编者按
随着国家鼓励生育政策的推行，多次妊娠、高龄妊娠孕产妇数量增加，并存妊娠合并症的比例也有所增加。妊娠合并症危象虽发生率不高，但随着基数增加，临床遇见的机率也会增高。因此，对孕产妇危象有基本的认识，才能临危不乱。本期珠江视界公开课笔记整理自张砡博士的《孕产妇危象：高血压危象、甲状腺危象、酮症酸中毒》。
第325讲：孕产妇危象：高血压危象、甲状腺危象、酮症酸中毒
整理：罗思怡 点评：周婷
妊娠期高血压
一、妊娠期高血压疾病分类：
1、妊娠期高血压：
妊娠20周后首次出现高血压，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；蛋白尿（-）
2、妊娠合并慢性高血压：
存在各种原因的原发性或继发性高血压，或妊娠20周后首次发现高血压持续到产后12周
3、子痫前期-子痫妊娠：
20周后出现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,并伴有下列任一项：
A、尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白（+）
B、无尿蛋白，但有任何其他系统器官受损
4、慢性高血压伴发子痫前期：
A、慢性高血压孕妇在妊娠20周后新出现尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）
B、20周前有尿蛋白，之后尿蛋白明显增加
C、血压进一步升高，出现重度子痫前期的任何表现
二、监测与评估
1、症状与表现：
（1）高血压
（2）头痛、脑水肿、抽搐、惊厥、恶心呕吐
（3）视力下降、眼底出血、失明
（4）少尿、蛋白尿、肾功受损
（5）胎儿生长受限、胎内窘迫、胎盘早剥、胎死宫内
2、实验室检查：
凝血功能、血脂、尿酸、蛋白尿、电解质水平、动脉血气分析等
3、胎儿监测：
胎心监护、胎儿生长发育情况、羊水量、脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力
4、特殊检查：
眼底检查、肝肾超声、心脏超声、头颅CT或MRI
PS：美国相关研究表明因子痫死亡的产妇中50%以上由脑血管不良事件导致。
眼底检查可见：眼底出血、棉絮样渗出、视乳头水肿、硬性渗出等
三、重度妊娠高血压治疗
重度妊娠高血压定义：●SBP≥160mmHg和/或DBP≥110mmHg，持续时间≥15min
一线药物：拉贝洛尔、肼屈嗪
❖ 拉贝洛尔降压的同时维持子宫和胎盘的血流量，故为首选。肼屈嗪直接舒张小动脉平滑肌，降压。
二线药物：硝苯地平
❖ 降压的同时减少胎盘血流，注意交感神经兴奋引起的心率加快和头痛。
三线药物：尼卡地平、艾司洛尔
❖ 艾司洛尔为超短效的β受体阻滞剂，建议持续泵注使用。
以上无效时使用：硝酸甘油、硝普钠、硫酸镁、甲基多巴
❖ 硝酸甘油可用于高血压伴肺水肿，应用硝普钠需警惕胎儿氰化物中毒。
PS：妊娠期避免使用的降压药物：ACEI、ARB、利尿剂
四，妊娠高血压麻醉前评估重点
1、气道评估：
子痫和子痫前期孕产妇容易合并全身水肿，导致喉镜下气道结构暴露困难，故应当准备好更细的气管导管，其他可视化插管工具。
2、血流动力学监测：
动脉测压指证：
（1）母体血压控制不良
（2）需要频繁检测血气
（3）连续血压监测
（4）测量PPV
（5）准备使用快速血管舒张剂
3、经胸超声：
A、评价心功能和血容量
B、对肺水肿进行评估监测
五、重度妊娠高血压麻醉选择
尽量选择椎管内麻醉方式
A 椎管内麻醉优点
避免紧急剖宫产时全麻以及困难气道
