灌注不佳，就会影响体温向外周重分布的调节过程，从而引发低体温。部分研究已经揭示，不管是全麻还是腰麻，较低的基线PI与术中低体温之间存在高度联系，并构建了预测模型⑥⑦。
『硬膜外麻醉』是分娩镇痛的主流方法，麻醉给药后，各类神经纤维相继被阻滞，首先是交感的阻滞使得PI值升高，同时促进散热的胆碱能纤维也被阻滞。
给药后的早期，当PI稳定时，值越高说明阻滞深度越高，管理散热的那根胆碱能纤维也被阻滞得最严重，散热障碍就越严重。由此，有研究者揭示了硬膜外镇痛初期的高PI值与产时发热的高度相关性，并给出了截断值为9.30⑧。
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四、评估全麻深度
在全麻且容量相对稳定的情况下，伤害性刺激会导致『儿茶酚胺』的分泌，造成强烈的缩血管现象，此时的PI值就会降低，可一定程度上反映交感张力较高、麻醉镇静镇痛深度不足。
总体而言，『PI』作为一项方便、无创的指标，可以良好地反映外周灌注和血管张力，当前已经在麻醉重症监护中得到了较多的应用，但研究仍比较有限，也尚未形成共识。
需要说明的是，本期内容仅为初步、简单介绍PI在临床麻醉中的少部分含义与应用，暂未涉及重症管理，更多内容期待后续更新。
我们在思考PI相关的问题时应该注意：关注它的相对变化和动态变化，综合考虑，比盯住一个绝对值要有意义得多。
参考文献
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[7] Kaneko S, Hara K, Sato S, et al. Association between preoperative toe perfusion index and maternal core temperature decrease during cesarean delivery under spinal anesthesia: a prospective cohort study. BMC Anesthesiol. 2021;21(1):250. Published 2021 Oct 21. doi:10.1186/s12871-021-01470-y
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作者: y0513 时间: 2022-8-26 16:56
如果加上数学模型就更有意思了，谢谢
作者: 林男 时间: 2022-9-3 21:26
解决了我的疑惑，感谢分享，受益匪浅。
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