知识更新 | 如何改善重症监护病房的插管 - 新青年麻醉论坛

以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

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2022-9-18 21:52 上传

危重病人气管插管与严重并发症(主要是心血管衰竭和严重低氧血症)有关，本文旨在介绍减少这些并发症的干预措施的更新。MACOCHA是一个简单的评分，有助于识别ICU中存在插管困难风险的患者。结合使用吸气支持和呼气末正压的预氧合仍应是低氧血症患者预氧合的标准方法。可以补充使用高流量鼻氧的呼吸暂停氧合，以防止气管插管期间进一步低氧血症。在没有高误吸风险的特定患者中，快速序贯诱导后的面罩通气也可用于预防低氧血症。在插管之前、期间和之后，血流动力学优化和管理是必不可少的。所有这些元素都可以集成在一个bundle中。每个 ICU 都应采用气道管理流程，并适应每个操作者的需求、情况和专业知识。可视喉镜应由有经验的操作者使用。

引言
气管插管是ICU中最常见的操作之一。在多达一半的病例中，危重患者的气管插管可能与危及生命的并发症有关。心血管不稳定和低氧血症是危重患者插管过程中最常见的并发症。它们与增加的 28 天病死率相关，并且可能导致心脏骤停、脑缺氧和死亡。

本文总结当前对 ICU 患者使用气管插管优化气道管理措施的见解：预氧合、窒息氧合、适当的设备、气道管理流程的使用、血流动力学优化、药物选择和时机。

预氧合和窒息氧合

预氧合旨在通过增加功能残气量和氧气储备来增加呼吸暂停的持续时间而不去饱和，从而减少低氧血症的发生。

在严重肥胖的患者中，25° 仰卧位的预氧合比仰卧位更有效。同样，在没有肥胖症的患者中，可以使用 20° 至 30° 半坐位或反向特伦德伦伯卧位来创建最佳预氧合和插管条件，尽可能避免仰卧位。

在自主呼吸患者的临床实践中，有几种预氧合方法：面罩，高流量鼻氧（HFNO），仅没有任何压力支持水平的呼气末正压（PEEP），PEEP的压力支持也称为无创通气（NIV）和OPTINIV方法（NIV与HFNO组合）。

无创通气 (NIV) 对严重低氧性急性呼吸衰竭患者的预氧合与气管插管期间使用面罩预氧合相比低氧血症更少，即使在 INTUBE 研究中仅用于 11% 的病例 . 将压力支持与 PEEP 相结合可限制肺泡塌陷和肺不张。

预氧合后取下面罩，以使气管导管通过口腔。此外，在插管困难的情况下，将气管插管放入气管可能需要一些时间，从几秒到几分钟不等。因此，使用 HFNO 具有在气管插管过程中提供窒息氧合的优势。

窒息性氧合是一种生理现象，肺泡中氧气去除率和二氧化碳排泄率之间的差异会产生高达 20 cmH 2 O 的负压梯度。这种负压梯度允许氧气进入肺部，前提是存在肺和大气之间的气道通透性、开放的肺泡和氧气中的高肺泡压力。1959 年，一项研究报告了 8 名计划进行小手术的患者，他们在通过气管插管接受纯氧时被插管和肌松。在维持 100% 氧饱和度的同时，患者的二氧化碳压力急剧增加并出现呼吸性酸中毒。对该领域进行的许多研究的解释仍然很困难，因为预氧合和呼吸暂停氧合通常同时进行评估。在一项包括非严重低氧血症患者的随机对照研究中，与标准面罩组相比，HFNO 组插管期间最低 SpO 2的中位数无显著差异。然而，与标准面罩组相比，HFNO 组的饱和度下降 < 90% 的严重程度较低。这些结果证实了 Miguel Montanes 等人在轻度低氧血症患者中进行的观察性研究。然而，在重症监护室插管的严重低氧血症患者中，Vourc'h 等人发现60 L/min 的 HFNO 和面罩之间的气管插管期间最小 SpO 2值没有差异。Semler 等人也发现了类似的结果。

