腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版） - 新青年麻醉论坛

176e74fbf87f3349828e8f4a9b606622.png (411.12 KB, 下载次数: 22)

2023-6-28 22:31 上传

图片来源 | 原文献

概述

『腹横肌平面阻滞』（transversus abdominis plane block, TAPB）是将局部麻醉药物注射在『腹横肌平面』（腹内斜肌与腹横肌之间的平面），从而对支配腹壁的肌肉、皮肤的神经产生阻滞作用的一种技术，能为经腹壁手术提供良好的止痛效果。

TAPB主要有3种入路

（1）肋缘下入路：以前腹壁的腹横肌平面为目标，位于剑突和髂前上棘之间的任何位置；

（2）外侧入路：以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为目标；

（3）后入路：以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标。

根据手术范围，脐以上手术推荐肋缘下入路，脐以下手术推荐外侧入路与后入路。

解剖学特点

腹横肌平面是一个包含T7～L1脊神经前支的解剖平面，位于腹内斜肌和腹横肌之间。在腹壁前面，腹横肌平面位于腹横肌和腹直肌之间，阻滞的主要目的是肋间神经的前皮支，临床上此部位的TAPB多被腹直肌鞘阻滞取代。

01腹横肌平面的肌肉
腹前外侧壁的肌肉包括位于正中线两侧的腹直肌、锥状肌以及位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。

01 腹直肌（rectus abdominis）

腹直肌位于腹壁的最前方，为上宽下窄的带形多腹肌，位于腹白线的两侧，包裹在腹直肌鞘内。肌纤维被3～5个『腱划』（tendinous intersection）分隔开。腱划是腹直肌肌节融合的痕迹，与腹直肌鞘的前层紧密愈合。

02 锥状肌（pyramidalis）

锥状肌为三角形的小扁肌，长3～7cm，位于腹直肌鞘内腹直肌下端的前内方。该肌在人类已退化，甚至缺如（5.6%）。

03 腹外斜肌（obliquus externus abdominis）

腹外斜肌为腹前外侧壁最外面的扁肌。左、右各一块，纤维自外上向内下走行，起于第 5～12肋骨外面，后部止于髂嵴。

前部移行为腱膜，参与形成白线。位于耻骨结节间至髂前上棘的腱膜部分增厚，并向后反折，形成沟槽状，称为『腹股沟韧带』（inguinal ligament）。

04 腹内斜肌（obliquus internus abdominis）

位于腹外斜肌深面，肌纤维由外下斜向内上，起于腹股沟韧带外侧、髂嵴和胸腰筋膜，止于第10～12肋骨下缘，在腹直肌稍外侧部移行为腱膜，分两层包绕腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前、后层及腹白线。

05 腹横肌（transversus abdominis）

在腹内斜肌的深面，位于腹肌的最深层。肌纤维横行起自第 7～12 肋骨内面，胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧。至腹直肌外侧缘移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层及腹白线。

f4a6ac1b7570502787705b4a19c62373.png (441.7 KB, 下载次数: 7)

下载附件

2023-6-28 22:31 上传

图1 腹壁肌层，显示腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌

02腹横肌平面的神经

此神经来自于T7～L1脊神经前支，节段性分布在腹壁上，脊神经从各自的椎间孔发出后主要分为前支和后支，后支经相邻椎骨横突之间向后走行，分布于胸腰部的深层肌肉和皮肤；前支在胸廓下缘分别由相应的肋间隙或12肋前端进入腹壁。

前支T7～T11为肋间神经（intercostal nerve），T12 神经前支为肋下神经（subcostal nerve）；髂腹下神经（iliohypogastricus nerve）/髂腹股沟神经（ilioingunalis nerve）均来自T12～L1脊神经前支（腰丛分支）。因此，腹横肌平面及腹直肌鞘所涉及的神经为肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

644ab7289d5bf49ec05c2feb32e28523.png (432.47 KB, 下载次数: 7)

下载附件

2023-6-28 22:31 上传

图2 胸腹部脊神经走行、分布

01 T7～T11肋间神经和肋下神经

T7～T11肋间神经和肋下神经在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘，浅出为前皮支，分布于腹前壁皮肤。T7～T11肋间神经和肋下神经除支配腹前外侧壁诸肌外，至腋前线附近还发出外侧皮支。

T7～T11外侧皮支分为前支和后支，前支支配前外侧腹壁；后支向后穿行，支配背阔肌区域的皮肤。但肋下神经的外侧皮支不再分为前支和后支。

d363f2e696f36e446d9cda3aa184d41a.jpg (420.73 KB, 下载次数: 8)

下载附件

2023-6-28 22:31 上传

图3 T12脊神经出椎间孔后走行与经过的解剖

02 髂腹下神经

此神经从腰大肌外缘穿出后，沿腰方肌的前面向外下行走，在髂嵴上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前行至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。同时髂腹下神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。

