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『术后谵妄（POD）』是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。在＞65岁手术患者中其总体发生率为12.0%，而心脏外科手术中发生率为13.7%~54.9%。常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。
一、POD概述
『POD』是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征，病程和严重程度常有波动，有中间清醒期，可有多种临床表现。
01临床表现
●注意力障碍：患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中。
●意识水平紊乱：表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷。
●认知功能障碍：是POD最常见的表现之一，主要症状包括知觉障碍、思维障碍、记忆障碍。
●睡眠‑觉醒周期障碍：常表现为白天昏睡、夜间失眠，间断失眠，甚至完全的睡眠周期颠倒。
●神经运动异常：警觉、烦躁不安、易激惹或嗜睡、运动活动明显减少或两类行为交替出现。
●情绪失控：间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、愤怒、欣快等。
02临床分型
POD根据临床表现大致可分为 3 种类型，即高活动型、低活动型及混合型。
●高活动型：约占25%，以躁动、攻击、幻觉和定向障碍为特点，一般易被护士或家属关注。
●低活动型：约占 50%，以安静不动、沉默不语、运动迟缓、嗜睡和互动减少为特点，临床症状不典型，常被医护人员忽视。
●混合型：约占 25%，兼具高活动型和低活动型的部分临床特点。
03简易谵妄诊断量表
●意识模糊评估法(CAM)（附表1）:适合非精神专业的医师和护士使用。
CAM评估分为4个主要方面：
① 意识状态急性改变或波动；
② 注意力不集中；
③ 思维紊乱；
④ 意识水平改变。
同时具备①和②，以及具备③或④其中一项，即可诊断POD。但该法只用于POD 的诊断，不能很好地评判谵妄的严重程度，且在气管插管患者和语言障碍患者中应用受限。
●ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)（附表2）:常用于 ICU 患者谵妄筛查评估，适用于气管插管患者和语言障碍患者。
使用CAM‑ICU时首先需对患者进行镇静深度评估，推荐使用 Richmond 躁 动‑镇 静 评 分。若 RASS得分为-4分或-5分，提示患者无意识，停止评估；当RASS≥-3分，则继续CAM‑ICU评估谵妄状态。
●3 分钟谵妄诊断量表(3D-CAM)（附表3）:参照 CAM 改良而成，通过对患者询问问题和观察患者状态给出评估意见。该量表包含 22 个问题条目，操作简单，耗时较短。
附表1-表3（可上下滑动）
04谵妄程度评定量表
判断患者POD的严重程度，包括谵妄的强度与持续时间。谵妄程度越重，不良临床结局越严重。
●谵妄评定量表‑98修订版(DRS‑R‑98)（附表5)经信效度检验，划界分为 15.5 分，敏感度为 89.3%、特异度为96.8%。
●记忆谵妄评定量表（MDAS）（附表6）通过对患者意识、注意力、言语思维、精神行为及睡眠等方面的观察来评估谵妄症状的严重程度，一般耗时5~10 min。
05高危患者筛查量表
存在谵妄风险的老年患者应在术前进行谵妄筛查；离开 PACU 前应进行谵妄筛查，随后 1 周内或出院前最好每日筛查两次。推荐常用的谵妄筛查工具：4项谵妄快速诊断方案（4AT) （附表8）。
4AT 测试评估内容包括：警觉性、简化心理测试、注意力、意识急性改 变 或 波 动。
06其他相关评估量表
●功能、体力、衰弱状态评估：患者的衰弱评估可以使用衰弱筛查量表（附表11）。
●情绪评估：老年抑郁症量表（GDS）（附表14）是专用于老年人群的简单有效的抑郁症筛查工具。
●睡眠评估：患者的睡眠评估可以使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表（附表15）。
●认知功能评估：简易认知评估（Mini‑Cog）量表（附表16），耗时短，受语言、文化程度影响小，易于接受，常用于术前快速痴呆筛选。
附表11、14、15、16
07谵妄的鉴别诊断
●术后躁动：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松药残留或其他不适（如导尿管、气管导管等刺激）而出现的体动、言语不配合。出现在麻醉苏醒期，常持续数小时，表现为急性起病，兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，给予有效镇静镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。
●苏醒期谵妄：麻醉结束后在手术间或 PACU 发生的谵妄。可能是麻醉药物残留与谵妄危险因素共同作用的结果，与术后躁动的区别主要是其症状存在波动性。对于苏醒期谵妄的评估及诊断工具，推荐使用 Nu‑DESC 和 CAM，然而也有相关临床研究采用RASS及CAM‑ICU进行诊断。
二、术前评估与准备
01高危因素
●患者因素：高龄、长期酗酒、糖尿病是老年患者发生 POD 的独立危险因素。高龄患者术前存在认知功能障碍的严重程度与术后发生谵妄的风险相关。衰弱的老年患者，POD 发生率明显增加。与非吸烟者相比，吸烟的老年手术患者预后更差、POD发生率更高。
●麻醉手术因素：术前长时间禁食禁饮；多次手术，手术创伤大，时间长，出血多如开放性手术（如开胸、开腹手术）、急诊手术、体外循环手术等。麻醉深度过深，术中持续低血压，围术期发生水，电解质，酸碱平衡的内环境紊乱等。
●术后因素：术后疼痛，尤其是静息性疼痛评分越高，持续时间越长，POD发生风险越大。严重术后并发症，包括呼吸功能不全（低氧血症、高碳酸血症）、肝功能不全、肾功能不全、MODS以及感染（包括泌尿系统感染、肺部感染、切口感染、深静脉导管感染）等。贫血及缺氧，活动受限，术后其他因素：包括低温、尿潴留、便秘、导管刺激（导尿管、胃管、引流管等）。
02术前准备
●谵妄防治教育：谵妄防治相关教育包括对医护人员的教育和老年患者的入院宣教，建议为医护人员提供POD防治的继续教育课程，建议对高危老年患者进行POD相关的入院宣教。具体内容见（表a）。推荐强度：A，证据等级:Ⅲ
表a 谵妄防治相关教育内容
●基于老年综合评估的综合护理：除了对于专科疾病的治疗之外，手术前还应探讨患者的机体功能、心理和社会问题，并提前制定个性化计划，以优化患者的手术和术后恢复流程。推荐强度：A，证据等级:Ⅱ
●非药物干预：包括认知重新定向、预防便秘、充足的氧合、早期活动和（或）身体康复、疼痛管理、药物回顾分析、营养和液体治疗、视力和听力损伤的适应、改善睡眠等，具体干预措施见（表b）。推荐强度：A，证据等级:Ⅰ
表b 预防POD的非药物干预
03谵妄相关药物干预
●苯二氮唑类：苯二氮类药物在围手术期抗焦虑、预防术中知晓、ICU 镇静中发挥着不可替代的作用。以往将苯二氮类药物列为谵妄的独立危险因素，但近些年的研究发现围手术期苯二氮类药物的使用并不是导致 POD 的关键因素。建议谵妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮 类药物。如确有临床需要，可选用小剂量、短效苯二氮类药物，并加强谵妄监测。推荐强度：B，证据等级:Ⅱ
●抗胆碱类药物：研究已证实多种抗胆碱能效应药物同时使用时，其抗胆碱能的副作用亦随之增加。累积抗胆碱能药物暴露量称为抗胆碱能负（ACB）。ACB 是 POD 的独立危险因素，且与谵妄严重程度及发生率密切相关。建议根据适应证慎用，尽量选择不易通过血脑屏障的抗胆碱能药（格隆溴铵>阿托品>东莨胆碱>戊乙奎醚），并加强围手术期谵妄监测。推荐强度：B，证据等级:Ⅱ
●抗精神病类药物：研究证实预防性使用抗精神病药物不能减少POD的发生，且存在潜在危害，包括镇静、锥体外系症状、直立性低血压和心律失常等。不建议应用氟哌啶醇等抗精神病类药物预防老年患者POD的发生。推荐强度：A，证据等级:Ⅰ
●胰岛素：一项随机对照双盲临床研究显示，术前重复多次经鼻预防性给予胰岛素（20 U/次）可降低腹腔镜胃肠癌根治术老年患者POD的发生率；而经鼻给予40 U和80 U胰岛素并不会引起心脏手术中低血糖的发生。推荐对于 POD 高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低POD的发生风险。推荐强度：C，证据等级:Ⅲ
●他汀类：他汀类药物对于预防POD发生的研究仍有争议，不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者 POD 的发生。但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已服用他汀类药物，围手术期可继续服用。推荐强度：A，证据等级:Ⅰ
●中医药预防：中药（如灯盏花素、枣仁安神胶囊、龙龟安神汤、参麦注射液等），经皮穴位电刺激（TEAS），穴位注射右美托咪定等中医手段在一定程度上可以降低风险。有条件的单位可对谵妄高危老年者行中医或中西医结合预防POD。推荐强度：C，证据等级:Ⅲ
三、术中麻醉管理和监测
01麻醉方式的选择
行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度），以降低POD的发生风险。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
02麻醉药及辅助药的选择
●全麻药物：吸入麻醉药与静脉麻醉药相比的POD 发生率无显著差异，没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年患者POD的发生风险。推荐强度：A 证据等级：Ⅰ
●右美托咪定：一项大型研究表明心脏手术患者围手术期使用右美托咪定与 POD发生率降低无相关性。但老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
●氯.胺.酮/S氯.胺.酮：将氯.胺.酮用于POD的预防目前仍存在争议，不推荐单独使用氯.胺.酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。推荐强度：A证据等级：Ⅰ
●右美托咪定：一项大型研究表明心脏手术患者围手术期使用右美托咪定与 POD发生率降低无相关性。但老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
●氯.胺.酮/S氯.胺.酮：将氯.胺.酮用于POD的预防目前仍存在争议，不推荐单独使用氯.胺.酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。推荐强度：A证据等级：Ⅰ
●NSAIDs：建议老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛药物以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅱ
●糖皮质激素：围手术期使用糖皮质激素可以降低老年患者POD的发生风险。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
03术中麻醉监测
●麻醉深度监测：多项研究结果提示适宜的麻醉深度（目标BIS值设为50)相较于较深的麻醉深度（BIS值35）对减少POD的发生有显著影响，老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
●局部脑氧饱和度监测（rScO2）：rScO2监测可以无创、实时、动态反映大脑氧供需平衡变化，因此推荐用于高危手术（心脏手术、颈动脉内膜剥脱术、特殊体位手术等）以及高危患者（老年、小儿患者）。建议在老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2，及时纠正低rScO2，以维持脑氧供和氧耗的平衡。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
04血压调控策略
术中低血压可能导致脑血流量减少，避免低血压可有助于维持老年患者的有效脑灌注，并降低POD 以及其他围手术期神经认知障碍的发生风险。研究发现较之术中低血压，术中血压波动幅度大与 POD 的相关性更为显著。
