撰稿人：Jeffrey Feldman，医学博士，麻醉学教授，麻醉患者安全基金会 (APSF) 技术委员会主席；Robert “Butch” Loeb，医学博士，佛罗里达大学麻醉学教授；James Philip，医学博士，Brigham & Women’s 麻醉学教授
免责声明：我们旨在为所提问题提供建议并展开讨论。考虑到 COVID-19 是新出现的病毒，来自中国、韩国、意大利以及此前关于 SARS 和 MERS 等流行病的坊间报道才是可用的最佳临床证据。APSF 不支持或认可任何特定产品、设备或注册技术。我们强烈建议您与您的管理机构以及相关组织（如 CDC、WHO、ASA、AANA 和 AAAA）保持一致。这些指南是根据在手术室短期使用过麻醉机的临床医生的最佳判断制定而成。我们会根据长期使用麻醉机进行重症监护室通气的经验而经常更新指南。此处提供的信息和材料仅供参考和实现教育目的，不构成护理标准、医疗或法律建议。建议读者咨询自己的机构和医疗/法律顾问。
以下常见问题解答旨在为 COVID-19 疫情期间所应采取的安全措施提供可能的最佳指导。应依据当地情况进行必要的修改。希望有足够的信息使医护人员能够做出正确的决定，以确保患者、同事及其自身的安全。
简短回答：
- 在呼吸回路和患者的气道之间安置一个“高质量”病毒过滤器，能够从过滤器的机器侧进行气体采样。❖ 建议使用 HMEF 来保持湿度。❖ 如果仅使用过滤器，减少新鲜气体流量是保持湿度的重要策略。（1-2 L/min 或更少）
- 在呼气肢末端与麻醉机的连接处安置第二个过滤器。
- 过滤器可用性的本地条件将决定可以使用哪些设备。备选方案如下所述。
- 每个患者结束之后都应丢弃呼吸回路。
（请参阅下一篇常见问题解答，了解有关使用哪些过滤设备的详细信息以及针对小患者的特殊注意事项）
出于两个原因需要保护麻醉机免受潜在感染患者污染。首先，如果让病原体进入机器的内部部件，那么它们可能会传染给后续的患者。其次，如果处理不当，采样进行气体分析的呼吸气体会在离开气体分析仪后将病原体传播给其他患者或医护人员。
好消息是，可以对所有患者采取相同的预防措施。预防措施没有因患者的感染风险不同而有所差别。在呼吸回路和患者气道之间安置一个“高质量”过滤器，可以保护机器免受污染，还可以对采样的气体进行分析。由于热湿交换过滤器 (HMEF) 可以保持气道的湿度，其设计成在进入气体分析仪之前先对采样气体进行过滤（请注意，没有过滤器的 HME 不能对麻醉机或气体分析仪提供保护），因此 HMEF 是很好的选择。可以仅在气道上使用过滤器，该过滤器也不是热湿交换器，但应采用低流量麻醉等策略来保持湿度。如果仅在气道上使用过滤器，则在维持麻醉期间需要较低的新鲜气体流量（1-2 L/min 或更小）以保持回路中的湿度。
虽然在气道上使用高质量过滤器可以保护采样气体和麻醉机，但仍有理由考虑在呼气肢末端添加第二个过滤器。气道过滤器会变脏并失去效力，在小患者中，气道过滤器的设计最大程度地减少了死腔，因此效率通常较差。第二个过滤器不仅作为合理的备用设备，保护着机器免受通过初滤器的任何颗粒的污染，而且还可以大大提高第一个过滤器的过滤效率。
Draeger
- 如果采样气体返回呼吸回路，则需要过滤。过滤器里内置有集水器，它的病毒过滤效率 (VFE) 决定了过滤器的有效性。GE DFend Pro 集水器包括一个 0.2 微米的过滤器，其 VFE 为 99.999％。Draeger 在集水器中使用了 0.2 微米的过滤器，但 VFE 尚未确定。如果没有气道过滤器选件，并且无法确定集水器过滤器的 VFE，则可以在集水器上安置一个与硬膜外试剂盒类似的 0.2 微米药物注射过滤器，并擦拭表面后在患者之间使用。
- 如果将采样的气体输送到清除系统，则由于中央抽吸系统或废气麻醉气体系统 (WAGS) 中存在管理生物危害的标准，因此可能无需额外过滤。请与当地设施管理员联系，以确认抽吸系统中存在的生物危害风险。
- 未经过滤的采样气体不应直接排放到操作室环境或被动清除系统中。
我需要在吸气肢上安装过滤器吗？
为了保护患者，有时也要在机器和吸气肢之间添加另一个过滤器，但是如果机器保持清洁，则无需如此。气道安装的过滤器和/或呼气肢过滤器已经实现了这一点。添加吸气肢过滤器的主要原因是在吸气口而不是呼气口安置单个过滤肢可以消除出错的可能性。如果担心机器的内部部件受到污染，则在吸气肢上安置高质量的过滤器非常重要。