03 髂腹股沟神经

此神经位于髂腹下神经下方约一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后进腹股沟管，位于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。

03腹横肌平面的周围血管

01 腹部浅血管

腹部浅血管均在浅筋膜内，脐平面以上的浅血管较细小，动脉为肋间后动脉的分支，浅静脉主要汇入胸腹壁静脉，继经胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下有较粗大的腹壁浅血管和旋髂浅血管。

424725313e39ebf81e8e7714232da5d7.png (1.32 MB, 下载次数: 10)

下载附件

2023-6-28 22:31 上传

图4 腹壁前外侧浅部血管

『腹壁浅动脉』（superficial epigastric artery）起自股动脉，在腹股沟韧带中点下方2.5cm处穿筛筋膜浅出，上行于腹部浅筋膜的浅、深两层之间，最高可达脐平面。腹壁浅动脉多分为内、外侧两支，分别沿腹股沟韧带中点垂直线的两侧上行。

『腹壁浅静脉』（superficial epigastric vein）与动脉伴行，向下注入大隐静脉，也可经深静脉注入髂外静脉。

02旋髂浅血管
『旋髂浅动脉』（superficial iliac circumflex artery）发自股动脉，位置常较腹壁浅动脉高, 在浅筋膜两层之间，沿腹股沟韧带斜向外上方，可达髂前上棘。体表投影为腹股沟韧带中点下方1.5cm处至髂前上棘连线上、下1cm范围内。

『旋髂浅静脉』（superficial iliac circumflex vein）与动脉伴行，向下汇入大隐静脉，也可经深静脉回流至髂外静脉。

03 腹壁深层血管

4dc28e5bb1b9c110a6cdd86be8ec2177.jpg (489.15 KB, 下载次数: 7)

下载附件

2023-6-28 22:31 上传

图5 腹壁前外侧深部动脉

『腹壁上动脉』（superior epigastric artery）为胸廓内动脉的延续，经膈的胸肋三角处进入腹直肌鞘内，于腹直肌后面或内部下行，营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤。同名静脉与其伴行。
『肋间后动脉』（posterior intercostal artery）及肋下动脉（subcostal artery）第 7～11 对肋间后动脉和肋下动脉越过肋弓至腹前壁，行于腹横肌与腹内斜肌之间，营养附近各层结构。终支穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉的分支吻合。同名静脉与其伴行。
『腹壁下动脉』（inferior epigastric artery）在近腹股沟韧带中点内侧上方1cm左右处发自髂外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经腹股沟管深环内侧入腹直肌深面，与腹壁上动脉吻合。同名静脉与其伴行。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点与脐的连线，腹腔穿刺时应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。

『旋髂深动脉』（deep iliac circumflex artery）约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉外侧，在腹股沟韧带后方斜向外上方，至骼前上棘附近发出数支，终末支进入髂嵴内唇。

04TAPB的超声解剖

支配腹部皮肤感觉的各神经在体表呈条带状分布。相邻神经分布之间存在重叠区域，单根神经损伤时会出现支配区域皮肤的感觉减弱或疼痛改变，2条以上神经损伤时出现带状疼痛或感觉缺失区。临床上常根据皮肤疼痛或感觉障碍来确定脊髓疾病损害的节段或者需要阻滞的平面。

由于这些节段性的胸腹脊神经前支在穿出腹内斜肌前均在腹横肌表面走行，因此在腹横肌表面给予阻滞药物后可以提供腹壁前外侧的神经阻滞作用。但由于外侧皮支在腋前线附近离开腹横肌平面，因此如果需要对前壁和侧壁同时进行阻滞，则建议从腋前线后方注射阻滞用药

然而，大多数外侧皮支在进入腹横肌平面之前就已经浅出，只有T11和T12的皮支在腹横肌平面内有较短的行程。药物在腹横肌平面的扩散可能受解剖变异、药物注射剂量和不同部位入路的影响。

此外，根据尸体和影像学验证，在不同腹横肌平面注射染料显示不同的神经受累。为了在不增加阻滞区域范围和避免增加全身毒性的情况下获得最佳的阻滞平面，需根据节段性神经分布情况来选择最合适部位的TAPB是很重要的。

根据节段性神经分布的特性：T6～8脊神经供应剑突下方与肋缘平行的区域；T9～12脊神经支配脐周区域和肋缘与髂骨之间的外侧腹壁；L1脊神经分布在腹股沟附近的腹部。

因此将不同的入路分为3组，包括肋缘下、外侧和后部Petit's三角。Petit's 三角的下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘则为背阔肌的前缘。

阻滞范围

将局部麻醉药物注射到腹横肌平面，能够阻滞由T7～T12与L1支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜的神经传入。