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正确认识IE
图1 IE的病理生理学机制
据数据统计，欧洲IE患病率为3-10/10万，美国为15/10万，我国目前尚无确切IE流行病学数据。但随着我国人口老龄化、退行性心脏瓣膜病患者增多、人工瓣膜置换术及心内植入器械检查增多，IE发病率在不断增长。另外，静脉用药等又会导致右心IE发生率不断增加。
此类患者早期诊断仍是治疗成功的关键。指南推荐使用『改良Duke诊断标准』（图2）。
图2 改良Duke诊断标准
IE的病死率高、预后差。有研究报道其住院期间病死率高达20%，一年死亡率为30%。约有一半的IE患者符合手术标准，考虑到患者病情复杂以及麻醉管理的棘手，麻醉医生对疾病的正确认识就极为重要。
明确病原体
IE因病原体不同，其血栓栓塞、心脏损害和死亡率也会有显著差异（表1），绝大多数病例是由革兰氏阳性菌（葡萄球菌、链球菌和肠球菌）引起，同时耐药性强，预后差。其中『金黄色葡萄球菌』引起栓塞和心脏不良事件的发生率最高。
表1 IE患者不同病原体发病率及其并发症发生率
是否存在抗生素相关不良反应
抗生素常有肾毒性、肝毒性和神经毒性，另外，抗生素还会影响凝血系统。麻醉医生应充分考虑到抗生素带来的相关不良事件。
表2总结了抗生素的相关不良影响。其中青霉素类、头孢类、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和糖肽类（万古霉素、替拉考宁）易发生过敏反应；氨基糖苷类肾毒性较大；青霉素和利福平肝毒性较大；氨基糖苷类和喹诺酮类神经毒性较大；恶唑烷酮类（利奈唑胺）对血液系统的影响较大。
表2 IE患者常用抗生素的不良反应
手术指征及时机
根据手术时间分为以下４类
①择期手术：
在感染控制且规范化抗生素治疗后（一般２～６周）进行；
②早期手术：
指规范化抗生素治疗疗程完成之前手术；
③急诊限期手术：
IE确诊后不超过48h手术；
④延期手术：
指推迟手术４周及以上。
IE选择手术治疗的时机非常重要。『手术的指征』为心力衰竭、不受控制的感染和预防全身性栓塞。最佳手术时机要结合患者病情及相关检查而定。
而IE的死因主要是心力衰竭、败血症、脑栓塞和心律失常。表3总结了IE预后不良的相关因素。因此要从多方面考虑患者的手术类型及时机，评估患者相关并发症对麻醉带来的挑战。
表3 IE预后不良相关因素
血液系统的改变
IE患者本身的炎症反应与凝血系统之间有着复杂的相互作用，称为『免疫血栓形成（immunothrombosis）』，是IE发病机制的重要一部分。IE患者常发生『正常细胞正色素性贫血』，术前凝血功能常呈『高凝状态』，术中常需长时间CPB，增加了输血、出血和凝血障碍的发生率。
大量研究表明，IE患者术中大量输血、输血小板及术后活动性出血的发生率都较高。当IE合并败血症时，高凝状态可能转变为『弥漫性血管内凝血（DIC）』，增加死亡率。
在体外循环（CPB）期间，必须进行有效的抗凝治疗，临床上常将肝素化后测量『活化凝血时间（ACT）』作为凝血监测的标准。但IE患者可出现『肝素化抵抗现象』，甚至在抗生素规范治疗4周后仍存在。
治疗肝素抵抗的方法有给予递增剂量的肝素（如以5000-10000U为阶梯额外补充）、抗凝血酶III（500-1000U）或新鲜冰冻血浆，但目前最佳治疗方法仍不清楚。
有报道称，肝素抵抗患者或并发中风的IE患者可以使用替代抗凝策略（比伐卢定等），但能否作为安全替代方案仍需进一步的临床评估。
需注意特定的病原体（如金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌）可能会激活凝血酶原、纤溶酶原等，对凝血系统产生巨大影响。另外，某些抗生素会影响止血和抗血栓药物的药效，从而导致严重并发症。
CPB的影响
和其他心脏手术相比，IE患者CPB（或主动脉阻断时间）时间延长会增加并发症发生率与死亡率。一项回顾性研究表明，CPB时间和主动脉阻断时间预后临界值分别为166min和72min，明显低于非IE患者的临界值。
炎症介质可能会对心功能产生不利影响。与接受心脏瓣膜手术的非IE患者相比，IE患者使用CPB可能会导致细胞因子和炎症介质水平显著增加。
关于类固醇对心脏手术患者炎症反应的影响一直存在争议。现有文献分析表明，类固醇对死亡率的影响未知，但会增加心肌损伤的风险。目前不建议在心脏手术中常规使用类固醇。
而阻碍炎症反应的一种相对较新的方法是使用带有细胞因子吸附器的CPB血液净化装置，通过吸附作用降低血液中的炎症因子水平。初步临床研究表明，IE患者围术期血液吸附的方法是安全可行的，可降低败血症的发生率，使血流动力学更加稳定。
脑血管疾病
脑部并发症往往是IE最严重的并发症之一，临床相关神经系统事件的发生率高达25%，若考虑到无症状的脑部并发症，发生率可达65%-80%。最常见的并发症是『缺血性中风』（约占神经系统并发症的70%）。
