图12计划进行非心脏手术的急性或慢性冠状动脉综合征患者的管理
6.2慢性心力衰竭
表20--心力衰竭患者非心脏手术治疗建议
6.3心脏瓣膜病（VHD）
6.3.2.3.主动脉瓣返流
在轻至中度主动脉瓣反流(AR)的患者中，NCS不增加额外风险。需要瓣膜介入治疗的严重AR患者应在选择中高风险NCS之前进行治疗(见推荐表21和2021年ESC/EACTS瓣膜心脏病管理指南)。
6.3.2.4.二尖瓣返流（MR）
对于有严重症状的二尖瓣反流(MR)的患者，应评估瓣膜疾病的类型(原发性或继发性)和左心功能。继发性MR患者，特别是缺血性病因的患者，在NCS期间发生心血管并发症的风险增加。符合干预标准的有严重症状的MR患者应在中危或高危择期NCS之前转诊进行瓣膜治疗。对于有症状的中到重度继发性MR，符合MitraClip经皮穿刺术治疗心力衰竭伴功能性二尖瓣反流(COAPT)标准的患者应考虑在NCS之前进行经导管边缘到边缘治疗。对于有症状或无症状伴左心功能不全的严重原发MR患者，建议进行瓣膜修复治疗(参见表21和2021年ESC/EACTS瓣膜病管理指南)。
对于LVEF降低并伴有AR或MR的患者，术中血流动力学监测、心率控制和精细的液体平衡是避免血流动力学恶化的关键，尤其是在高危手术期间。
图14非心脏手术继发性二尖瓣返流患者的管理
6.3.2.5.植入人工瓣膜的患者
在没有瓣膜功能障碍的证据的情况下，接受过VHD手术矫正并且有人工瓣膜的患者可以接受NCS。在目前的实践中，主要问题是需要在围手术期修改抗凝方案，这在第5.3节中有详细讨论。
6.3.2.6.感染性心内膜炎的预防
需要NCS的患者对感染性心内膜炎的预防应与2015年ESC感染性心内膜炎处理指南一致。
6.4已知或新诊断的心律失常
心律失常给接受NCS的患者带来了巨大的负担，导致过高的发病率和死亡率。
表23.对缓慢性心律失常和携带心脏植入装置的患者的管理建议
成人先天性心脏病(ACHD)占先天性心脏病(CHD)患病人口的60%。因此，ACHD在NCS住院患者中的比例越来越高，并是心血管事件的高危人群。
ACHD的术前风险评估需要关注基础病、手术类型、残留和后遗症。同时存在心力衰竭、肺动脉高压、心律失常、低氧血症、其他器官损害和心内膜炎可能会极大地影响这些患者的基线风险，从没有额外风险到预后不良的风险非常高。因此，应收集原始的医学检查和外科诊断及当前的数据，这些数据应该包括症状、运动能力、血氧饱和度、实验室数据(BNP、血红蛋白、肌酐等)和药物治疗。
表13-成人先天性心脏病患者非心脏手术的风险分层
在最近的一份报告中，接受NCS的ACHD患者的绝对死亡率超过4%。与匹配的对照队列相比，ACHD患者的死亡率和围手术期发病率更高，且重度ACHD患者的死亡率最高。众所周知，患有肺动脉高压和艾森门格综合征的患者有更高的并发症风险。一项大型注册研究证实了这些发现：重度冠心病患者30天死亡率、总死亡率和再插管风险增加，而中度冠心病患者总死亡率和再插管风险中度增加。根据这项研究和最近的指南，表13提出了成人先天性心脏病患者非心脏手术的风险分层。
ACHD专家的会诊是必要的，特别是对于择期行中危或高危NCS的中重度ACHD患者。建议中、重度ACHD患者的择期手术应在ACHD患者管理经验丰富的中心进行。一般建议进行微创手术和麻醉，尽量减少对血流动力学的影响。
接受NCS的ACHD患者的最佳围手术期治疗始于适当的术前评估。患有先天性心脏病的成年人可能会出现多器官受累(肾脏、肝脏、肺和内分泌系统)，这在诊断工作中应该被考虑。在许多情况下，ACHD患者需要终生接受口服抗凝药治疗或抗血栓治疗，主要是由于心律失常或与特定ACHD相关的血栓栓子风险增加。围手术期口服抗凝治疗应根据个体情况重新评估。CHA2DS2-VASC评分尚未在ACHD患者中得到验证，因此不应用于ACHD患者。