在预氧合领域进行的研究结果之间的差异主要可以解释为用于窒息氧合的氧气流量的差异，从 15 到 60 L/min，所研究的人群，以及低氧血症的严重程度。此外，如果 HFNO 用于预氧合和窒息氧合的效率仍然存在争议，这主要是因为预氧合是在诱导呼吸暂停之前进行的，当病人还在呼吸时，没有与呼吸暂停氧合分开，而呼吸暂停氧合是在诱导呼吸暂停之后，当病人不再呼吸时进行的。尽管存在这些争议，但最近关于使用 HFNO 的临床实践指南建议，对于已经接受 HFNO 的患者，在插管期间应继续进行 HFNO 治疗。然而，只有 NIV 允许应用外部 PEEP 和压力支持，打开并保持肺泡开放。

在一项包括 313 名患者的随机对照试验中，最近比较了 NIV 与 HFNO 对患有急性低氧性呼吸衰竭的危重患者的预氧合。142 名患者中的 33 名（23%）在 NIV 预氧合后和 171 名 HFNO 预氧合后的 47 名（27%）发生了由脉搏血氧饱和度 < 80% 定义的严重低氧血症，无显著差异。然而，在 PaO 2 /FiO 2低于 200 mmHg的患者亚组中，NIV 预氧合后严重低氧血症的发生频率低于 HFNO（117 名患者中的 28 名（24%）对 125 名中的 44 名（35%），调整后的几率比率 0.56 [0.32–0.99], p = 0.0459)。这项随机对照试验证实了 Zhao 等人和 Chaudhuri 等人2017 年进行的荟萃分析所提出的结果。
将 HFNO 与 NIV 结合使用可能比单独使用传统 NIV 具有潜在优势。OPTINIV 方法将预氧合与压力支持和 PEEP (NIV) 和 HFNO 用于预氧合和窒息氧合相关联，与单独使用 NIV 预氧合相比，在严重低氧血症患者的插管过程中有显著更高的氧饱和度。值得注意的是，整个团队都应该接受培训，从无创方法切换到呼吸机上的有创通气。同样，如果需要，应始终可以使用与氧气连接的球囊面罩以切换到手动通气。

总而言之，四种方法可以在预氧合期间提供足够的氧气储备：面罩氧合、HFNO、NIV、OPTINIV 方法，后者允许在严重低氧血症患者的插管过程中获得更高的氧饱和度。

尽管呼吸暂停氧合可能会延长危重患者气管插管期间的安全呼吸暂停时间，但在呼吸暂停期间给患者给氧和通气的更有效方法仍然是面罩通气。传统上，在危重患者中进行旨在限制胃充气和肺误吸的快速序贯诱导，因为他们可能不禁食或胃排空较慢。在预防研究中，Casey 等人在诱导和插管之间随机分配患者接受面罩通气或不通气。与对照组相比，接受面罩通气的患者严重低氧血症的发生率较低，而肺误吸率并未增加。虽然这项研究无法研究肺误吸，但它确实挑战了教条，并为温和的面罩通气提供了一些保证，以限制快速序贯诱导期间的低氧血症。

用于气管导管定位和气道管理流程的设备
已知困难插管与危及生命的并发症有关。成功的首次尝试插管是气道管理试验的既定终点，据报道首次尝试失败是围手术期并发症和死亡的一个促成因素。在 INTUBE 研究中，ICU 的首次尝试成功率仍保持在 80% 左右。

在一项前瞻性多中心观察性研究中评估了 ICU 插管困难的危险因素。用于预测困难插管的评分 MACOCHA 评分已被开发并随后进行了外部验证。插管困难的主要预测因素与患者（Mallampati 评分 III 或 IV、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)、颈椎活动度降低、张口受限）、病理（昏迷、严重低氧血症）和操作者（非-麻醉师）（表1）。为了确定排除困难插管，3分的临界值是合适的，允许最佳的阴性预测值和灵敏度。

