困难气道（Difficult Airway）相关重要知识点
规范流程 形成理念
不忘初心
（任何时候不能嘚瑟）
上图为2018年有幸去广州参加完马武华教授组织的《南北气道大讲堂》学习班回南京后画的图
气道管理定期学习与培训演练是医疗安全的重要保障，没有一个指南和流程能适合所有的医疗单位和每个麻醉医生，麻醉医生应根据自己医院的特点、手术种类和自己熟悉的气道管理工具制定适合自己的气道管理流程勇于实践并不断优化。
STEP 1
麻醉前评估，明确是否存在Difficult Airway
1) 询问病史：困难气道史、咽喉部肿瘤（特别是甲状腺巨大肿瘤）、头颈部放疗史、头颈部手术史、强直性脊柱炎病史、类风湿关节炎病史、颈椎外伤及手术史、气管切开术后、喉部手术史、颌面部外伤、OSAS、肢端肥大症、孕产妇...
2) 评估气道：张口度、头颈活动度、牙齿情况（无牙或者上颌门牙过长）、马氏分级、甲颏间距（6cm/三横指）和咬上唇试验（颞颌关节移动度）、颈部短粗、小下颌、高喉结、重胡须...
3) 辅助检查：高危患者需仔细借助电子喉镜、颈部CT综合评估，这一点特别重要！
比如以下的辅助检查，都是我亲身经历的，都是有一定风险的可怕病例！值的留下照片时刻提醒自己！
STEP2
困难气道的分类
重点是通过评估，知道我们的“困难”在哪里？
1) 面罩通气困难
Difficult Facemask Ventilation. It is not possible to provide adequate ventilation (e.g., confirmed by end-tidal carbondioxide detection), because of one or more of the following problems: inadequate mask seal, excessive gas leak, or excessive resistance to the ingress or egress of gas.
2) 喉镜显露困难
Difficult Laryngoscopy. It is not possible to visualize any portion of the vocal cords after multiple attempts at laryngoscopy.
3) 声门上通气工具置入和通气困难
Difficult Supraglottic Airway Ventilation.It is not possible to provide adequate ventilation because of one or more of the following problems: difficult supraglottic airway placement, supraglottic airway placement requiring multiple attempts,inadequate supraglottic airway seal, excessive gas leak, or excessive resistance to the ingress or egress of gas.
4) 气管插管困难/插管失败
Difficult Laryngoscopy.Tracheal intubation requires multiple attempts or tracheal intubation fails after multiple attempts.
5) 困难拔管/拔管失败
Difficult or Failed Tracheal Intubation. The loss of airway patency and adequate ventilation after removal of a tracheal tube or supraglottic airway from a patient with a known or suspected difficult airway (i.e., an “at risk” extubation).
6) 有创气道建立困难
Difficult or Failed Invasive Airway. Anatomic features or abnormalities reducing or preventing the likelihood of successfully placing an airway into the trachea through the front of the neck.
"折叠人" 李华
STEP 3
各种困难气道的高危人群和应对策略
明确高危因素，制定个体化的气道管理策略
一、面罩通气困难
高危人群：肥胖、老年没有牙齿患者、颌面部外伤骨折、重胡须、舌体肥大、肢端肥大症患者、术前放置胃管的患者...
应对策略：
1) 寻求帮助Call for help.（寻求帮助永远是智者的表现，而不是弱者的标志）
2) 优化体位为嗅花位（即颈部和躯干呈35°，面部长轴与水平面呈15°）
3) 使用辅助工具：口咽通气道/鼻咽通气道
4) 双人加压辅助，适当头高位（腹型肥胖患者）
5) 喉罩置入通气/尝试气管插管（面罩通气困难，气管插管不一定困难，比如肥胖或没有牙齿的老人）
6) 面罩通气困难同时气管插管、置入喉罩困难，需及时宣布CICO（不能插管不能氧合）,并需紧急有创气道通气(环甲膜穿刺通气/环甲膜切开通气/气管切开)
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2022-11-24 11:39 上传
备注：颌面部外伤骨折患者等已预料的面罩通气困难优先清醒镇静表面麻醉气管插管
二、喉镜显露困难/气管插管困难/插管失败（个人认为分类方法中的2和4可以按照一个流程处理）
高危人群：强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎术后、颈椎外伤、小下颌、高喉结、头颈部放疗、会厌肥大或狭长下垂、新生儿...