持续的血流动力学监测对于ACHD患者是必要的，应该包括有创血压监测，特别是对于中度或重度复杂的ACHD患者。值得一提的是，根据ACHD或手术的类型(例如，主动脉缩窄或Blalock-Taussig分流术后)，持续监测血压和气体交换的动脉管道的位置需要特别注意。对于持续性右向左分流的患者，空气过滤器必须用于静脉通路。呼吸机的管理和拔管可能会因限制性肺部疾病的存在而变得复杂。心内膜炎的抗生素预防应该根据2015年ESC感染性心内膜炎管理指南进行。此外，具有处理ACHD患者经验的ICU的术后护理通常是必要的。
在这种情况下，应考虑延长监测时间，特别关注心律失常和最佳的容量管理，因为已有研究表明，高达50%的不良事件可归因于术后监测和护理的疏忽。有两种特别危险的患者分别是慢性紫绀患者和Fontan手术后的患者。慢性紫绀与多器官受累有关，此外由于多个侧枝、血小板功能障碍、凝血级联改变，出血风险增加。对于艾森门格综合征患者，必须避免会增加肺血管阻力的情况，如低体温、代谢性酸中毒、高碳酸血症和低血容量血症。对于Fontan手术后的患者也是如此，因为静脉回流依赖于低肺压。如果这些患者的腹内压升高太高，静脉回流会急剧减少，随后心输出量会下降。在腹腔镜或开腹NCS的情况下，这些血流动力学方面应该被仔细考虑。
表24-成人先天性心脏病患者接受非心脏手术的治疗建议
6.6心包疾病
在NCS的患者中活动性心包疾病并不常见，但有可能危及生命。明确潜在的病因(病毒或细菌感染、恶性肿瘤、全身性自身免疫病、代谢或自身反应性疾病)对于围手术期处理至关重要。这些疾病的治疗应遵循2015年ESC心包疾病诊断和处理指南中提供的建议。
急性心包炎是推迟择期手术的明确指征。然而，在不可推迟的NCS的情况下，需要注意药物与药物之间的相互作用。经常使用的秋水仙碱主要通过肝脏代谢，而肾脏排泄只占10%-20%。秋水仙碱可能会增加严重的围手术期不良事件包括腹泻、肾功能衰竭恶化，以及极少数情况下的骨髓抑制、肝毒性、瘫痪、抽搐和心肺衰竭。类固醇激素和白介素-1受体拮抗剂等免疫抑制药物会抑制免疫系统，并可能在围手术期增加感染风险和推迟伤口愈合。
心包填塞是所有外科手术的绝对禁忌症，特别是当需要全身麻醉的时候。在NCS之前，心包积液应该首先在局部麻醉下经皮引流。对于轻度或中度慢性心包积液和缩窄性心包炎，应注意采取措施增加心脏前负荷。围手术期应优化预负荷，全身麻醉诱导前静脉输注补充液体以促进心室充盈。应避免或尽量减少静脉回流到心脏的操作和药物治疗。正压通气可能会导致前负荷的急剧下降，应避免使用。如果患者不能自主呼吸，应考虑采用最小吸气压(低潮气量、高呼吸频率)的通气模式。应选择对心率、全身血管阻力、静脉回流和心肌收缩力影响最小的麻醉方式。氯.胺.酮是一种能维持自主通气性的交感兴奋药，可作为首选药物。阿片类药物、苯二氮卓类药物和一氧化氮复合麻醉时，无论是否使用小剂量的挥发性麻醉剂，均可用于麻醉维持。还应该首选对循环影响最小的肌肉松弛药，尽管使用泮库溴铵后心率略有增加，但也是可以接受的。
表25--关于心包疾病的建议
6.7肺部疾病与肺动脉高压
心脏病患者行NCS合并肺部疾病可能增加手术风险。既往肺部疾病对围手术期风险有显著影响，但最常见的影响是术后肺部并发症的风险增加。这些并发症在腹部或胸部手术后，吸烟者的发生风险似乎更高。某些呼吸系统疾病与心血管疾病的病理改变有关，除了处理肺部疾病本身外，可能还需要特殊的心脏风险评估和管理。三种特殊的肺部疾病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肥胖低通气综合征和肺动脉高压(PAH)。
