摘 要
院内心脏骤停（IHCA）与高死亡风险相关，但死亡率正在下降。来自几个心脏骤停登记处的最新流行病学和结果数据有助于形成我们对IHCA的理解。快速反应小组的引入与医院死亡率的下降趋势相关。除颤器的技术和使用仍在不断进步。IHCA期间气道管理的最佳方法仍不确定，但有减少气管插管使用和增加声门上气道装置使用的趋势。IHCA期间气道管理的第一项随机临床试验正在英国进行。回顾性和观察性研究表明，几个预停搏因素与IHCA后的结局密切相关，但此类研究中的偏倚风险使得对个别病例的预测可能不可靠。共享决策和高级治疗计划将增加适当的不尝试心肺复苏（DNACPR）决策的应用，并降低IHCA后的复苏尝试率。
关键词：复苏、心脏骤停、治疗、预后、反应
引言
在Utstein复苏登记报告模板中，院内心脏骤停（IHCA）被定义为向住院患者进行胸外按压和/或除颤。院内心脏骤停与高死亡风险相关，但死亡率正在下降。越来越多的人认识到院内心脏骤停与院外心脏骤停（OHCA）有着本质上的不同，并越来越多地独立于后者进行研究。因此，我们对IHCA的理解和院内复苏的方法不断发展。
心脏骤停后的流行病学和结局
目前报告的IHCA事件在世界各地的机构和国家之间有所不同。国家心脏骤停数据库报告的IHCA发病率为每1000例患者1.2至9-10。丹麦DANAREST全国注册中心报告，2017年至2018年期间，每1000名住院患者中有1.8人死亡或每1000名患者中有0.6人心脏骤停。在日本，据报道，2011年至2017年间，IHCA的发病率为每1000名住院患者5.1例。根据Get-With-The-Guidelines-Resuscitation（GWTG-R）登记处的推断数据，美国IHCA的发病率为9.7/1000例住院患者。英国国家心脏骤停审查（NCAA）2011年至2021期间的年度数据表明，每1000名入院患者的发病率在1至1.6之间。如果数据可用的时间较长，可以分析IHCA发病率和结果的趋势，这些趋势也因国家而异。美国的IHCA发病率略有上升，而日本和英国的IHCA患病率有所下降，尽管人口老龄化，可能有更多的共同患病。这些差异可以通过文化（尤其是在不尝试心肺复苏（CPR）决策方面）、基础设施和疾病的全球差异来解释。
IHCA人群现在被公认为与OHCA人群不同，最明显的是在人口统计、心律和心脏骤停原因方面。然而，最近对DANAREST数据库的分析表明，IHCA和OHCA患者在人口统计学、共病率和初始心律（主要是不可电击的）方面没有显著差异。两组中大多数患者均为男性，尽管其他共病率相似，但IHCA组中缺血性心脏病占比更高。相比之下，一项对瑞典心脏骤停后进入重症监护室（ICU）的患者的回顾性分析发现，男性患者占大多数，同时患有糖尿病、心脏病和慢性阻塞性肺病（COPD）。IHCA组的不可电击节律发生率也较高。电击节律治疗后快速恢复的患者可能不需要入住ICU，这可能部分解释了入住ICU的不可电击节律患者占多数的原因。这些组在目击事件的数量、临床环境、可用人员和治疗可用性方面也有所不同。总体而言，与OHCA患者相比，IHCA患者的30天生存率更高（24%对17%）和（50.2%对47.8%）。根据CPC评分，IHCA患者具有更好的长期功能生存率；然而，在多变量分析中，心脏骤停的位置不是功能结局的独立预测因素。
