编者按
随着ERAS理念的临床普及，超声引导下的躯干阻滞在临床中得到广泛的应用，腰方肌阻滞就是其中一种。因其可产生更广的阻滞范围，腰方肌阻滞可应用在更多的手术类型中。腰方肌阻滞不同入路的药液扩散有所不同，临床上应结合解剖基础理解并灵活选用。本期珠江视界公开课笔记整理自李伟老师的《腰方肌阻滞的解剖、临床操作及研究进展》。
第285讲：腰方肌阻滞的解剖、临床操作及研究进展（李伟 教授）
整理：尹紫薇 点评：刘辉解剖
解剖
2007年Rafael Blanco首先提出了腰方肌阻滞。腰方肌（quadratus lumborum , QL）是腹后壁脊柱两侧两块深在的肌肉，属于背部肌肉，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘。
腰方肌是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌。
胸腰筋膜（thoracolumbar fascia , TLF）是胸背区和腰区的深筋膜。其在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层（三层模型）。
(图片摘自于人卫第9版《系统解剖学》教材)
胸腰筋膜三层模型：
- 后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。
- 中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。
- 前层又称腰方肌筋膜,位于腰方肌前面,内侧附于腰椎横突尖,向下附于髂腰韧带和髂嵴后份。
胸腰筋膜双层模型：
在胚胎发育期，以双侧横突为界，横突背侧肌肉称为轴外肌肉；横突腹侧肌肉称为轴下肌肉。轴外肌肉与筋膜室发育成为背部肌肉与筋膜（如：胸腰筋膜）；轴下肌肉与筋膜室发育成为腹部肌肉与筋膜（如：腹横筋膜），故有些学者认为胸腰筋膜与腹横筋膜并不同源，而腰方肌应为腹部肌肉，包绕腰方肌的筋膜属于腹部筋膜即腹横筋膜，只不过是腰方肌背侧筋膜与腹横筋膜紧密相连而已。
腰筋膜三角（lumber interfascial triangle , LIFT）：由竖脊肌外侧缘、椎旁支持带鞘（二者构成三角的基底部）以及上面覆盖的胸腰筋膜后层、中层（三角的两条侧边）和侧缝（三角的顶点）构成。
腹横筋膜与胸内筋膜的关系
腹横筋膜（TF）位于腹横肌（腹侧）表面分隔腹横肌和腹膜。在膈肌水平，腹横筋膜（TF）分裂成两层，一层成为膈下筋膜，另一层走行至内、外侧弓状韧带后方并延续为胸内筋膜。
椎旁间隙——前路腰方肌阻滞的基础
阻滞方法
药物
（1）“筋膜间隙平面”阻滞需要大容量局麻药扩充间隙
（2）建议最少20ml
（3）浓度0.25-0.375%罗哌卡因
（4）可适当添加辅剂：副肾或右美
阻滞位点
Q1：阻滞点位于腰方肌外侧
Q2：阻滞点位于腰方肌背侧
Q3：阻滞点位于腰大肌与腰方肌之间
侧路Q1/QLB1（I型腰方肌阻滞）
- 阻滞位点在腱膜的深面、腹横筋膜(TF)的浅面、腰方肌外侧缘，此位置恰好处在肾周脂肪的外侧
- 直到针尖刚好穿过腹横肌后方腱膜。局麻药注射在腱膜的深面、腹横筋膜(TF)的浅面、腰方肌外侧缘
- 主要麻醉/阻滞髂腹下神经的外侧皮支、髂腹股沟神经和肋下神经(T12-L1)
（AWM：腹壁肌肉，QL：腰方肌，PM：腰大肌，下同。）
后路Q2/QLB2（Ⅱ型腰方肌阻滞）
阻滞位点是胸腰筋膜(TLF)前层的深层，从探头外侧进针，针尖向前推进，
- 直到针尖进入胸腰筋膜前层，到达腰方肌后方的腰筋膜三角LIFT，局麻药注射在筋膜内
- 阻滞T7至T12-L1神经的前皮支和外侧皮支
前路Q3/QLB3（Ⅲ型腰方肌阻滞）
- 阻滞T7至T12-L1神经的前皮支和外侧皮支，有扩散至腰丛的可能
肋缘下入路
- 阻滞T6-L2,可扩散至椎旁，阻滞内脏神经
研究进展
❖ 一项尸体研究，比较了三种不同的腰方肌阻滞后染料扩散和神经累及情况
结论：
侧路腰方肌阻滞，染料扩散到背部深部肌肉
后路腰方肌阻滞，染料在腹部腹侧周围皮下组织
前路腰方肌阻滞，染料扩散到L1和L3神经根
❖ 腰方肌阻滞：三种入路的影像学研究
❖ 腰方肌前路阻滞镇痛治疗全髋关节置换术：一项随机对照研究
近些年很多个案研究及病例分析提出，使用腰方肌阻滞来对髋关节术后进行镇痛治疗，发现腰方肌阻滞相比于腰丛阻滞，其镇痛效果类似，但对肌力保留效果更好。
❖其他研究：
对于髋关节置换术后48h内不同部位神经阻滞其吗啡的使用当量
（腰方肌阻滞组明显少于其他两组）
髋关节置换术中腰方肌前路阻滞（QLB3）与腰丛阻滞：一项随机、前瞻性、非劣效性研究
√指导老师点评：
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2022-9-14 22:42 上传
QLB作为一种躯干神经阻滞，已成为筋膜阻滞研究的热点，现已提出多种穿刺入路。与其他腹壁阻滞比较，QLB可以延长镇痛时间、减少镇痛药物的用量。但由于属于深部神经阻滞，对穿刺技术要求更高。QLB相关并发症的报道较少，并且在临床中应用广泛。不同的穿刺入路局麻药物扩散机制尚不明确，局麻药物的扩散范围决定临床效果，因此未来需要进行更多的研究观察扩散机制及不同入路之间的镇痛效果，关于其确切作用机制也有待进一步研究。
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2022-9-14 22:42 上传
刘辉
主治医师。从事临床麻醉工作20余年。擅长骨科、神经外科、小儿外科等专科的围术期管理。尤其对神经阻滞、超声在围术期的应用及相关教学有丰富的经验。
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作者: 老鹰11111111 时间: 2024-4-15 21:45
通过学习，真正理解了QLB三种方式的不同之处，感谢
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