几种旨在降低肺血管压力的新型疗法在接受NCS的患者术前使用。在这些治疗中，使用最多的是内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂和前列环素类似物。这种药物应该在围手术期继续使用，因为治疗中断可能会导致PAH的严重反弹。吸入一氧化氮可以快速选择性地扩张肺血管，并可用于患者术后肺动脉高压的加重，以维持右室功能和血流动力学稳定。
表26-对接受非心脏手术的肺动脉高压患者的建议
欧洲成年人的动脉高血压患病率为30-45%。在这些患者中，＜40%的患者血压的控制良好(＜140/90mmHg)。一项大型观察性研究表明，手术前1个月未经治疗的高血压患者术后90天死亡的风险增加69%。此外，总体心血管风险评估，包括寻找高血压引起的器官损害，对高血压患者至关重要，对新发现的血压升高，必须进行评估。
对于患有1级或2级高血压的患者，通常不建议推迟手术。相反，在收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg的患者中，除了紧急手术外，建议将手术推迟到血压得到控制后再进行。最近的一项在腹部手术患者中进行的随机试验中，个性化的治疗策略，将术中收缩压与术前门诊测量的血压差值保持在10%以内，可以降低术后器官功能障碍的风险。在一项包括130 862名接受手术的患者的荟萃分析中，术中低血压与发病率(OR，2.08；95%CI，1.56-2.77)、死亡率(OR，1.94；95%CI，1.32-2.84)、心脏并发症(OR，2.44；95%CI，1.52-3.93)和急性肾损伤(OR，2.68；95%CI，1.31-5.55)的风险增加有关。
对于择期NCS的患者，应优先控制血压，尤其是收缩压＞160mmHg的患者。高血压患者的术前管理应遵循2018年ESC/欧洲高血压学会(ESH)动脉高血压管理指南中提供的建议。这些指南主张使用RAAS抑制剂(＜70岁的患者)或CCB(＞70岁的患者)作为中度高血压的单一治疗方法，如果需要两种药物治疗则可联合使用RAAS抑制剂和CCB，如果还需要额外的药物来进一步控制，则加用利尿剂和醛固酮拮抗剂。在高血压患者中，第三代β受体阻滞剂--如卡维地洛、塞利洛尔、拉贝洛尔和奈比洛尔与其他β受体阻滞剂相比降压效果更好，副作用更少，但目前没有在高血压患者中影响结果的随机对照试验。在一项大型观察性研究中，有三个或四个心脏风险因素的患者在NCS之前服用β受体阻滞剂与30天死亡率较低有关。然而，对于没有心脏风险因素的患者，使用β-受体阻滞剂显著增加了死亡风险。
大多数在手术当天有3级高血压的患者将被归类为高血压急症。在这种情况下，2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南建议使用ACEI、CCB或利尿剂。手术当天不推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂。此外，一项对989名血压控制良好且无高血压相关器官损害的高血压患者进行研究，研究在NCS当天诊断为3级高血压(收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg)时使用速效硝苯地平的情况。结果发现，与恢复手术前推迟控制高血压相比，在同一天服用硝苯地平对手术的结局影响没有差异。立即服用硝苯地平与住院时间缩短相关。由于这是第一项测试3级高血压是否需要延期治疗的研究，它对这种做法的必要性提出了挑战。对于患有高血压紧急情况(收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg和器官损害)的患者，2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南建议根据受累的器官使用拉贝洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。
抗高血压药物的给药时间，以及在围手术期继续使用或停止给药将在第5.2节中讨论。
表27-高血压的术前管理建议
d6398e42fad42cdd55533fc8b3a3d1eb.png (17.48 KB, 下载次数: 14) 2022-12-13 20:29 上传 外周动脉疾病(PAD)患者通常患有不同程度的累及多个血管床的晚期动脉粥样硬化疾病，与没有PAD的患者相比，预后更差。根据是否接受血管或非血管NCS，PAD患者的风险特征通常不同。 接受NCS的患者应询问既往的神经症状，如有短暂性脑缺血发作(TIA)或前6个月内出现的脑卒中的症状，如果情况允许，应进行术前神经内科会诊和神经血管及脑成像。在缺乏针对这一问题的专门研究的情况下，有症状和无症状患者的颈动脉血运重建标准在ESC与ESVS合作的2017年外周动脉疾病诊断和治疗指南中进行了详细描述；这些指南还应指导正在接受NCS的颈动脉疾病患者的管理。 对于有症状的颈动脉疾病患者，近期(3个月)短暂性脑缺血发作或卒中，且≥颈动脉狭窄70%的患者，颈动脉血运重建术的益处尤其高。因此，应首先进行颈动脉血运重建术，并推迟择期NCS。 对于正在接受择期大型NCS的严重无症状颈动脉闭塞患者是否需要术前颈动脉血运重建术的问题仍然存在争议。重要的是，在这种情况下颈动脉血运重建术的目的更多是为了长期预防卒中，而不是降低围手术期卒中风险；因此，如果需要行颈动脉血运重建术，可以在择期NCS之前或之后进行。与血管重建策略无关，颈动脉狭窄患者受益于积极的心血管危险因素调控，以预防围手术期心肌缺血。 表29--非心脏手术中疑似或确诊颈动脉疾病患者的治疗建议 肾脏疾病与多种心血管疾病有关，包括高血压、心力衰竭、冠心病和心律失常。在接受NCS治疗的患者中，肾脏疾病预示着术后心血管事件的风险显著增加，包括心肌梗死、卒中和心力衰竭。因此，大多数用于量化NCS患者术前风险的风险指标包括肾功能。 慢性肾脏疾病(CKD)的定义是持续至少3个月的肾功能受损或蛋白尿增加。肾功能可以通过估计肾小球滤过率(EGFR)来评估，通过性别、年龄、种族和血清肌酐浓度，使用慢性肾脏疾病流行病学协作(CKD-EPI)公式计算得出。肾小球滤过率(GFR)的临界值为＜60mL/min/1.73m2，与主要心血管不良事件显著相关。在NCS围手术期识别有肾功能恶化风险的心脏病患者是至关重要的，以确定是否需要支持性措施，如维持足够的血管内容量以供肾脏灌流和使用血管升压药。 心脏合并症患者在主要NCS后容易发生急性肾损伤（AKI），原因是液体或血液丢失，心血管活性药物治疗的停止或持续导致的血流动力学紊乱。第5.2节讨论了接受NCS和心血管活性药物治疗的患者的围手术期处理。急性肾损伤降低了基线肾功能正常的患者的长期存活率。值得关注的是，所有AKI病例中有30%-40%发生在手术后，术后AKI的发生率在18%-47%之间。NCS术后AKI发生的危险因素包括心源性(失代偿或慢性心衰、高血压、心血管活性药物的使用)和非心源性(年龄、性别、急诊、腹腔手术、术前轻度肾功能不全、术前肌酐升高、慢性肾脏病和糖尿病)。无论术前是否已存在肾功能损害，低心输出量/高静脉压和/或在诊断和手术过程中使用含碘造影剂是住院心脏病患者AKI的最常见原因。造影剂诱发的AKI定义为造影剂注射后48小时血清肌酐升高44 mmol/L(0.5 mg/dL)或较基线相对升高25%(或12小时5-10%)。在接受放射检查的CKD患者中，有高达15%的患者会发生这种情况。