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为提高首次尝试成功率，降低插管困难率，插管装置至关重要。在 2019 年冠状病毒病 ( COVID -19) 大流行之前，标准喉镜检查是最常用于插管的方法，符合ICU气道管理建议。同时，在危重患者中使用标准 Macintosh 喉镜进行气管插管最广泛使用的技术是单独使用进行气管插管。或者，已提出使用插管管心针的气管插管以促进气管插管的插入，旨在减少与插管相关的并发症。一些作者建议使用带有管心针的预成型气管插管可能会增加首次尝试插管的成功率。然而，病例报告中报告了一些因管心针造成的外伤，发生率非常低，包括黏膜出血、气管或食道穿孔以及喉咙痛。为了确定在危重成人气管插管期间使用插管管心针对成功首次尝试插管的影响，我们进行了口腔气管插管 (STYLETO) 试验。我们假设，与单独使用气管插管相比，使用管心针会显著提高首次尝试插管的成功率。这项多中心随机对照试验在 30 所大学和 2 家非大学法国医院的 32 个 ICU 中进行。我们发现，与单独使用气管插管相比，使用管心针进行气管插管的首次尝试插管成功率显著提高。11 个报告的第一次尝试插管成功的点估计在每个亚组中都有利于气管插管 + 管心针。管心针为气道管理提供了一些优势，成本低且在全球范围内易于使用。有人提出，在气管插管过程中，使用管心针会增加黏膜出血、喉部、气管内、纵隔或食管损伤的风险。然而，我们的试验报告两组的创伤性损伤发生率相似。最近的一项研究比较了在接受气管插管的危重成人中使用探条和管心针的情况。在随机分配的 1106 名患者中，与使用带管心针的气管插管相比，使用探条并没有显著增加首次尝试插管的成功率。值得注意的是，这项研究包括直接喉镜和可视喉镜，没有显示组间主要结果的差异。

现在推荐使用可视喉镜来改善 ICU 的气道管理。根据刀片的类型，存在三个主要类别的可视喉镜。首先，Macintosh 可视喉镜具有结合可视技术的 Macintosh 刀片。声门可以直接或通过可视喉镜屏幕看到。其次，解剖形状的刀片，也称为超角度刀片，无需弯曲或伸展颈部即可看到声门，仅提供声门的间接视图，需要使用带有气管插管的预成型管心针方便气管插管。第三，带有导管的解剖形状刀片，也称为通道可视喉镜，不需要预成型的管芯。尽管声门的可视化效果更好，但使用可视喉镜时的主要挑战仍然是将管子插入气管。

有人提出，可视喉镜有助于降低插管困难率。一项前后研究报告了在气道管理流程中使用可视喉镜的质量改进过程，系统地使用 Macintosh可视喉镜进行插管显著降低了插管困难和/或喉镜检查困难的发生率。在多变量分析中，“标准喉镜检查”组是插管困难和/或喉镜检查困难的独立危险因素。此外，在 MACOCHA 评分预测的插管困难患者亚组中，“标准喉镜”组的困难插管发生率（47%）远高于“Macintosh可视喉镜”组（0%）。这些结果在 2014 年得到了系统评价和荟萃分析的证实，该分析确定在 ICU 中使用可视喉镜进行插管可以降低插管困难率。与直接喉镜检查相比，可视喉镜检查改善了插管困难、首次尝试成功、Cormack 3/4 级、食管插管，并且未改善严重低氧血症、严重心血管衰竭、气道损伤。然而，在 2016 年，Lascarrou 等人在一项大型多中心随机对照试验中显示，与直接喉镜检查相比，可视喉镜检查并未提高首次尝试插管率，并且与更高的严重危及生命并发症发生率相关。几项荟萃分析此后发表的关于可视喉镜优于直接喉镜在危重患者气管插管中的优越性显示了相互矛盾的结果。然而，纳入的试验之间存在相当大的异质性。事实上，与直接喉镜相比，有几个因素可能会影响可视喉镜的有效性，在解释不同研究的结果时应该考虑到这些因素。一项前瞻性观察研究，将直接喉镜与传统 Macintosh 刀片的使用与 C-MAC ®可视喉镜 (Karl–Storz) 进行比较，在使用可视喉镜进行临床模拟的操作者中，最近至少进行了 50 次插管。可视喉镜组的首次插管率高于传统的 Macintosh 刀片组。