如果过滤设备非常短缺，那么最保守的重复使用方法是什么？
以下是来自比利时阿尔斯特 (Aalst) OLV 医院 Jan Hendrickx 医生的方案，概述了在照顾低风险患者后有多少呼吸回路组件可以重复使用。
- 保护麻醉站 – 重复使用耗材的策
- ARC Medical – 专为非 COVID-19 检测呈阳性的患者或 PUI 设计的可重复使用的呼吸回路
2、哪种类型的呼吸回路过滤器可能会阻止 SARS COV-2 病毒从患者传播到麻醉机？
简短回答：
- 保证 SARS COV-2 病毒不会从患者传播到麻醉机所需的最低病毒过滤效率 (VFE) 尚不清楚。
- 机械（折叠式）过滤器比静电过滤器性能更好，受水蒸气的影响更小。
- 过滤器和 HMEF 通常都有 99.99% 的 VFE 等级，应该可以提供良好的保护。
- 应考虑到气道上设备的最小潮气量等级，以最大程度地减少死腔对通气的影响。经验法则是将设备内部容积的三倍视为最小潮气量。
目前尚无数据测试呼吸回路过滤器在预防 SARS COV-2 向医护人员或患者传播方面的有效性。所有呼吸回路过滤器均能减少病毒传播，但我们不知道能起到保护作用的最低性能规格。此处提供的信息基于迄今为止确定的最佳参考材料。折叠式（机械）过滤器优于静电过滤器，因为静电过滤器会因湿度而失去效力。静电 HMEF 和过滤器是常用并且可能是“足够好”的选择，但某些参考资料不建议将其用于循环系统或主动加湿。机械过滤器较大，呼吸阻力较低，但死腔也会增加，这对于小患者来说可能是个问题。*现有机械过滤器建议的最小潮气量从未低于过 150 mls。
为防病毒而设计的过滤器以病毒过滤效率 (VFE) 作为性能衡量指标，并报告其适用于所有商用过滤器。使用符合 ASTM F2101 标准的标准化测试来测定 VFE。测出的粒径平均为 3 微米，这被认定为近似于悬浮在液滴中的病毒颗粒粒径。VFE 为 99.99％ 意味着，在控制流量的标准测试条件下，10,000 (104) 个颗粒中只有一个会通过过滤器。30 L/min 是成年人检测的常用流量。流速增加会降低 VFE。
目前尚不清楚需要多大的 VFE 才能确保病毒颗粒不会从受感染的患者传播到麻醉机。两个过滤器联合使用将大大提高 VFE，这是如上所述使用两个过滤器的另一个有说服力的原因。如果每个过滤器能够滤除 104 个颗粒中除 1 个颗粒之外的所有颗粒（VFE = 99.99％），则两个过滤器同时使用则能够滤除 108 个颗粒中除 1 个颗粒之外的所有颗粒。满足或超过 99.99% VFE 等级的高质量过滤器随时可用。
❖针对儿科患者的说明：
为儿科患者提供湿化和过滤时，通常采用能最大限度减少死腔的 HMEF。这些都是静电过滤器，其 VFE 级别不如体积较大的机械（折叠式）过滤器，且 VFE 会因湿气而降低。虽然使用 HMEF 来保持湿度是可行的，但尚不清楚 VFE 的降低会在多大程度上增加病毒传播的风险。特别需要指出的是，从 HMEF 采样的气体可能会免于将病毒传播给设备，也可能不会，如果返回呼吸回路，则可能需要分别过滤。应在呼气肢末端和机器之间安置高质量的机械病毒过滤器来保护麻醉机。在没有可靠的气道过滤器的情况下，这种病毒过滤器的最低安全等级是未知的，但是可以使用 VFE 等级为 99.999％ 及以上的优质过滤器，并应尽可能使用。安置在呼气肢末端的过滤器不会对死腔造成影响。
对于需要考虑由气道过滤器造成的死腔的小患者病例的建议。
- 使用 HMEF，并在气道上留出可接受的死腔，以确保加湿正常。现有设备的死腔量通常为10 mls，最小潮气量为 30 mls（5Kg 的患者）。
- 在呼气肢末端安置一个 VFE 为 99.999% 或更高的病毒过滤器。在供应充足的情况下尽可能增加更换频率，如果患者之间没有更换，则擦拭表面。
- 如果确认集水器中的过滤器具有有效的 VFE，则从气道采样的气体无需额外过滤。（见上文）否则，在集水器的入口处安置一个 0.2 微米的药物注射过滤器以提供额外的保护。这与通常安置在硬膜外试剂盒中以过滤硬膜外注射的过滤器相同。不同的患者之间应更换药物过滤器。
参考文献：
Wilkes, A. R. (2002).Measuring the filtration performance of breathing system filters using sodium chloride particles.Anaesthesia, 57(2), 162–168.
