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标题: 脉搏波形分析：在重症治疗中的基本概念以及应用 [打印本页]
作者: 糖糖不次糖    时间: 2023-7-7 20:24
标题: 脉搏波形分析：在重症治疗中的基本概念以及应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-7 20:27 编辑

以下文章来源于重症医学，作者何蔼婷

脉搏波形分析：在重症治疗中的基本概念以及应用
重庆肿瘤医院 何蔼婷 翻译
重症行者翻译组

综述目的
测量休克患者的心输出量具有重要意义。脉搏波形分析（Pulse wave Analysis，PWA）能够通过对动脉压力波形的数学分析而持续动态的预测心输出量。本综述中介绍了几种 PWA的方法并提供了在重症监护中使用PWA评估CO的大致框架。
最新研究进展

目前的PWA方法根据是否为有创（有创、微创、无创）及不同的校准方法（内部校准、外部校准、无需校准）进行分类。PWA的实施需要获得准确的最优动脉波形。如果全身血管阻力及血管张力剧烈和快速的变化都会影响监测的准确性。

总结：不推荐对重症患者（无论有无动脉置管）采取无创的PWA方法。PWA可用于容量反应性试验及治疗过程中实时的对休克情况和CO水平进行评估。在容量负荷试验中持续的监测CO水平至关重要，如果CO水平降低那么容量负荷试验应该及时终止以避免继续为患者输注不必要的液体。除了超声心动图外，也可以使用指示剂外部校准的PWA方法明确休克类型。

重点：
    PWA通过对动脉波形的数学分析实时动态评估CO水平。
    PWA根据是否为有创操作（有创、微创、无创）及不同的校准方法（内部校准、外部校准、无需校准）进行分类。
    对于重症患者无论是否置入动脉导管都不推荐使用无创的PWA方法。
    PWA可用于在容量反应性试验和治疗过程中对休克状态和CO的评估。
    除了超声心动图外，可以使用指示剂外部校准的PWA方法明确休克类型。

前言：
心输出量的监测在对休克患者的类型诊断、补液策略以及血管活性药物和正性肌力药物的选择具有重要价值。每搏量乘以心率等于心输出量，是反应流量的指标，也是氧输送的重要影响因素。恢复血流量和提升氧输送对防止休克患者器官功能进一步损伤十分重要，因此监测CO是休克治疗中血流动力管理的关键内容。
肺动脉热稀释法仍然是临床CO监测的参考方法。然而近十年来已经发展出了更多创伤更小甚至无创的监测手段——热稀释法，脉搏轮廓波形分析，生物阻抗/阻力，脉搏波形传导时间。PWA是通过数学分析动脉波形从而对CO进行连续估算，理解其基本测量原理并了解其局限性在临床应用中十分关键。本文介绍了几种PAW——包括测量方法和使用局限性，并提供了应用于重症患者的大致框架。
动脉压力波形

    PWA是通过对动脉压力波形进行数学分析获得的。动脉压力波形的形态是由血液经过左心室（心输出量）进入一个封闭的血管系统并相互作用形成，受到很多生理及病理状态的影响。

    急剧升高的上升支是动脉压力波形的特征之一，主动脉收缩压取决于心脏每搏量和主动脉随着跨壁压升高而扩张的能力（顺应性）。随着左心室收缩期和舒张期的结束血压回落到舒张压水平，此压力水平由全身血管阻力决定。在压力下降的过程中有一个切记，其在远端动脉压力监测的PWA中称之为重搏切记。压力波的反射决定了切记出现的时间和形状。前向波和反折波共同影响动脉压力波形的形态。平均动脉压是整个心脏周期内的平均压力——准确的说，其等于动脉波形曲线下面积除以心动周期时间。收缩期和舒张期之间的压力差（脉压差）与每搏量密切相关。

脉搏波形分析
    PWA的基本原理是通过分析动脉波形而估计每搏量及心输出量。PWA的监测方法根据其有创性（即如何及在哪里获得动脉压力波形、是否需要留置中心静脉导管校准心输出量）与校准方法（即是否需要校准、如何校准）进行分类（见图1）。依据上诉分类标准，可将有创、微创和无创PWA进一步分为外部校准、内部校准及无需校准。理论上可以将不同的侵入性和校准方式的分类进行各种排列组合。例如无创PWA的心输出量测量和进一步衍生到为肺动脉热稀释法的外部校准类型以及内部校准或无需校准类型。然而，将目前可用的PWA分为有创外部校准、微创内部校准、微创未校准和无创系统（目前都是内部校准的）。

有创外部校准的脉搏分析
    此方法通过分析动脉导管获得的波形并经过外部校准获得CO值，此项技术需要留置动脉导管及中心静脉导管（例如：跨肺热稀释法、锂稀释法），现目前有三种主要的外部校准的PWA系统。
PiCCO系统（浦讯医疗系统有限公司、费尔德基兴、德国）和容积视图系统（爱德华生命科学、欧文、加利福利亚、美国）使用目前被认为是临床测量CO参考方法的经肺热稀释法对CO进行外部校准。因此两种方法都需要中心静脉通路用于注射冷指示剂并留置中心动脉温度监测导管来监测血液温度变化。两种方法获取热稀释曲线并通过使用校正的斯图尔特-汉密尔顿方程（使用温度变化而非浓度变化）计算CO。可能会导致指标缺失、反流和再循环的疾病（例如瓣膜病、心内分流）在使用上诉方法时有明显的限制。PiCCO通过分析动脉收缩期曲线下面积、心率（通过热稀释法推导出的校正因子）以及主动脉顺应性共同推导出CO。容积视图系统使用三元windkessel模型分析了传统动脉波形和高级波形之间的关系从而反应血管张力、阻力和顺应性的变化。