因此在术中应维持老年患者循环平稳，避免血压大幅度波动。老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性药物，避免麻醉期间血压过低及血压波动幅度过大。推荐强度：A 证据等级：Ⅰ
05通气管理策略
肺保护性通气策略包括：低吸入氧浓度条件下的小潮气量、适宜呼气末正压以及肺复张技术的联合应用。通过减少炎症因子释放，对老年患者POD起到一定预防作用。但结果有待前瞻性大样本对照研究进一步证实。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
06液体管理策略
目标导向液体输注可以维持患者围手术期血流动力学稳定，改善脑组织灌注。每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、脉搏灌注变异指数（ PVI）等动态性血流动力学指标以及经食管超声心动图（TEE）检查可连续、瞬时监测机体容量状况并指导液体治疗。但结果有待前瞻性大样本对照研究进一步证实。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
07体温管理策略
核心温度过低（<35.0 ℃）和核心温度过高（>40.5 ℃）均会导致脑功能障碍、谵妄，甚至昏迷。如没有较好的保温措施，大手术术中常常会发生体温降低。老年患者大手术术中常规监测体温，并采取充分的保温措施。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
08血糖管理策略研究表明术中高血糖（>8.3 mmol/L）是老年患者 POD 的独立危险因素，且与其持续时间密切相关，特别是非糖尿病老年患者术中出现高血糖是POD的高危人群。糖尿病患者在围手术期血糖波动可能较大，应加强术中血糖监测，避免血糖大幅波动。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
四、术后管理和治疗
01术后疼痛的管理
疼痛作为POD发生的一项独立危险因素，可显著增加老年患者POD发生率，积极主动控制并减轻老年患者术后急性疼痛有利于加速其康复。
老年患者术后推荐使用多模式镇痛，阿片类药物、NSAIDs、区域阻滞等均是多模式镇痛的组成部分。但临床使用时需全面评估老年患者心、肺等重要器官代偿功能，严格掌握区域阻滞镇痛适应证。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
术后进入 ICU 治疗的老年患者建议采用浅镇静深镇痛方案；单独或联合使用右美托咪定，可预防 ICU 中老年患者 POD 的发生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。推荐强度：A 证据等级：Ⅰ
02术后睡眠干预
住院期间的睡眠障碍会增加POD的发生率，改善患者围手术期睡眠质量可能会减少 POD 的发生。
除使用麻醉镇痛药物缓解手术后不可避免的疼痛外，还常采用苯二氮 类镇静药物、褪黑素及其受体激动剂等药物治疗，同时辅以心理干预等方法治疗。推荐强度：A 证据等级：Ⅲ
研究表明进入 ICU 治疗的老年手术患者采用每日镇静中断与每日自主呼吸试验相结合的策略，可降低POD的发生风险。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
03术后综合干预策略
术后病房护理条件对减少POD的发生至关重要。保持手术前后病房环境的一致性，由患者熟悉的护理人员进行术后护理，减少外部环境因素刺激。在此基础上，有意识地对患者进行定向力等训练，可能有助于认知功能的恢复。
适当增加家属的陪伴，并且有意识地增加家属与患者之间的沟通也有助于加快老年患者术后认知功能的恢复。此外，给予患者乳酸菌等积极的术后肠道菌群调理可以避免体内神经炎症反应，预防 POD的发生。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
04POD的治疗方案
●诱因治疗：首先需要判断和处理可能导致谵妄的潜在因素，包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘及尿潴留等。一旦发生POD，立刻针对病因与症状进行处理，可显著缩短其持续时间。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
●右美托咪定：对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
●抗精神病药物：在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
●苯二氮唑类药物：由于苯二氮类药物可能会加重谵妄患者的长期症状，目前只对于术前酒精滥用者或苯二氮类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，考虑应用苯二氮类药物。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
●中医药治疗：根据患者的不同病情及手术方式，可辩证尝试采用补脾养心、化痰祛瘀、逐瘀通窍、滋阴疏肝等方法进行中医药内治。对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
参考文献中国老年医学学会麻醉学分会.中国老年患者术后谵妄防治专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志. 2022,1-27.10.3760/cma.j.cn321761-20220915-10005
内容 | 漫潜
编辑 | 漫潜
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2023-1-18 15:51 上传
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作者: 爱笑笑 时间: 2023-1-27 06:41
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