Wilkes, A. R. (2010).Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care.Part 1 – history, principles and efficiency.Anaesthesia, 66(1), 31-39.
Wilkes, A. R. (2010).Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care.Part 2 – practical use, including problems, and their use with paediatric patients.Anaesthesia, 66(1), 40-51.
Fehr, A. R., & Perlman, S. (2015).Coronaviruses:An Overview of Their Replication and Pathogenesis.In Coronaviruses(Vol. 1282, pp. 1–23).New York, NY:Springer New York.
Sprung, C. L., Zimmerman, J. L., Christian, M. D., Joynt, G. M., Hick, J. L., Taylor, B., et al.(2010).Recommendations for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster: summary report of the European Society of Intensive Care Medicine’s Task Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass disaster.Intensive Care Medicine, 36(3), 428–443.
3、是否需要担心将 SARS COV-2 病毒从麻醉机传播给患者？
简短回答：只要每个病例都使用前面的常见问题解答中所述的高质量过滤器对机器进行保护，就不会给后续患者带来风险。
所有制造商建议的清洗程序均未涉及机器内部组件，只要每位患者都使用高质量的过滤器以防止呼出的病毒进入机器并且气体采样管线连接到过滤器的机器侧即可。
临床经验表明，病原体从机器传播到患者身上的风险并不高。APSF 过去曾就这个问题提供过指导。(1,2) 病原体必须穿过 CO2 吸收剂的苛性环境，在进入回路的新鲜气体低湿度下生存，并穿过呼吸机和呼吸回路的吸气侧通路。也就是说，一项研究表明，细菌病原体能够穿越吸收性颗粒之间的空间。(3) 此外，如果没有足够的清洁，没有人会愿意将被病原体污染的机器连接到另一个患者身上。制造商是有关特定设备清洁程序的最佳信息来源。（有关清洁机器的更多信息，请访问：
https://www.asahq.org/-/media/files/spotlight/anesthesia-machines-as-icu-ventilators413.pdf?la=en&hash=0A7251BF688103326957E48A504B42E27D8E9701）
由于缺乏数据，制造商出于法医学方面的考虑，其清洁建议可能过于严格。在吸气肢安置一个高质量的病毒滤过器，可以在患者之间重复使用，这是一个可行的选择，可以让机器在经过消毒程序后迅速恢复使用。
参考文献：
2009年APSF对此主题的讨论：https://www.apsf.org/article/cro ... esthesia-equipment/
2009 年APSF 对气体采样污染的讨论：https://www.apsf.org/article/cro ... gas-sampling-lines/
Dryden, G. E. (1969).Risk of contamination from the anesthesia circle absorber: an evaluation.Anesthesia & Analgesia, 48(6), 939–943.
4、采样的气体是否应返回呼吸回路或清除系统？
简短回答：
- 从 HMEF 机器侧采样的气体未受到污染，可以返回到呼吸回路或清除系统。
- 在没有可靠过滤器的情况下采样的气体可能会受到污染。它不应该返回到呼吸回路，但可以返回到清除系统。应明确中央抽吸时处理生物污染的本地流程。医疗级抽吸的现行标准考虑了传染风险。
- 可以在与集水器的连接处安置一个 0.2 微米的药物注射过滤器（例如硬膜外型），但应在患者之间进行更换。可以进行二氧化碳描记，但二氧化碳描记图的质量可能会受到影响，因此应在临床使用前进行确认。
在麻醉期间，吸入和呼出的气体应进行例行采样，以测量气体浓度。高质量的过滤器和 HMEF 随时可用，其中包括用于在过滤器的机器（受保护）侧采样气体的端口。然后可以将气体通过气体分析仪引导至呼吸回路或清除系统，而没有污染的风险。将气体送回呼吸回路具有减少浪费的优势。
如果气体采样管线连接到弯头或未经过滤（例如为了获得更好的二氧化碳描记图），则可能被污染的气体通常会通过集水器进入气体分析仪。集水器中有一个过滤器，其中一些对于阻止病毒非常有效。GE DFend Pro 集水器包括一个 0.2 微米的过滤器，其 VFE 为 99.999％。Draeger 在集水器中使用了 0.2 微米的过滤器，但 VFE 尚未确定。如果采样气体绕过了 HMEF，建议不要将采样气体返回呼吸系统，除非集水过滤器的 VFE 能够得到确认，或者将气体返回到专门用于安全处理生物污染的清除系统。可以在与集水器的连接处安置一个 0.2 微米的药物注射过滤器（例如硬膜外型），其可以提供一些额外的保护，但应在患者之间进行更换。使用药物过滤器时可以进行二氧化碳描记，但二氧化碳描记图的质量可能会受到影响。
参考文献：
2009 年 APSF 针对此主题的指南：https://www.apsf.org/article/cro ... gas-sampling-lines/
5、每个患者之后是否需要为所采样的气体更换集水器？
简短回答：如果用于 COVID-19 检测呈阳性的患者或潜在感染患者，则需要。如果采样的气体通过了高质量的病毒过滤器，则不需要。
集水器使气体从患者体内持续流入机器。如果这些气体用高质量的病毒过滤器进行了过滤，隔水器就不会受到污染，也无需更换。建议更换气体采样管，并在每个患者之间擦拭集水器外表面。
如果集水器用于 COVID-19 检测呈阳性的患者或潜在感染患者，则应更换。
当然，应根据建议的时间表更换集水器。
6、在不知道是否 COVID-19 检测呈阳性或正在接受调查 (PUI) 的患者之间，清洁麻醉机的正确方法是什么？
简短回答：对于所有不知道是否 COVID-19 检测呈阳性或正在接受调查的患者，其清洁程序均相同。根据当地疾病流行情况或检测资源，可将所有患者视作 COVID-19 检测呈阳性来治疗。应该使用高质量的病毒过滤器来保护机器。如果供应充足，用于每个患者之间的一次性物品——呼吸回路、储液袋、患者口罩、气体采样管、安置在气道和其他地方的过滤器都应丢弃。擦拭所有外露的表面。制造商的清洁建议对单个设备很有用。
患者是否能在手术前接受可靠的检测，以排除感染 COVID-19 的可能性，这由当地相关部门决定。一些机构正在使用阴性检测结果来指导标准预防措施的使用，并为 COVID-19 疑似患者预留 PPE。如前所述，高质量的病毒过滤器将保护麻醉机的内部组件免受污染。一次性使用的物品必须丢弃，不得在患者之间使用。如果无法进行检测或当地标准包括将所有患者均视为 COVID-19 检测呈阳性，请参阅下一篇有关在 COVID-19 检测呈阳性的患者后进行清洁的常见问题解答。通常，使用 HMEF 并在患者之间重复使用呼吸回路的做法是不可取的，部分原因是实际上不可能对回路的外表面进行消毒。在欧洲，有些做法是通过仅更换低 COVID-19 感染风险的患者使用后的气道过滤器来重复使用回路。制造商通常会推荐安全有效的清洁方案，用于患者之间的清洁。通常的表面清洗方法是可行的。
7、在已知 COVID-19 检测呈阳性或正在接受调查 (PUI) 的患者之间，清洁麻醉机的正确方法是什么？
简短回答：有关这方面的具体指南，请参考：
https://www.asahq.org/-/media/files/spotlight/anesthesia-machines-as-icu-ventilators413.pdf?la=en&hash=0A7251BF688103326957E48A504B42E27D8E9701。