最近的一项研究表明，与使用标准 Macintosh 喉镜相比，使用 Macintosh 可视喉镜作为手术室气管插管的首选设备与容易气道比例显著增加有关. 据我们所知，此类研究并未在危重患者中进行。

值得注意的是，无通道可视喉镜中最重要的一点是使用管心针来预成型气管导管。在 Lascarrou 等人的研究中，它在不到 20% 的情况下使用。使用带有管心针的预成型气管插管可能比传统的气管插管具有潜在优势，并且可以帮助提高使用可视喉镜插管的成功率。气管导管的类型也很重要，其形状和硬度各不相同。

在评估已发表的观察性和随机研究的结果时，操作员的专业知识也很重要。在 Lascarrou 等人的研究中值得注意的是，超过 80% 的操作员是非专家。最近，一项前瞻性观察研究将直接喉镜与传统 Macintosh 刀片的使用与 C-MAC ®可视喉镜 (Karl–Storz) 进行了比较，在使用可视喉镜进行临床模拟的操作者中，至少进行了 50 次插管。可视喉镜组的首次插管率高于传统的 Macintosh 刀片组。还评估了使用可视喉镜获得 90% 的最佳性能概率所需的经验。需要至少 75 次尝试使用超角度可视喉镜才能达到该熟练程度。同样，一个团队最近实施了 McGrath MAC可视喉镜（美敦力）作为质量改进计划的一部分。他们将可视喉镜定位为危重患者每次插管的一线喉镜，以加强技能培训。在多变量分析中，缺乏专门的可视喉镜专业知识、患者的初级状态和昏迷是首次尝试失败的独立危险因素。他们首次在重症患者中报告，特定的可视喉镜技能培训（根据之前进行的可视喉镜检查次数进行评估）是首次尝试插管成功的独立因素。根据操作者的专业水平，首次尝试程序的成功率有所提高。进行超过 15 次可视喉镜检查的首次尝试成功率为 87%。

这突出了在危重患者实施这些新技术之前，通过临床模拟或尸体实践，使用可视喉镜进行培训和教育的重要性。表2介绍了使用可视喉镜提高首次尝试插管成功率的十个技巧。

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困难气道协会 (DAS) 制定的危重患者气管插管管理临床实践指南、建议在存在困难气道时使用可视喉镜，或在直接喉镜失败时作为抢救策略，而全印度困难气道协会 (AIDAA) 指南强烈建议在 ICU 中使用可视喉镜，尤其是在预计会出现困难气道时。同样，2017 年出版的法国麻醉与重症 (SFAR) 和法语国家 (SRLF) 的重症监护插管和拔管专家指南已将可视喉镜纳入气道管理流程，作为 MACOCHA 评分 ≥ 3 的患者插管的首选，并且当直接喉镜插管失败时作为抢救策略。在最近的一项荟萃分析中，作者发现使用可视喉镜降低了插管困难的风险，并略微增加了成年患者首次尝试插管的成功率。

COVID-19 大流行进一步突出了可视喉镜在 ICU 插管期间的地位，以限制气道操作员的污染。COVID -19 患者气道管理的国际指南建议在可行的情况下使用可视喉镜以增加患者与气道操作者之间的距离，并建议由最有经验的操作者进行气管插管。如果使用探条或管心针，建议操作者在移除时要小心，以免分泌物喷到插管团队。

未来的试验将更好地确定可视喉镜在 ICU 中的作用，特别是在适当使用气道附件作为管心针方面。仅首次尝试插管成功率已被证明是准确的主要结果，这与插管过程中并发症的发生密切相关。操作者的专业知识将是设计未来随机临床试验时需要考虑的主要混杂因素。

对于危重患者使用专门的气管插管流程，在预测或不可预测的困难插管的情况下也可能是有益的。我们根据图 1中最近发表的试验提出了一种更新的气道管理流程。需要研究来评估在 ICU 中应用该算法是否可以减少插管困难和并发症。在每个 ICU 中，这种气道管理流程可以根据需要和情况进行调整。