降低循环中儿茶酚胺及应激相关激素水平
改善子宫胎盘灌注
良好的镇痛效果可减轻疼痛引起的血压波动
当凝血功能和胎儿状态允许时，椎管内麻醉优选
B 全身麻醉缺点：
插管和拔管导致的高血压反应更容易引起脑卒中
气道水肿和插管困难
硫酸镁对神经肌肉和子宫张力的作用，以及与全麻药物的相互作用更为复杂
六、重度妊娠期高血压：全身麻醉管理技巧
1、严重高血压患者，需要建立桡动脉持续测量动脉压
2、考虑到产后出血风险，需留置大孔径外周静脉置管
3、准备较小型号的气管内导管，备好喉罩及困难气道设备
4、麻醉诱导前30~60min，可考虑给予H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺
5、在麻醉诱导前30min，给予口服30ml 0.3M枸橼酸钠
6、去氮（3分钟潮式呼吸或8次最大深呼吸，使用纯氧和密闭式面罩）
7、在麻醉诱导前，给予拉贝洛尔（10mg）静脉滴注调整血压至140/90mmHg
8、在给予拉贝洛尔的同时，加强胎心监护
9、对拉贝洛尔无反应的患者，给予替代降压药物，如肼屈嗪、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油，瑞芬太尼建议输注速度为0.05μg/ ( kg·min )
10、丙泊酚2.0~2.8mg/kg和琥珀酰胆碱1.0~1.5mg/kg快速麻醉诱导。抑制喉镜带来的血流动力学波动，可使用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠或瑞芬太尼
11、使用挥发性吸入麻醉药维持麻醉，胎儿娩出前吸纯氧，产后降低吸入麻醉剂浓度，负荷其他静脉麻醉药。合用硫酸镁时，考虑使用小剂量短效肌肉松弛剂
12、手术结束时，拮抗残余肌松作用，给予拉贝洛尔5 ~ 10mg预防拔管导致的高血压
妊娠期甲状腺危象
一、妊娠期甲亢-
1、发生率0.1~0.4％
2、非特异性症状：心动过速、怕热、多汗、焦虑、手震颤和体重减轻
3、特异性症状：甲状腺肿和眼病（Grave’s病）
4、显性甲亢可导致自然流产、早产、低出生体重儿、死产、子痫前期以及母体心力衰竭
5、亚临床甲亢一般不会发生妊娠不良结局
6、游离T4高于正常最高5分位数、TSH正常，可出现新生儿体重较轻、母体高血压等，但一般不会发生妊娠不良结局
7、诊断标准:
A 有高代谢症候群 B TT4≥180.6nmol/L C TT3≥3.54nmol/L D FT4I≥12.8
8、严重程度:
轻度：TT4＜1.4倍正常上限
中度：TT4＞1.4倍正常上限
重度：有甲亢危象、甲亢性心肌病及心力衰竭
9、甲状腺危象
A甲状腺功能亢进症最严重的并发症之一
B少见的内分泌急症、如未及时诊治，48~72小时病情会迅速恶化，死亡率高达20~60％
C妊娠期甲状腺危象发生率为妊娠合并甲亢的1％
D典型表现为高热、大汗淋漓、心动过速、烦躁、嗜睡、昏迷、最后休克、器官衰竭、死亡
E可通过Burch-Wartofsky计分法和JTA诊断标准评估
二、甲状腺危象快速诊治
A 诊断：焦虑、易怒、多汗、凸眼、高血压、体温升高、恶心呕吐、心动过速→考虑患者有甲亢或葡萄胎→立即启动治疗
B 立即措施：气道开放→稳定呼吸频率和血氧饱和度→用纯氧通过面罩给氧→维持心率和血压→体位摆成子宫左倾位→持续监测胎心率→开放静脉通路开始液体复苏→完善实验室检查（①促甲状腺激素、②游离T3和T4、③全血细胞计数、④血生化检查、⑤肺功能实验室检查、⑥血糖、⑦12导联心电图）