神经系统并发症的主要危险因素为金黄色葡萄球菌、赘生物大小、二尖瓣受累、既往中风史、贫血和非神经系统栓塞事件。此外，高D-二聚体水平被证明是缺血性中风的有力危险因素。
有脑部并发症的IE患者需尽早进行充分的抗菌治疗和避免抗凝治疗。根据最近的文献，缺血性中风的IE患者行早期手术是安全的，但出血性中风的患者应将手术至少推迟4周。
对有神经系统并发症的IE患者，目前尚无最佳麻醉方案或灌注策略。同样，术中脑神经检测技术（近红外光谱、脑电图等）在此类手术中是否有额外益处也未知。强烈建议术前仔细评估记录患者的神经系统功能状态，术后尽早重新评估。
循环功能障碍
急性心力衰竭是IE的常见并发症，发病率高达40%，是急诊手术的指征。其常见原因是瓣膜穿孔或损坏导致的瓣膜功能不全及腱索或乳头肌断裂，而赘生物过大导致流出道阻塞较少见。
住院期间，17%的IE患者会发生感染性休克，常表现为血管麻痹和/或败血性心肌病，又因本身的瓣膜功能不全，导致其血流动力学的管理极具挑战性。关于IE患者血流动力学的生理学变化见表4。
表4 常见IE血流动力学改变
IE患者中新发房颤的发生率为8-10%，是心力衰竭和死亡的有力危险因素。而心脏手术后房颤的总发生率高达20-40%，而术后新发房颤的发生率仍不清楚。若发生循环衰竭的IE患者对保守治疗无效，可采用体外膜肺氧合方法（ECMO），但临床发现此方法的结果也不尽如人意。
肾功能障碍
在IE中，急性肾功能衰竭或肾损伤的发生率高达30%，预后不良。行血液透析的慢性肾衰竭IE患者的预后也很差。因此，肾衰竭时预测IE预后的指标之一。
IE患者发生肾衰竭的机制有很多，其中最常见的是感染相关免疫复合物介导的肾小球肾炎（80%）。另外，急性肾损伤也可能是抗生素的并发症（表2）：青霉素、头孢类、喹诺酮类可导致急性间质性肾炎；氨基糖苷类可导致急性肾小管坏死；万古霉素的肾毒性确切机制尚不清楚，普遍认为是氧化应激导致肾小管缺血坏死。
IE相关急性肾衰竭的治疗常选择无肾毒性的抗生素、免疫抑制剂、心脏手术等。目前尚未证明围术期使用碳酸氢钠对保护肾功能有效。
肺部并发症
肺部并发症发生率高达50%，主要与右心IE相关。右心IE的危险因素有静脉注射、心内植入某些器械、放置中心静脉导管或某些右心先天性心脏病。肺血管发生脓毒性栓塞可导致肺梗塞、肺炎、肺脓肿、胸腔积液、脓胸和气胸等。
治疗首先要去除病因（如去除有问题的心内器械或中心静脉导管等），然后选择合适的抗生素治疗，右心IE的药物治疗效果较好，手术的发生率也较低。
术后管理
器官功能障碍是此阶段的主要问题，尤其是在术后前24h。常见的术后并发症有持续性脓毒性休克、难治性心力衰竭、凝血功能障碍、急性肾衰竭、中风和心律失常。
由于凝血功能障碍，术后出血并发症很常见，常见原因有血液稀释、低体温、败血症及体外循环的影响。此外，术后颅内出血的风险也较高。因此严格的凝血功能管理仍十分重要。
由于感染或手术创伤，心脏传导系统可能受损，甚至导致严重的心律失常（如需安装永久起搏器的房室传导阻滞）。
总结
麻醉医生目光不能仅局限于手术过程，要参与围术期管理的全过程。首先重视术前评估，参与决策过程，然后研究患者术前影像学检查表现，完善必要的检查；针对器官功能障碍病史或术中十分需要CPB调整抗生素的剂量，必要时求助感染科专家和或药剂师。
此外，制订完善凝血功能监测治疗方案，比如肝素抵抗和可能增加的出血风险；为延长体外循环和主动脉阻断时间做好准备，防止心脏功能障碍和血管麻痹发生。
参考文献
[1].Hermanns H, Eberl S, Terwindt LE, Mastenbroek TCB, Bauer WO, van der Vaart TW, Preckel B. Anesthesia Considerations in Infective Endocarditis. Anesthesiology. 2022 Apr 1;136(4):633-656.
[2].中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组. 感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志,2022,38(3):146-155.
[3].医脉通. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2016,24(10):106-106.
内容 | 林 娜
编辑 | 舍 予
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2023-2-8 15:54 上传
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作者: 伞亮一生 时间: 2023-2-9 10:08
很好的东西，感谢楼主分享
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