妊娠期子宫血流量在整个妊娠期增加，从妊娠前的约100 ml/min-1至足月前的700 ml/min-1，约占总心输出量的10%，增加了分娩后大出血的风险。此外，还发生其他重要的生理变化，作为母亲产后失血和胎盘分离的预防措施。包括止血作用的深刻变化，如一些凝血因子（如FVIII、血管性血友病因子）的浓度增加（VWF）和纤维蛋白原，以及抗凝剂和纤维蛋白溶解的减少，产生高凝状态。分娩时，失血受子宫肌层收缩、局部蜕膜止血因子和全身凝血因子控制，并且这些机制的不平衡可导致PPH。
如果出血发生在胎盘娩出前至胎儿娩出后24小时内，则PPH定义为原发性；如果出血发生在娩出后超过24小时，则PPH定义为继发性。PPH风险因素包括产前出血、催产或引产、器械分娩或剖腹产、绒毛膜羊膜炎、巨大胎儿、羊水过多、母体贫血、血小板减少症或低纤维蛋白原血症、母体肥胖、多胎妊娠、先兆子痫、产程延长、胎盘形成异常和高龄。遗传性止血障碍和既往分娩PPH史也会增加风险。然而，据估计，约40%的PPH病例发生在没有任何风险因素的女性中，强调了对所有女性进行监测的重要性。
PPH的主要原因可通过四个T分类：张力、创伤、组织、凝血酶和子宫收缩乏力是大多数病例的基础（图1）。凝血功能障碍可能使出血恶化，并导致大出血进展。它们代表了一种止血受损的状态，可能包括分娩前已知的缺陷或分娩期间或分娩后由于其他并发症而发展的缺陷。大出血中凝血障碍的原因包括复苏引起的高纤溶或稀释性凝血障碍。消耗性凝血病的特征是激活凝血级联反应，随后消耗凝血因子和血小板，在PPH中不太常见，但可能导致严重出血病例。凝血障碍的发作和机制取决于PPH的病因。在大多数PPH发作中（由子宫收缩乏力、创伤、子宫破裂引起）早期凝血障碍不常见，而诊断较晚或失血量被低估时的PPH可能与凝血障碍的明显早期发作相关。在约3%的PPH患者中发现凝血障碍的证据，其并发症发生率随出血量增加而增加。胎盘早剥和羊水栓塞（AFE）通常与凝血障碍的早期发作有关，其特征为弥散性血管内凝血和高纤溶。
PPH的定义因国家和指南而异，因此之前很难达成全球共识。表1总结了不同国家和国际指南中的PPH定义。PPH的定义通常基于失血量；这是因为历史研究试图确定风险最高的女性。有几种测量失血量的方法，包括目测估计、重力铺巾测量和血红蛋白测量，但没有确凿的证据支持使用一种方法优于另一种方法是否会改善临床结局。每种方法都有相关的困难；然而，目测法几乎总是低估总失血量。PPH风险是一个相对概念，出血率、患者体型和个体失血耐受性等其他因素都与其发展相关。仅基于失血量的PPH定义可能具有误导性，更重要的是可能导致治疗延迟。由于妊娠期间血容量增加，孕妇可失血超过1000 ml而不显示休克的临床体征。心动过速通常是唯一的体征，甚至在失血量高达总血量25-35%的情况下也是如此。这掩盖了出血的程度，也是产科出血临床评价非常困难的原因之一。此外，在一些产科单位，缺乏立即可用的实验室检查或血气分析是另一个可能造成PPH识别延误的困难。因此，需要多学科的方法来定义PPH，并应考虑监测身体状况，包括生命体征、临床症状、凝血和出血状态。
PPH的临床定义不仅需要迅速识别PPH，还需要区分轻度出血和重度出血。因此，它界定了建议所涉及的情况，确定了开始治疗的时间，并有助于强调适当和充分的强化治疗。因此，PPH应定义为出生后24小时内累积失血量大于或等于1000 ml或与休克/组织灌注不足的临床和/或实验室体征相关的任何失血（表2）。然而，失血量超过500 ml时，应密切监测患者，并提醒产科和麻醉护理人员。
氨甲环酸
TXA是一种抗纤维蛋白溶解剂，通过抑制纤溶酶原与纤维蛋白的相互作用减少出血，从而减少纤溶酶激活，进而减少凝块分解。WOMAN试验表明，已确定PPH的妇女分娩后3小时内给予TXA可降低继发于出血的孕产妇死亡率，并减少控制出血的剖腹手术需求。然而，使用TXA进行预防的证据有限。TRAAP试验显示预防性使用TXA后PPH的发生率轻微降低。第一个TRAAP试验表明，在阴道分娩的妇女中，当定义为至少500毫升时，预防性使用TXA并没有降低PPH的发生率；然而，根据临床医生和其他子宫收缩药物的使用估计，TXA给药可减少超过500 ml的失血量。最近的TRAAP 2试验表明，在剖腹产病例中，预防性催产素和TXA给药可降低PPH的发生率，尽管继发性出血相关的临床结局（即 失血、输血或使用额外的子宫收缩剂）保持不变。