C 治疗：
1、药物治疗：丙硫氧嘧啶，首次1000mg口服，随后200mg口服q5h
→服用丙硫氧嘧啶后1~2h使用碘剂:
碘化钠 0.5~1g IV q8h或
碘化钾 5滴 口服 q8h或
卢戈氏碘 10滴 口服q8h或
硫酸镁 300mg 口服q6h （如果患者有碘过敏史）
→地塞米松2mg IV 负荷量注射 q6h×4次 或
氢化可的松100mg IV 负荷注射q8h×3次
→使用普萘洛尔、拉贝洛尔或艾司洛尔控制心率
2、控制体温过高，物理降温
PS：退热治疗时首选对乙酰基氨基酚。不选对氨基水杨酸，因为水杨酸可以和甲状腺球蛋白竞争性结合，导致游离甲状腺激素水平增高。
体表降温无效时，可考虑采取血管内导管降温。
3、纠正水电解质酸碱平衡紊乱
D 其他
1、术后转ICU，密切监测血流动力学
2、考虑动脉置管
3、考虑诱发因素：分娩、手术、创伤、感染
PS：A.丙硫氧嘧啶：
①抑制甲状腺过氧化酶系统，抑制甲状腺激素的合成
②大剂量使用时使T4向T3转化减少及快速降低外周T3水平
③潜在不良反应：瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏和肝功能受损
危象发生时建议大剂量使用丙硫氧嘧啶
B.碘剂：
①抑制碘的氧化和有机化，减少甲状腺激素合成
②迅速抑制甲状腺滤泡中甲状腺激素的释放，迅速降低甲状腺激素水平
③对无机碘化物过敏的患者可以考虑锂剂
C.糖皮质激素：
1、高代谢状态可引起相对肾上腺皮质功能不全，应予以补充2、糖皮质激素可以抑制甲状腺激素合成及外周T4向T3转化
3、监测潜在不良反应：高血糖、消化性溃疡和感染
4、危象缓解后应逐渐减停
D.β受体阻滞剂：
1、与抗甲状腺素药物合成，可较快控制甲状腺危象的临床症状
2、主要用于控制心室率
3、在心衰原因不明的情况下使用，需要密切监测血流动力学
ABCDE：A-气道 B-呼吸 C-循环 D-中枢神经系统的功能失调 E-暴露和环境因素
❖ 初始治疗无效或出现严重并发症时，血浆快速置换治疗（TPE）可快速清除甲状腺结合球蛋白，降低FT3、FT4水平。
若患者出现MODS，可考虑联合使用TPE和连续血液透析滤过治疗。
三，甲状腺危象的麻醉选择和注意事项
1、目前没有前瞻性随机研究评估甲亢孕妇麻醉方式的有效性和安全性，椎管内麻醉和全身麻醉均可使用
2、甲亢孕妇体内糖皮质激素相对缺乏，围术期予以补充
3、术中避免使用引起心动过速的药物；如阿托品，氯.胺.酮等
4、椎管内麻醉中出现低血压时，建议使用a受体激动剂（如：去氧肾上腺素等）
妊娠期糖尿病酮症酸中毒
一、妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）
1、主要见于I型糖尿病，偶见某些酮症倾向DM综合症患者（KPB）
2、常发生于妊娠期第二和第三孕期，可能是DM首发症状
3、诱发因素：呕吐、感染、未规律治疗、使用β受体激动剂预防宫缩预防早产、使用糖皮质激素促胎肺成熟等
二、DKA的典型症状体征
疲乏无力、口渴、多尿、烂苹果味口气、恶心呕吐、呼吸短促、腹痛、血糖高、尿酮高
三、DKA对胎儿的影响
孕早期：长时间未纠正引起胎儿畸形，建议终止妊娠
孕中期：一般不引起胎儿畸形，但长期未纠正可影响胎脑神经系统发育，警惕新生儿低血糖
四、妊娠期DKA的诊断评估
初始评估：气道、精神状态、诱发事件、容量状态
初步实验室评估：血清Glu、电解质、血尿素氮和肌酐、血常规、尿液分析和尿酮、心电图、阴离子间隙等
五、妊娠期DKA治疗
1、液体治疗：在第1小时内输注1~2L生理盐水
→起始输注0.45％生理盐水，速度250~500ml/h
→血糖＜250mg/dL时输注0.45％生理盐水和5％葡萄糖溶液，速度250ml/h
2、若血钾＞3.3mmol/L开始使用普通胰岛素
→普通胰岛素0.1U/kg IV负荷量（＞5min）
→普通胰岛素0.1U/kg/h IV输注若血糖在第一个小时内降低小于50mg/dL，则输注速度加倍
→当血糖＜200mg/dL，输注速度调低至0.05U/kg/h IV
3、严重孕期酸中毒pH＜7.0考虑碳酸盐治疗
→50mEq碳酸氢钠和20mEq氯化钾加入500ml0.45％生理盐水IV（＞2h）
4、积极纠正电解质紊乱
→关注血钾、血镁、血磷变化
5、检查诱发因素
→感染？剧烈呕吐？患者不配合？
Take home message:
1.妊娠期高血压危象治疗首选拉贝洛尔，拉贝洛尔无反应的患者，给予替代降压药物，如肼屈嗪、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油。
2.妊娠期甲状腺危象大剂量丙硫氧嘧啶治疗后，使用碘剂、糖皮质激素、β受体阻滞剂。
3.妊娠期酮症酸中毒需要大量液体治疗，使用胰岛素，及时监测血气，了解孕产妇水电解质酸碱平衡失调。
4.严格了解孕产妇既往史，重视各项实验室检查和影像学检查等，提前做好应对措施，以免手术麻醉中孕产妇发生急重症危象。
5.麻醉过程尽量平稳，以免诱发孕产妇高血压以及各种内分泌危象。
指导老师点评：
随着围产期规律产检的推广，妊娠期高血压一般都能及时发现，但高血压危象往往都是突发的，妊娠期间发生高血压危象，何时终止妊娠理论上是产科医生需要考虑的问题，而对于我们麻醉医生来说，可能会参与分娩镇痛的麻醉或剖宫产的麻醉，如何安全的渡过分娩期，尽量保证母婴的安全是我们麻醉管理中的重点。对于孕妇而言，甲状腺疾病方面往往更容易发生的是孕早期合并甲状腺功能低下，妊娠期甲状腺危象的发生率非常低，但也因此一旦发生甲状腺危象，疾病来得急，预后差，死亡率也高，及时正确的诊断及治疗是关键。妊娠期糖尿病是妊娠期间的常见合并症，而酮症酸中毒往往发生在糖尿病合并妊娠的患者中，常见于I型糖尿病患者，往往是突发的胰岛素注射不足导致，需要同高渗性非酮症高血糖昏迷相鉴别，治疗过程中降糖速度不宜过快，需要定时监测血糖水平和电解质水平，酸中毒的治疗不建议操之过急。对于胎儿来说，甲状腺功能和血糖水平都可能影响其生长发育，我们作为麻醉医生在遇到这类病人且产科医生为其选择终止妊娠时，我们需要跟产科医生有良好的沟通，对病人的病情、治疗方案、进展情况都要有完善的了解，如此才能帮助我们在为产妇实施麻醉过程中做出及时准确的判断，采取合适的应对措施。
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2023-2-10 18:50 上传
指导老师简介周婷，主治医师，从事临床麻醉工作十余年，对小儿及产科麻醉有较为丰富的经验。
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作者: Cxl 时间: 2023-9-8 16:30
我们作为麻醉医生在遇到这类病人且产科医生为其选择终止妊娠时，我们需要跟产科医生有良好的沟通，对病人的病情、治疗方案、进展情况都要有完善的了解，如此才能帮助我们在为产妇实施麻醉过程中做出及时准确的判断，采取合适的应对措施。
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