IHCA后，随着年龄的增长、可电击的心律、除颤时间的缩短和COPD发病率的降低，无缺氧缺血性脑损伤或需要持续治疗的情况下1年生存的机会增加。与直觉相反，这些机会随着心脏病发病率的升高而增加，这可能是因为与心脏病相关的可电击节律占主导地位。在30天的幸存者中，无缺氧缺血性脑损伤的1年生存率高达79.8%。总的来说，1年生存率似乎随着时间的推移而提高。2000年至2011年GWTG-R的观测数据表明，不可电击性IHCA的1年生存率从4.7%增加到10.2%。40项研究的荟萃分析表明，IHCA后1年生存率为13.4%。在这项荟萃分析中，17.6%的患者存活至出院，这表明76%的患者在住院期间存活至少1年。我们对IHCA流行病学的理解正在提高，但由于数据集不完整，受数据的观察性质和抽样或选择偏差的限制。IHCA登记册的扩大和持续收集更大数据集的能力将有助于提高这方面的知识。
高级生命支持课程的既定教学是从Hs和Ts的角度考虑IHCA的可逆原因。然而，最近一项包括27102名患者的系统回顾和荟萃分析记录了IHCA最常见的原因是缺氧、急性冠状动脉综合征、低血容量、心律失常、感染和心力衰竭（见图1）。其中三种（心律失常、感染和心力衰竭）不包括在传统的Hs和Ts中。
图1. 来自大型系统回顾和荟萃分析的院内心脏骤停病因。
缺氧（14.2%-38.7%）、神经原因（1-3.4%）、急性冠状动脉综合征（13.9-22.6%）、毒素（0.2-1.6%）、气胸（0.06-0.14%）、心律失常（0-34.9%）、低血容量（7.0-22.7%）、感染（9.5-19.3%）、心力衰竭（6.5-18.8%）、未知（5.1-23.2%）、电解质紊乱（0.9-5.1%）、心脏压塞（0.3-5.7%）、肺栓塞（2.2–3.1%）
院内心脏骤停登记
1997年发布了第一份Utstein-style的IHCA报告指南。该指南旨在可靠地比较医院、地区和国家之间的特征、干预措施趋势和IHCA结果。自IHCA发布以来，已有20年的标准化报告和结果数据。已经建立了几个使用Utstein-style指南的全球数据库，为IHCA提供了宝贵的见解。IHCA的Utstein-style指南于2019年更新。高质量的IHCA注册是强大的资源，通过观察研究可以评估复苏策略和指南。
随着中国第一份报告的国家IHCA登记册《心脏骤停基线调查（BASIC）——IHCA》的发布，IHCA登记的数量最近有所增加。
BASIC-IHCA注册包括中国31个省中的29个省的40家医院，经过18个月的数据收集，已记录了19443家IHCA。这些数据与Utstein指南一致，为中国的IHCA提供了有价值的见解，并能够与心脏骤停策略进行国际比较。一些计划收集的数据，如6个月和12个月时的功能状态，不属于Utstein数据集，但可能特别有用。该登记处有望与现有登记处一起，以进一步加深我们对IHCA的理解。
现有的国际注册机构，如美国GWTG-R注册机构和英国NCAA，提供了数据，为心脏骤停指南提供了信息和支持。此外，他们使我们了解了指南和医学进展对心脏骤停发生率的影响。心脏骤停登记册是支持IHCA研究的宝贵资源，强烈鼓励其继续发展。
心脏骤停应急反应
医院对心脏骤停的反应随着时间的推移而发展，各机构的反应也有所不同。最常见的情况是，IHCA现在触发了一个由专门指派的急救人员组成的团队。这些团队可能只致力于照顾心脏骤停患者，或更广泛地照顾心脏骤停或危重患者，有时被称为医疗急救团队（MET）或快速反应团队（RRT）。然而，心脏骤停/MET团队并不普遍，IHCA患者可由特定地点的团队进行治疗。RRT的引入使得自引入以来医院死亡率的下降趋势。
尽管许多国家的实践标准化，但IHCA的存活率在国际上有所不同。从逻辑上讲，复苏的算法应该在调整患者因素后，在中心之间产生类似的结果；然而，仍存在显著差异。结果差异的一个原因是复苏指南的实施。据报道，心脏骤停团队的设计是心脏骤停表现的关键因素。专门的心脏骤停团队，其唯一成员的职责是作为骤停团队的一部分做出反应，或者临床职责能够将注意力快速转移到心脏骤停团队中，这是具有较高IHCA生存率的中心的特点。高绩效医院的其他特点包括预先分配特定角色，包括训练有素和/或经验丰富的人员，以及团队成员之间的良好沟通。训练是一个重要因素，特别是模拟复苏的逼真度，更多的计划外、现场多学科模拟似乎可以提高性能。
