编者按
对于麻醉医生而言，椎管内阻滞是日常工作内容之一，且大多通过体表定位的方式完成。然而，我们也会遇到一些困难情况：如存在脊柱侧弯的患者拟行椎管内阻滞、内科发出对存在脊柱畸形患者行鞘内穿刺或注药的会诊请求等。面对困难情况，我们须知我们手中并不仅仅有一种工具，思路打开方能在困难中不迷航、保安全。本期公开课笔记整理自金晓红教授的《脊柱畸形患者腰椎穿刺经验分享》。
第344讲 ：脊柱畸形患者腰椎穿刺经验分享
整理：宋孟园 点评：黄子原
一、概述
腰椎穿刺是临床常用的诊断和治疗技术。它是采用穿刺针通过腰椎棘突间隙或椎板间隙穿破硬脊膜和蛛网膜到达蛛网膜下腔的一种临床操作。
- 常规穿刺体位：侧卧位
- 穿刺路径：后正中路径
- 穿刺间隙：L3/4、L4/5
二、腰椎穿刺的目的
（1）诊断性穿刺
- 抽取脑脊液进行检验
- 测脑脊液压力
- 脑脊液动力学检查
- 脊髓或气颅造影
- 腰麻、腰硬联合麻醉
- 腰大池引流
- 降低颅内压
- 鞘内注药：抗感染、抗肿瘤
- 鞘内镇痛：单次、吗啡泵植入
人体有五个腰椎，每一个由前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成椎管，内有脊髓和神经通过，两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。髓核位于椎间盘的中央。在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。
四、并发症
(1) 体格检查结合影像学评估
(2) 穿刺点和路径评估
(3) 体位评估
(4) 患者配合度评估
四、并发症
当存在脊柱畸形时，腰椎穿刺可能出现技术困难穿刺失败、增加损伤和并发症
☀神经损伤：
- 脊髓
- 神经根
- 马尾
☀出血或血肿
- 硬膜外
- 蛛网膜下
- 后腹膜（腹主动脉、髂动脉）
☀脏器损伤
- 肾脏
- 腹盆腔脏器
☀感染
- 肠腔来源
- 脊柱侧凸、脊柱后凸、旋转畸形、强直性脊柱炎、脊髓栓系综合征、椎体融合.......
- 先天性、特发性、疾病引起
六、穿刺前评估
(1) 体格检查结合影像学评估
(2) 穿刺点和路径评估
(3) 体位评估
(4) 患者配合度评估
✔ 穿刺路径
☀后正中入路--最常用
- 棘突间隙中央垂直进针
- 空间最大、距离最短、命中率最高
☀旁正中入路
- 椎板间、棘突间隙外侧进针向中央穿刺
- 避开棘上、棘间韧带及棘突遮挡
☀椎间孔
操作疑惑：感觉进了硬膜外腔，但穿不到硬膜囊，抽不出脑脊液。由以下例子可见，硬膜外进气或注液过多可使硬膜囊缩小，在穿刺时可能出现硬膜囊“逃避”。
☀确定定位或引导方式
1. 传统经验（手法）定位
2. 超声下定位和引导
3. X线定位和引导
4. CT下定位和引导
☀参考人群
①定位棘突（椎板）间隙：棘突（从下自上）、小关节和椎板、骶峡和横突
②查看穿刺间隙声像图是否清晰
③确定最佳穿刺点和路径、深度
④穿刺
七、小结
指导老师点评：
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- 外侧穿刺由椎间孔入椎管内
- 穿刺路径长、角度不确定，容易穿到神经根，需影像引导下操作
操作疑惑：感觉进了硬膜外腔，但穿不到硬膜囊，抽不出脑脊液。由以下例子可见，硬膜外进气或注液过多可使硬膜囊缩小，在穿刺时可能出现硬膜囊“逃避”。
L5-S1椎板间（小关节内侧缘）入路穿刺椎间盘：硬膜囊缩小，导致有效避开硬膜囊。
L4-5椎间孔入路穿刺椎间盘：硬膜囊缩小。
☀确定定位或引导方式
1. 传统经验（手法）定位
2. 超声下定位和引导
3. X线定位和引导
4. CT下定位和引导
根据术者经验、患者个体情况及操作需求决定
1.超声定位/引导下腰椎穿刺
- 小儿
- 消瘦者
- 并不严重的脊柱畸形者
- 一般只要能在超声下看见椎管结构，即可进行
- 可定位、可实时引导——平面外技术
- 操作前必须明确患者圆锥在操作节段头侧
①定位棘突（椎板）间隙：棘突（从下自上）、小关节和椎板、骶峡和横突
②查看穿刺间隙声像图是否清晰
③确定最佳穿刺点和路径、深度
④穿刺
根据声像图上两侧椎板高低评估是否存在椎体旋转，有助于指导进针角度。
如左上图显示，后正中入路皮肤与椎板间距离约2.64cm,与椎体前缘距离约4.1cm，故穿刺深度2.64-4.1cm。