应对策略：
1) 寻求帮助
2) 面罩通气，维持氧合
3) 充足的肌松和足够的麻醉深度
4) 喉外按压
5) 更换插管工具或插管工具的联合，轻柔插管避免出血，限制插管次数（3+1）
6) 退一步海阔天空，维持氧合，停用麻醉药，让患者苏醒后决定清醒插管/取消手术
备注:已预料的高难度困难插管，优先选择清醒镇静表面麻醉气管插管/表面麻醉吸入诱导保留自主呼吸气管插管/改变麻醉方式（局麻、神经阻滞、椎管内麻醉）/建立外科气道；
高危气道，需提前联系耳鼻喉科医生会诊，ENT医生可提前到场，麻醉诱导时做好随时气管切开的准备。
三、声门上通气工具置入和通气困难
高危患者：颈部解剖结构异常、喉罩选择型号不合适
应对策略：
1) 寻求帮助
2) 面罩通气，维持氧合
3) 优化插管条件，选择气管插管
四、困难拔管/拔管失败
高危患者：颈椎外伤、颈椎术后、口腔颌面外科手术、气管部分切除手术...
应对策略:
根据手术、围术期情况、患者情况和临床医生的技能和偏好来制定拔管预案：
①评估患者是否适合拔管；
②确保有一个有经验的医生在场；
③选择适当的时间和地点进行拔管；
④评估是否可以应用交换管或者声门上气道工具进行插管，以方便再次插管（小儿尽量减少应用交换管）；
⑤拔管前判断是否进行气管切开的利弊；
⑥拔管期间尽可能吸氧；
⑦评估拔管后通气可能带来的不良影响。
五、有创气道建立困难
高危患者：颈部巨大肿物、颈部烧伤患者、颈围粗大、强直性脊柱炎无发显露颈部者（折叠人）...
应对策略：
1) 寻求帮助
2) 选择清醒镇静表面麻醉气管插管/表面麻醉吸入诱导保留自主呼吸气管插管/改变麻醉方式（局麻、神经阻滞、椎管内麻醉）/建立外科气道/ECMO?
备注：个人认为这一困难是最危险的，因为假如出现了CICO,我们可能没有任何办法，毕竟ECMO没那么快，也不是每个单位都有！
附1 ：成人保留自主呼吸的气管插管麻醉管理要点
1. 与患者充分沟通，获得信任与配合
2. 早给阿托品/长托宁，抑制气道分泌物
3. 充分的镇静，保证患者相对舒适
咪达唑仑2mg（顺行性遗忘）+ 右美托嘧啶1ug/kg+舒芬太尼（5ug+5ug滴定给药），剂量可根据患者情况，适当调整。
4. 充分的气道表面麻醉，1%的丁卡因/2%利多卡因可完成充分的表麻，包括鼻腔（给予麻黄碱/肾上腺素减少出血）、舌根、鼻咽、口咽（表麻喷壶）、声门下气管（1%的丁卡因3ml或者2%利多卡因3-5ml环甲膜穿刺），超声引导喉上神经喉内支阻滞可以精准快速完成声门上完善的表麻，可以锦上添花，但不是必选科目。
另外，面对小儿患者，吸入诱导保留自主呼吸是一个不错的选择，麻醉药物浓度不能太高，不要把患儿呼吸给”打掉”。
上图是郭子在江苏省中医院工作时完成的一个清醒镇静表面麻醉经口可视喉镜引导气管插管，气管插管后患者无明显不适且能配合指令上抬上肢。
附2 ：简单实用紧急通气方法
1. 10-20ml注射器急救法
用10-20ml注射器接一大针头刺入环甲膜后回抽出气体，确认位置后，拔出注射器内芯，插入4.5-7.5气管导管，给套囊充气密封注射器，接上呼吸囊通气即可暂时维持氧合，需妥善固定穿刺针。
2. 3.5号气管导管接头直接连接急救法
用3.5号以下导管接头直接和各种套管针或大针头相连接，然后直接通气。需要妥善固定，防止移位。
附：
文献中儿科专科流程
文献中甲状腺手术专科流程
文献中CICO处理流程
危急时刻我们能做的就是想一切办法
保证病人的氧合
团队配合的确重要，夜班急诊独立值班遇到危急时刻就只能靠自身的“单兵作战能力”啦！面对CICO,环甲膜穿刺是必须的，环甲膜切开也可有，气管切开不是耳鼻喉医生的“专利”！
出处：麻醉医生GUOJIE 公众号 作者：郭 杰
END
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作者: XuStone 时间: 2022-11-27 14:27
10-20毫升注射器的急救法提供了在紧急面罩通气困难情况下保证患者氧合的一种方式。可能面罩通气困难的患者环甲膜穿刺难度也比较高，穿刺成功之后如何固定也是一个问题
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