在评估指南推荐的流程措施时，一项研究表明，医院流程综合绩效每提高10%，经调整的生存率就会增加22%[经调整的增加比率（OR），1.22；95%置信区间（CI）1.08–1.37；P=0.01]。通过遵循指导性流程措施来评估医院流程综合绩效；设备确认气管导管放置正确，监测或目击心脏骤停，首次胸部按压时间≤1分钟，心室颤动/室性心动过速（VF/VT）的首次除颤时间≤2分钟，无脉搏事件5分钟内给予肾上腺素或加压素。当通过流程综合绩效衡量时，绩效最高的医院对IHCA的个人指导措施的遵守程度最高。GWTG-R数据显示，对气管导管定位确认的依从性中，四分位数1为70.8%（最低过程复合性能），四分位数4为94.3%（最高过程复合性能，P=0.01[20]）。在<2分钟内首次除颤率较高的医院也具有较高的过程复合评分（四分位4为66.5%，P=0.01）。这些数据突出了IHCA救治中某些流程的重要性。因此，记录和跟踪关键绩效指标可以提高整体绩效并改善患者救治，尽管更广泛的系统流程也可能影响结果。事实上，测量和跟踪心脏骤停团队表现的可立即量化的因素与提高患者生存率相关。经过多变量调整后，追踪胸部按压中断的医院与不追踪的同行相比，成为存活率更高的五分之一中心的可能性是前者的两倍。除颤监测时间同样提高了IHCA的风险标准化生存率。绩效较高的医院进一步更频繁地审查其心脏骤停数据，所有五分之一以上的医院至少每季度审查一次数据。复苏团队成员对充分培训的认知将成为更高存活中心的优势比提高了3。
心脏骤停应急反应
最新指南中的治疗推荐没有重大变化。除颤仍然是现代心脏骤停管理的基石。除颤器的技术和使用仍在不断进步。心脏骤停登记数据的分析告诉我们除颤策略的趋势。2005年复苏指南首次推荐使用延迟重复电击（初始电击后>1分钟，而不是“叠加”电击），在2005年至2012年期间，延迟重复电击的使用率从26%增至57%。延迟除颤与出院后的生存率无关（校正风险比（RR）0.89，95%CI 0.78至1.01；P＝0.08）。尽管如此，院内心室颤动/室性心动过速骤停的总体存活率有所提高，这可能反映了心脏骤停治疗的更广泛策略，如尽量减少持续性心律失常的IHCA患者的胸外按压中断。
气道
国际复苏联络委员会（ILCOR）认为，IHCA期间确保气道通畅的最佳方法问题尚未得到解答，是一个具体的知识缺口。气道选择和最佳气道装置的时间考虑因素包括如何尽量减少胸部按压的中断、插入所需的技能、优化大脑灌注以及失败的放置如何影响整体结果。迄今为止，大型随机试验集中于院前人群，在比较袋式面罩通气、声门上气道（SGA）和气管导管时，似乎没有显著的功能结果益处。观察研究表明，IHCA中使用的气道装置在治疗中心之间存在很大差异。插管率在21%至90%之间，而声门上气道的使用率在1%至45%之间。在一个由598名患者组成的多国队列中，30%的患者在没有晚期气道的情况下进行了治疗，54%的患者进行了气管插管，17%的患者使用了声门上气道。美国GWTG-R登记的证据表明，IHCA期间气管插管率正在下降。未来的随机对照试验将有助于理解选择IHCA气道的任何益处，如Airways-3（IHCA期间气管插管与声门上气道的一种策略），该试验即将开始在英国招募患者。
体外CPR