建议通过使用高质量的病毒过滤器来消除麻醉机内部污染的风险，而不再需要特殊的清洁程序。虽然机器不太可能被污染，也不太可能感染下一个患者，但是没有客观的数据表明推荐的方法能够绝对防止患者交叉感染。此外，如果机器用于 COVID-19 检测呈阳性患者的长期 ICU 通气，则有理由认为机器内部存在更高的被污染风险。如果怀疑机器内部受到污染，则应遵循制造商关于清洁和消毒的建议。这可能是一个耗时耗力的过程，并可能导致机器停止服务的时间比想象的要长。
出于法医学方面的考虑，制造商的建议可能过于严格。例如，Draeger 和 Mindray 建议在重新使用机器之前将其进行 21-28 天的检疫隔离。没有数据支持这一建议或其任何修改。幸运的是，许多机器设计成能够对内部部件进行消毒。最好使用具有此功能的机器，特别是当机器用于 COVID-19 检测呈阳性的患者和正在接受调查的患者时。还可以考虑按照制造商的程序对内部组件进行消毒，然后在吸气肢安置一个高质量的病毒过滤器。请参阅 https://www.asahq.org/-/media/fi ... 48A504B42E27D8E9701 了解更多信息。
8、如何对机器内部零件进行消毒？
简短回答：遵循制造商的建议。
制造商均提供参考信息和客户支持联系人，以回答有关特定设备清洁程序的问题。
APSF 和 ASA 合作制定了对于将麻醉机用作 ICU 呼吸机的指南。点击此处：https://www.asahq.org/ventilators
简短回答：麻醉机一般都组合有高性能的呼吸机，可以满足绝大多数需要机械通气支持的呼吸系统疾病患者的需求。麻醉专业人士应提供咨询和支持，以确保不会误送麻醉药，且呼吸机设置得当。
如果呼吸衰竭的感染者数量超过呼吸机供应量，预计 ICU 呼吸机短缺将是一个问题。将麻醉机用作 ICU 呼吸机被认为是一种适应症外的使用，但无疑应被视为挽救生命的干预措施。每个机构都需要确定如何最佳地统筹使用麻醉机进行长期机械通气。应尽可能发挥 ICU 呼吸机现有程序的作用，以管理长期加湿以及过滤器和呼吸回路的更换。麻醉专业人士应参与修改程序并帮助管理设备的使用。在撰写本文时，GE 和 Draeger 已经就这一主题提供了额外的指南。如果您需要将麻醉机用作 ICU 呼吸机，请直接与他们联系以获取本指南。
Mindray 指南：Mindray A 系列麻醉输送系统：用作呼吸机时的考虑事项
简短回答：始终在气道上安置高质量的 HMEF 或过滤器。当气管导管与过滤器断开时，夹紧气管导管以保持系统封闭。如果过滤器位于新鲜气流的设备侧，Mapleson D 系统可以消除对过滤器产生死腔的担忧。
运送患者是麻醉实践中常见的一项工作，当 COVID-19 检测呈阳性的患者需要在手术室进行紧急手术时，通常都需要运送患者。机构应具有关于首选运送路线以及在运送过程中患者和医护人员如何使用个人防护装备的当地指南。插管患者在运送过程中需要持续通气。运送呼吸机和自膨胀式呼吸球囊时，应在气道上同时安装高质量的病毒过滤器。呼吸机通常会将呼出的气体排入周围环境，因此额外的保护措施应包括在呼气肢末端安置高质量的病毒过滤器。
对于需要考虑过滤器造成的死腔的患者，如果将过滤器安置在新鲜气流入口的设备侧，并且将新鲜气体流量设置为超过每分钟通气量，则 Mapleson D 型传输回路可消除对额外死腔影响的担忧。
是– 若安置在新鲜气流入口侧，HMEF 可消除造成的死腔。
否– 若安置在新鲜气流入口的患者侧，HMEF 会造成额外的死腔。
11、如何安全地将气管导管与麻醉呼吸回路断开，以便进行运送、抽吸或雾化治疗？
简短回答：开始运送时，将病毒过滤器留在气管导管上，并将过滤器连接到运送通气装置上。使用在线抽吸和雾化装置。当气管导管与过滤器断开时，夹紧气管导管以保持系统封闭。
一旦气管导管上安装了“高质量”病毒过滤器，就可以在移动患者或重新连接到不同的通气设备时，从过滤器上断开呼吸回路。过滤器将确保患者呼出的病毒不会污染房间。
抽吸气管导管或雾化用药则是另一个问题。如果预期要进行抽吸，则应在气管导管插入后立即在气管导管和过滤器之间安装一个封闭的抽吸系统（如重症监护所用的系统）。为了有效地输送药物，需要在过滤器的患者一侧安装串联雾化器。如果封闭的抽吸系统尚未到位或需要使用串联雾化适配器，则无论何时断开呼吸机与 HMEF 的连接，都应暂停呼吸机并夹住气管导管。
我们没有有关单个喉镜处理或高水平消毒程序的指导。据我们了解，美国四家主要的一次性视频喉镜镜（覆盖物）制造商都不建议对一次性镜片进行清洗或消毒以供重复使用。然而，一些美国医疗中心正在使用各种技术来处理和重复使用这些覆盖物。ASA 和 APSF 都建议使用视频喉镜而不是典型的喉镜，以在这种疫情期间使麻醉专业人士的面部远离患者的气道/口腔。这些医疗中心正在重新处理他们的一次性视频喉镜镜片，试图在供应有限或供应分配不合理的情况下节约镜片。
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