虽然大多数造影剂诱导的AKI是自限性的，肾功能在手术后7天内恢复正常，但这些患者偶尔(0.5%-12%)会出现明显的肾功能衰竭，并伴随着发病率和死亡率的增加。为了降低需要增强造影剂的受试者发生造影剂所致AKI的风险，术前用等渗液体水化，用最低水平的造影剂或者使用等渗造影剂。在术后阶段，应用已建立的AKI评分系统对肾功能进行监测，以提高识别并进行早期干预治疗。 表30--非心脏手术肾脏疾病患者的管理建议 在西方国家，超重和肥胖的概率已经非常普遍了，肥胖的定义是体重指数≥为30公斤/平方米，病理性肥胖为体重指数≥35公斤/平方米，超病理性肥胖为体重指数≥50公斤/平方米。肥胖是导致心血管疾病患病率、死亡率增高的危险因素，并且增加了在外科手术中不良事件的风险。对于接受非肥胖治疗的肥胖患者的术前风险评估，有具体的建议。然而，尽管肥胖增加了心血管疾病的发病风险，但超重患者的心血管预后人要好于瘦弱患者，这一现象被称为肥胖悖论。类似地，无论是手术后还是在长期随访中，轻度肥胖患者的死亡风险低于较低体重和正常体重的患者。这一发现可能与接受非肥胖治疗的轻度肥胖患者的围术期急性心肌损伤（PMI）发生率较低有关。 有人建议，应该使用心肺适应性(CRF)而不是BMI来评估肥胖患者的心血管风险。虽然基于BMI的分类简单，重复性高，在临床实践中被广泛采用，但它不能反映脂肪分布和体脂组成。心肺适应性是指循环系统和呼吸系统在持续的体力活动中向骨骼肌供应氧气的能力，这是至关重要的，特别是在心脏病患者中。CRF的主要衡量标准是最大摄氧量。一项对近10,000名冠心病患者进行的近15年的队列研究表明，无论体重指数如何，CRF相对较好的患者预后良好；然而，较低的CRF被发现是死亡率的主要预测因素。特定的优化和/或治疗策略是否会对先前存在或新诊断为心脏并发症并计划接受NCS治疗的肥胖患者的预后产生积极影响仍存在争议。评估减肥干预措施(运动或者低热量饮食)对接受NCS患者的临床结果的影响的研究发现，在围手术期发病率或死亡率方面，结果不一致。 表31-肥胖症患者接受非心脏手术的治疗建议 由于接受外科手术的人口逐渐老龄化，以及全球肥胖患病率不断上升，接受NCS患者的糖尿病患病率预计在未来几年将会增加。多项研究表明，接受NCS治疗的糖尿病患者的冠心病患病率高于非糖尿病患者。此外，由于心脏神经疼痛通路的改变，糖尿病患者更有可能出现无症状心肌缺血。因此，糖尿病患者术后心肌缺血的风险似乎更大。糖尿病与NCS患者围手术期死亡率增加之间的关系有不同的原因。首先，已知糖尿病患者在手术时有更多的合并症和/或进展期冠心病。其次，糖尿病是卒中的一个明显的危险因素。糖尿病与术后充血性心力衰竭和伤口感染有关。许多糖尿病患者都有肾功能受损。计划接受NCS的患者中存在或新诊断为糖代谢受损的患者应遵循2019年ESC关于糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病的指南中提供的建议，包括提高对可能的亚临床器官损害的认识。 那么糖化血红蛋白(HbA1c)测试应该在所有计划行NCS的糖尿病或糖代谢受损患者中进行，除非之前的3个月内进行过糖化血红蛋白(HbA1c)测试。有证据支持，对计划行择期NCS的患者入院前高血糖的良好控制在降低术后心血管事件的风险方面是有效的，包括心肌梗死、卒中和心衰的进展。相比之下，术中血糖水平与接受NCS的患者随后的手术部位感染、心肌梗死、卒中和死亡的风险之间没有明确的联系。使用二甲双胍相关的酸中毒风险也存在一定争论。尽管如此，建议在手术当天重复监测血糖，已达成普遍共识维持围手术期血糖水平≤10.0 mmol/L而不引起低血糖(目标水平5.6~10.0 mmol/L)。这可以通过皮下注射速效胰岛素类似物或静脉注射胰岛素来实现。