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图1气道管理流程。检查用于管理困难气道的设备的可用性。在手术过程中，如果去饱和度 < 90%，患者应进行通气。在ICU中进行的所有插管程序都很复杂。为了提高首次尝试的成功率，建议使用两个操作员，使用金属刀片和使用可锻管心针（通道式科室喉镜除外）。快速序贯诱导是强制性的。如果预计插管困难（Mallampati 评分 III 或 IV、OSAS、颈椎活动度降低、张口受限、昏迷、严重缺氧、非麻醉医师 (MACOCHA) 评分 ≥ 3），如果出现以下情况，建议使用科室喉镜操作者熟练使用它（使用该设备至少进行了 15 次插管），分泌物丰富的情况除外。如果 MACOCHA 评分 < 3，则设备的选择由操作员自行决定（直接喉镜或科室在插管失败的情况下，如果不首先使用，将使用科室喉镜，和/或插管管心针（可锻管心针或长柔性角管心针），然后依次使用喉罩气道或快速气管，在专家手中使用纤维镜检查，最后使用经皮或手术气道抢救。

气管导管位置确认
无法识别的食管插管可能导致严重的低氧血症、脑损伤和死亡。皇家麻醉师学院和困难气道协会的第四次国家审计项目表明，缺乏二氧化碳图的使用导致 ICU 中 74% 的气道相关死亡。因此，不应仅使用临床检查来排除食管插管。每次气管插管后，应使用至少 5-7 次呼吸的连续持续波形二氧化碳图来确认气管导管位置，即使在心肺复苏的情况下。一致波形的存在加强了气管插管的气管放置，并且可以通过持续产生大于 10-20 mmHg的 EtCO 2值来监测心肺复苏的有效性。无法检测到持续呼出的二氧化碳应立即进行喉镜或支气管镜检查以确认气管导管位置。如果不能排除食管放置，应在使用面罩或声门上气道通气的情况下拔管。

血流动力学优化和药物选择
血流动力学衰竭是危重患者气管插管最严重的并发症之一。插管期心血管衰竭与 ICU 和 28 天病死率的风险增加有关。为了防止患者严重的崩溃，液体负荷和血管加压药的早期引入可能会减少血流动力学插管相关并发症的发生。然而，证据水平仍然很低。在一项务实、多中心、非盲法、随机试验中，337 名接受气管插管的危重成人患者被随机分配接受仅静脉推注晶体溶液或不接受液体推注。与不进行液体推注相比，在没有系统地给予血管加压药的情况下单独进行静脉推注并不能降低气管插管期间心血管衰竭的发生率。值得注意的是，给予的液体量非常低，这可以部分解释结果，并且它没有与系统的血管活性支持相结合。最近，一项随机对照试验招募了 1067 名接受气管插管的危重患者的报道说，与不进行液体推注相比，单独静脉推注与系统性去甲肾上腺素给药相比，没有显著降低心血管衰竭的发生率。FLUVA 试验 (NCT05318066) 目前正在进行中，以评估在气管插管前输液和引入血管加压药对减少严重心血管衰竭的影响。

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用于插管的药物在处理血流动力学并发症时尤为重要。在拟交感神经系统最大激活一段时间后，所有麻醉药物在诱导后会迅速导致血流动力学不稳定。血管加压药应主要以预防方式使用。用于插管的药物各自的优点和益处如图 2所示。鲁索托等人最近警告我们在事后分析中使用丙泊酚会引起血流动力学并发症的风险。重要的是，这些血流动力学并发症与死亡风险增加有关。令人惊讶的是，只有 75% 的病例使用了快速序贯诱导，结合使用神经肌肉阻滞剂和快速起效的镇静药。在院外紧急情况下接受气管插管的患者中，与琥珀胆碱相比，罗库溴铵在首次尝试插管成功率方面没有表现出非劣效性。然而，两种药物之间的差异在临床上并不显著，这表明两种药物都可以安全使用。