右上图患者脊柱畸形，侧卧位，椎板水平线与皮肤不平行，提示脊柱旋转，故调整穿刺点，使穿刺路径与椎板水平线垂直。
2.X线定位/引导下腰椎穿刺
☀参考人群
- 严重脊柱畸形
- 超声影像图不能显示腰椎管结构或轮廓者
- 排除X线禁忌
☀注意：
- 操作前影像评估，制定方案：体位、穿刺间隙、路径
- 操作前必须明确圆锥在操作间隙头侧
- 操作要点：务必显示穿刺间隙上位椎体标准正位，以此确定穿刺点及方向、根据侧位确定进针深度
☀X线定位/引导下腰椎穿刺方法
标准正位：棘突正中，椎弓根在两侧
L4-5间隙穿刺看L4椎体
正位确定穿刺点
侧位确定深度，椎管前后距离
☀正位+侧位确定穿刺的穿刺点、路径、深度
3.CT定位/引导下腰椎穿刺
☀参考人群
- 严重脊柱畸形
- 超声影像图像不能显示腰椎管内结构或轮廓者
- X线不易显示目标椎体标准正位图像
- 排除X线禁忌
☀注意：
- 操作前影像评估、制定方案：体位、穿刺间隙、路径
- 操作前必须明确圆锥在操作间隙头侧
✔操作要点：俯卧位目标间隙薄层扫描，确定穿刺点、穿刺角度、进针深度
☀CT定位/引导下腰椎穿刺方法
例如：男性患者，12岁，脊柱畸形，拟行鞘内注射。
该患者脊柱侧弯、旋转较严重，X线下无法区分正位、侧位，故选用CT、MRI
☀根据MRI，结合肾脏相对位置确定脊髓终止节段
MRI自上而下扫描: 右肾高，左肾低
CT示右肾起自T12椎体水平，止于L2下缘;
左肾止于L4椎体上缘水平
（故在L2以下穿刺均可）
☀根据MRI确定穿刺点、路径、深度
侧卧位
L2-3截面
距离约6.4cm
此路径可行
L3-4截面
左侧棘突间隙约5.9cm
右侧棘突间隙约9.2cm
左侧椎间孔间隙约6.5cm
均可行
L4-5截面
相对较L3-4间隙的路径长
此路径均可行
L5-S1截面
空间大
硬膜囊横断面小
穿刺成功率低
俯卧位
最终，该患者选用左侧L3-4旁正中间隙（注意避免注入过多气体，以防止硬膜囊缩小、偏移）
（四）患者配合度评估✔年龄
✔智力发育程度
✔宣教和心理辅导
✔必要时基础麻醉或静脉麻醉
七、小结
- 腰椎穿刺前进行术前评估：体格检查结合影像学、穿刺点和路径、体位、患者配合度。
- 腰椎穿刺定位方法：经验手法定位、超声、X线、CT、MRI。
- 腰椎穿刺术前全面评估，预先发现“不同寻常”，准备充分，通过各种影像技术确定穿刺方案，才能提高成功率，减少意外与伤害。
- 遇到脊柱畸形，不畏难，在能力范围内寻求解决路径，大多能柳暗花明，提升专业技能。
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2022-12-18 15:15 上传
指导老师点评：
临床上硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉具有镇痛效果好、简单理想的特点，而且对于患者来说，可以降低对全身的影响，降低医疗费用，虽然有操作上困难一些，但是其优越性仍然值得我们支持。
目前脊柱畸形仍被认为是硬膜外麻醉的相对禁忌证。据有研究报道，除硬膜外麻醉的起效、全效时间较脊柱正常病人缓慢和局麻药的用量较脊柱正常病人有所增加外，其他观察指标和脊柱正常病人硬膜外麻醉无明显差别。
脊椎畸形患者进行腰椎穿刺，麻醉前充分了解病人脊柱畸形的病因及形态结构的改变，对穿刺的成败起决定性作用。操作前准备一定要做好，比如准备好气管插管装置、供氧设施和其他急救用品。对于可以遇见的穿刺困难，借助于影像学的帮助是一个很好的办法，上文总结的X线、C臂、床旁超声进行定位都是目前精准医学所推荐的，能有效的减少对患者的不良损伤。
另外，此类病人手术前多存在呼吸功能不全，术前用药应选择对呼吸影响小的药物或不用镇静催眠药，术中强化用药要适当减量。当病人脊柱强直、畸形严重时，不必强行行椎管内麻醉，必要时更改麻醉方式。
指导老师简介：
黄子原，主治医师，麻醉科脊柱亚专科成员，有多年麻醉工作经验，擅长急危重症的麻醉处理。
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2022-12-18 15:15 上传
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