与手术相关的SGLT2抑制剂的处理已在第5.2节中讨论。 表32--非心脏手术糖尿病患者的治疗建议 由于癌症患者一般年龄较大，存在心血管危险因素和心血管疾病的患病率很高，这是在NCS患者中不良事件风险增加的人群。因此，遵循本指南其他部分提供的一般性和特异性疾病建议，在NCS之前优化心血管危险因素和已知心血管疾病的治疗是很重要的。此外，因为患者曾接受过潜在的心脏毒性化疗或因先前的放射而导致的纤维化，使NCS在癌症患者中可能特别具有挑战性。例如，广泛使用的蒽环类药物与HF的发生率存在剂量依赖关系，曲妥珠单抗的使用可能导致重要的心脏毒性，在术前评估中应考虑到这一点。此外，对包括心脏在内的区域进行放射治疗可能会导致过早的CAD和VHD。既往的胸部放射治疗可能会使年轻的患者容易患心脏病，否则他们的风险就不会增加。术后房颤常见于接受癌症手术的患者，其中肺部手术的发生率最高。癌症患者血栓形成的风险增加，这既是由于疾病本身，也是由于患者和治疗的相关因素。在一项对接受择期腹部或盆腔肿瘤开放手术的患者进行的小型研究中，依诺肝素预防4周与1周相比降低了血栓形成的发生率(依诺肝素组4.8%，安慰剂组12.0%，P＝0.02）。尽管后来的研究显示了一些相互矛盾的结果，但一致的建议是将腹部和/或盆腔癌症大手术术后的血栓预防延长至4-5周，并优先使用低分子肝素。更多信息可参阅2022年ESC心脏肿瘤学指南。 2019年冠状病毒病(新冠肺炎)是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)引起的传染病。在最近的一项观察性研究中，在行择期NCS的140231名患者中，有2.2%的患者术前诊断为SARS-CoV-2感染。围手术期或最近感染SARS-CoV-2的患者与没有SARS-CoV-2感染史的患者相比，术后静脉血栓形成和死亡率似乎更高。此外，与新冠肺炎感染相关的心肌损伤可能增加与外科手术相关的围手术期不良心脏事件的内在风险。 到目前为止，在择期NCS治疗的患者中，没有在新冠肺炎感染后进行特定的心血管筛查。除了指南中概述的一般风险评估外，在这一特定亚组患者中与NCS相关的心血管风险的术前评估应该包括新冠肺炎病的严重程度、新冠肺炎感染期间心血管并发症以及恢复后的功能能力。这些信息被认为对进一步优化手术时机和治疗影响NCS围术期新冠肺炎相关心血管疾病具有重要意义。 有新冠肺炎感染史的患者接受NCS的最佳时机在很大程度上尚不清楚。一般情况下，择期NCS应推迟至并存疾病完全恢复和最佳化。新冠肺炎感染后接受NCS的患者的登记数据报告了新冠肺炎诊断后7周内死亡率和并发症的风险增加。另一项研究报告在新冠病毒确诊8周内有更高的术后并发症风险。然而，应该注意的是，几乎所有可用的数据都来自疫苗接种率为零或很低的研究时期，而没有关于从较新的Delta和Omicron变异株中康复的患者的可靠数据。 美国麻醉医师协会和麻醉患者安全基金会发表的一份关于新冠肺炎感染后患者的择期手术和麻醉的联合声明建议，对于未接种疫苗且在SARS-CoV-2感染后没有症状的的患者，应将择期手术推迟7周。应考虑新冠肺炎感染的临床病程、急性期和晚期心肺症状的出现和强度，以及既往存在的合并症。此外，持续出现的新冠肺炎症状如疲倦、呼吸急促和胸部不适应该引起注意，因为这种情况与较高的术后死亡率有关，与新冠肺炎诊断的时间无关。目前的证据还不足以为那些在接种疫苗后感染的患者提供建议。
6.9外周动脉疾病(PAD)
6.10脑血管疾病
6.14癌
6.152019年冠状病毒病
作者: Cxl 时间: 2023-10-27 23:39
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