通过应用静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO）进行体外心肺复苏（ECPR）的应用大幅增加。在ILCOR指南中，ECPR被认为是特定可逆病理患者的一种选择（推荐性较弱，证据确定性很低）。回顾性观察数据表明，ECPR是可行的，据报道，接受10分钟以上CPR的患者出院后的存活率高达34%。我们不知道任何已发表的针对IHCA患者的ECPR随机试验，这可能是因为与此类试验相关的伦理、实践和经济挑战。观察研究表明，ECPR对IHCA患者的潜在预后益处适用于选定的患者。据报道，接受ECPR的患者出院后的生存率和30天功能良好的生存率都有所提高，这与单纯的常规CPR进行了配对分析。ECPR的案例并不简单，因为为IHCA人群提供ECPR目前需要在培训、资源、人员和组织方面进行大量投资。此外，ECPR有可能为那些可能没有康复机会的患者提供器官支持，这给一些人带来了道德困境。这也与高经济成本相关。考虑到ECPR的挑战，在获得进一步的高确定性数据之前，仔细选择患者似乎至关重要。
IHCA后的温度控制
治疗性低温或目标体温管理（TTM）在过去十年中一直是许多复苏后治理研究的主题，但大多数随机试验都集中于OHCA。2022年ILCOR关于CPR科学的共识建议使用“温度控制”一词，以防止与专门命名的TTM研究混淆。最近的HYPERION研究招募了IHCA和OHCA后不可电击节律的ROSC患者。试验表明，与常温对照组相比，冷却至33°C（±0.5°C）的患者在第90天的CPC评分（1–2）（10.2%对5.7%，差异4.5%（95%CI 0.1–8.9），p=0.04）增加。镇静时间和深度的变化、对照组>5%的患者出现发热以及脆弱性指数较低，意味着IHCA患者体温过低的可能性不高。针对IHCA患者的HYPERION研究的二次分析表明，与常温组相比，将温度控制在33°C持续24小时使得更高比例的患者具有良好的90天大脑功能类别（CPC）评分（16.4%对5.8%；P=0.03）。欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学学会的现行指南建议，在心脏骤停后仍处于昏迷状态的患者中积极预防发热（定义为温度>37.7°C）（建议较弱，证据不确定）。
IHCA后生存率相关的预后因素及早期预测
心脏骤停之前、期间和之后的预后可能具有挑战性。了解与IHCA相关的预后因素可能有助于确定事件前后患者的预后，也可以指导重要的治疗和未来研究领域。
对23项研究（包括超过90000名患者的大型患者队列）的调整结果进行荟萃分析，确定了与生存率下降相关的几个预停搏因素。男性（合并OR 0.84；95%CI=0.73至0.95）、年龄增加（70岁及以上=合并OR 0.42（95%CI 0.18至0.99）、恶性肿瘤活跃（合并OR 0.57；95%CI 0.45至0.71）和肾结石（合并OR0.56；95%CI 0.40至0.78）与IHCA生存率降低相关。虽然了解这些不可改变的风险因素可以为那些可能不太可能获得短期（28–30天）生存的人建立一个希望，但这些研究的回顾性和观察性可能会产生很大的偏差。
同一荟萃分析显示了几种与生存率增加相关的停搏内因素。目击IHCA（合并OR 2.71；95%CI 2.17至3.38）、监测环境中的停搏（OR 2.23；CI 1.41至3.52）和医院人员充足时的IHCA（OR 1.41（CI 1.20至1.66））的生存率增加表明，系统流程可能可以修改以改善结果。超过15分钟的复苏尝试（OR 0.12；CI 0.07–0.19）和心脏骤停期间的插管（OR 0.54；CI 0.42–0.70）与生存率下降相关[42]。鉴于这些数据的观察性质，如果不了解影响它们的临床决策，就无法得出明确的结论。然而，这些是进一步的前瞻性试验可以关注的领域。气管插管相关的生存率下降也可能与偏倚有关，但与美国GWTG-R登记的先前分析一致。即将到来的随机对照试验，如Airways-3，有望为IHCA期间气道选择对结果的影响提供更深入的了解。
虚弱被定义为生理储备减少，易受年龄和疾病相关缺陷累积导致的生理应激源的不利健康结果的影响。几项研究表明，IHCA后虚弱和更差的结果之间存在关联。2013年至2016年间对477名患者的回顾性分析得出，临床虚弱评分为5分或以上的患者预后较差。虚弱与ROSC发生率较低（校正OR 0.63[95%CI 0.41–0.93]）和死亡率较高（校正OR 2.91[95%CI:2.37–3.48]）独立相关。虚弱患者的绝对结果不仅更差，而且更可能出院到长期护理机构（调整后的OR 1.93[95%CI 1.57–2.32]）。荟萃分析的汇总结果发现，虚弱的存在与IHCA后住院死亡几率增加约三倍有关（调整后OR=2.93；95%CI=2.43–3.53）。了解虚弱对结果的影响是IHCA后告知结果和预后的谜题的另一部分。
有一些证据表明，近年来IHCA期间的治疗质量有所提高，但尽管如此，只有约1/5的患者存活出院。不尝试心肺复苏（DNACPR）和治疗升级计划（TEPS），使临床医生和患者能够在心脏骤停发生之前就复苏计划做出前瞻性计划决策。年龄和共病可能有助于制定这些决定，但量化和预测有意义的结果是有挑战性的。
GO FAR 2评分是一种预后评分系统，通过CPC评分≤2 预测IHCA后的生存率。CPC的可能性≤2预测为非常差(≤5%），较差（>5-10%），低于平均水平(≤10%）、平均值（>10-30%）和高于平均值（>30%）。该模型使用GWTG-R数据集的数据，使用最小绝对收缩和选择（LASSO）模型开发。单变量分析表明，年龄>85岁（-12.1%）、入院CPC<2（-14.4%）和CPC≤2的非心脏手术入院（-18.8%）的生存率负百分比差异最大。数据分析仅限于GWTG-R登记中的变量，一些患者的随访缺失，这可能会导致偏差。评分没有考虑到个别医院的表现，因此可能会根据个别医院的生存率而过高或过低。然而，评分是启动决策过程的有用工具，也是临床判断之外的一个有用工具。
不尝试心肺复苏和紧急救治计划
欧洲复苏委员会指南提倡使用结合DNACPR决定和紧急救治计划（ECTP）的综合文件。紧急救治计划记录了患者的偏好和临床医生的治疗建议，以指导紧急情况下以及患者可能没有能力参与此类决策时的决策。这些文件是20世纪70年代开发的单用途DNACPR表格的进展。英国已通过反复设计和利益相关者咨询建立了全国标准化ECTP，称为紧急救治推荐总结计划（ReSPECT）。该表格旨在用于所有医疗保健设置，并通过共享决策促进高级治疗计划。正在等待对其使用和对健康结果的影响进行评估。
促进共同决策和高级救治规划，加上积极适当的DNACPR决策的增加，可能部分解释了某些国家IHCA发病率下降的原因。
结论
住院心脏骤停给医疗机构造成了巨大的负担，并继续与高死亡率相关。通过使用IHCA注册和前瞻性试验的观察分析数据，以及越来越多的选择性复苏尝试，我们的治疗方法继续取得进展。我们必须继续确保IHCA人群获得最先进的复苏救治。
来源：Penketh and Nolan Critical Care (2022) 26:376
https://doi.org/10.1186/s13054-022-04247-y
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