凝血因子补充
使用凝血因子可以支持凝血强度的恢复和维持。纤维蛋白原是第一个下降到临界水平的因素，可根据有效性通过FFP、纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀来替代。FFP的纤维蛋白原水平约为2 g/L；因此，如果患者的血浆浓度高于2 g/L，则在PPH期间输注FFP可通过稀释进一步降低纤维蛋白原浓度。如果血浆纤维蛋白原浓度低于2 g/L，则需要通过冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物进行替代。纤维蛋白原浓缩物的优点包括易于给药、便于储存、纤维蛋白原含量标准化以及输血传播感染和输血相关急性肺损伤等并发症的风险较低。相比之下，冷沉淀物含有额外的凝血因子，如FVIII、VWF和FXIII；然而，在给药前需要解冻，这可能会延迟治疗。与FFP相似，与纤维蛋白原浓缩物相比，冷沉淀物需要以更大体积给药以恢复纤维蛋白原水平。目前没有证据表明纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物对血浆纤维蛋白原水平高于2 g/L的患者是更有效的治疗方法。一项对PPH中纤维蛋白原替代治疗的系统性综述表明，没有足够的证据表明早期和系统性给予纤维蛋白原浓缩物可改善PPH的临床结局。FIB-PPH试验未发现证据支持对重度PPH患者使用纤维蛋白原浓缩物进行先发制人的经验性治疗，这可能是因为大多数患者在干预时纤维蛋白原水平正常。同样，OBS2试验的结果表明，纤维蛋白原浓缩物治疗对FIBTEM A5＞12mm或纤维蛋白原浓度大于2 g/L患者的临床结果没有益处。值得注意的是，该研究对较低纤维蛋白原水平的把握度不足，因此，不能排除低于这些水平的影响。最近发表的FIDEL试验结果证实，纤维蛋白原浓缩物的早期和系统治疗确实改善了低纤维蛋白原血症，但没有减少失血量和输血需求。最近的一项随机分组初探性研究（ACROBAT）评价了PPH患者早期给予冷沉淀的可行性。初步临床结果显示，在任何时间点给予冷沉淀均伴有红细胞（RBC）输血、手术和重症监护病房入院的减少。最近的另一项回顾性研究表明，冷沉淀治疗组的输血需求高于对照组。然而，冷沉淀组的输液量较少。总体而言，需要进一步研究来评估PPH早期纤维蛋白原替代治疗的临床疗效和最佳剂量。
其他因子浓缩物，如凝血酶原复合物浓缩物（PCC，人源性维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X浓缩物）或重组活化FVII（rFVIIa）浓缩物偶尔用于PPH治疗。目前，PCC的给药尚未得到任何临床试验的证实，因此通常不推荐使用。欧洲药品管理局（EMA）于2022年5月批准rFVIIa用于治疗对子宫收缩剂治疗无反应的重度PPH，根据最近的一项研究，与标准治疗相比，接受单剂量rFVIIa的女性的相对风险降低40%。
产后出血的目标导向治疗
使用方案或大出血协议来管理PPH可以帮助减少总体输血需求和出血相关死亡。在全国范围内实施标准化PPH管理（包括测量失血量和VET指导下的目标导向纤维蛋白原置换）与确定出血量＞1000 ml的数量增加相关，这可能是由于对PPH的更好认识，但大出血≥2000 ml的数量减少。FFP和RBC等血液制品的使用也有所减少。许多指南建议使用固定比例的FFP、RBC和血小板进行经验性血液制品治疗，尤其是在没有进行止血测试的情况下。但这些方案中有许多是基于创伤患者大出血的数据，它们对产科患者的适用性尚不清楚。此外，经验性输血包装在许多情况下会导致血浆制品和血小板的过度输注。相比之下，床旁检测（POC），如TEG和ROTEM等VET，可提供快速凝血评估，并可指导目标导向治疗纠正纤维蛋白原水平，从而改善PPH的结局。比较研究表明，与未进行导向治疗的患者相比，PPH女性患者的POC导向治疗可减少血液制品更换，并改善患者结局。
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
作者: 皓皓坨 时间: 2023-7-3 19:33
请问原文是？
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |