十个建议！帮助你在重症监护室管理严重急性胰腺炎 - 新青年麻醉论坛

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2023-7-22 16:00 上传

识别那些发展为严重病程的风险增加的病人

大多数与病人有关的风险因素、实验室参数和用于预测严重病程发展的评分系统显示出较高的阴性预测值，但阳性预测值较低，没有一个预后评分能充分可靠地预测严重疾病。诊断系统性炎症反应综合征（SIRS）的标准可能和其他更复杂的评分一样准确，可以预测严重的病程，而且在第1天没有SIRS与高阴性预测值有关。一个容易应用的评分是床边急性胰腺炎严重程度指数评分。分数≥3分与死亡率大大增加有关。特别是在初始阶段（第一周），急性胰腺炎是一种高度动态的疾病，预测参数应每天重新评估。

将出现心血管、呼吸或肾功能衰竭的患者，无论是否有感染性胰腺坏死，都收治到重症监护室

急性胰腺炎的严重程度由器官衰竭和局部并发症的发展决定，并根据修订的亚特兰大分类法或基于决定因素的分类法进行分类。持续48小时以上的器官衰竭和/或感染性（周围）胰腺坏死定义为严重或危重形式，其死亡率在39%至54%之间。鉴于并发症和死亡率高，重症或危重急性胰腺炎患者应在ICU治疗。

进行额外的检查以确定病因

急性胰腺炎最常见的原因是酗酒和胆道梗阻，各占约40%。更罕见的病因包括血脂异常、高钙血症或药物。因此，最初的检查包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素以及腹部超声检查以确认或排除胆道病因。此外，应测定血清钙和甘油三酯的浓度。如果血清甘油三酯浓度超过11.3mmol/l或1000mg/dl，可以认为高甘油三酯血症是基本病因。在多达30%的患者中，无法确定急性胰腺炎的病因，因此有必要在患者病情稳定后进行补充检查。这包括内窥镜超声和/或磁共振成像（MRI）/磁共振胆道成像（MRCP）。在胆道疾病的病因诊断方面，内窥镜超声比MRCP具有更高的诊断准确性，而分泌物刺激的MRCP在诊断胰腺憩室方面更有优势。

在早期过程中考虑进行腹部计算机断层扫描，以排除不同的诊断。

在症状出现后的头几天进行早期腹部计算机断层扫描（CT），对检测坏死程度或并发症的存在并不可靠，因此，很少能改变诊断和治疗。然而，对于进入ICU的病人，在诊断不确定、对初始治疗缺乏反应或临床恶化的情况下，应进行腹部CT扫描。

通过测量膀胱压力监测腹腔内压力，以防止严重急性胰腺炎患者出现腹腔隔间综合征

腹腔内高血压的定义是持续的腹腔内压力（IAP）≥12mmHg，发生在大多数严重的病人身上，与器官衰竭和死亡率增加有关。如果IAP增加到20mmHg以上或出现腹腔室综合征（即IAP>20mmHg和新出现的器官衰竭），可以考虑进行消化道抽吸、腹腔积液引流、限制液体负荷、加深镇静以及在某些情况下进行神经肌肉阻滞。

纠正最初的低血容量，但避免常规输注大量的液体

正如最近的一项试验所显示的，与适度的液体复苏（在低血容量的病人中快速输注10ml/kg，或在正常血容量的病人中不快速输注液体，然后每小时注入1.5ml/kg）相比，积极的液体复苏（快速输注20ml/kg体重，然后每小时输注3ml/kg）与液体超负荷率增加有关。考虑到液体超负荷的不利影响，导致呼吸衰竭和腹腔高血压，液体复苏应该是有目标的。为了避免液体超负荷，可能需要早期使用血管加压药。可以指导容量治疗的参数包括血细胞比容、血尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压和器官衰竭或SIRS标准的持续或解决。关于输液的类型，应首选平衡晶体液而不是正常的生理盐水，应避免使用羟乙基淀粉。

在发生胆管炎时，尽快进行紧急内窥镜逆行胰胆管造影术

在住院的24小时内进行早期内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），可以大大降低胆管炎患者的死亡率。相反，在没有胆道梗阻或胆管炎的（预测的）严重急性胆汁性胰腺炎患者中，它不能降低死亡率和局部或全身并发症。在最近的APEC试验中，对于（预测的）严重急性胆汁性胰腺炎伴胆汁淤积但无胆管炎的患者，紧急ERCP加括约肌切除术也没有减少主要并发症或死亡率。尽管如此，鉴于胆管炎诊断方面的挑战，有疑问的患者应尽快接受ERCP。应考虑尽早转到ERCP专家中心。

严重急性胰腺炎患者在可以忍受的情况下尽快口服喂养。如果无法进行口服喂养，首选肠内营养而非肠外营养

相当一部分重症急性胰腺炎患者在症状出现的72小时内可以耐受口服饮食。与早期肠道喂养（<24小时）相比，口服饮食不会增加感染、器官衰竭或死亡的风险，与传统喂养相比，饥饿喂养与较短的住院时间和禁食时间有关。
众多研究强调，与肠外营养相比，肠内营养可降低急性胰腺炎患者的死亡率、感染性并发症、器官衰竭和住院时间。鼻胃饲喂与鼻空肠饲喂同样有效。营养应从低剂量开始，逐步增加到20-25千卡/公斤/天的热量目标。如果肠内营养大大增加了腹内压，必须减少甚至停止。

不要使用预防性的抗生素，但要治疗 (疑似)感染

没有可靠的数据表明预防性抗生素可以防止坏死组织的过度感染，防止胰腺外感染的发生，包括肺炎和胆管炎，或降低死亡率。感染性坏死的抗感染治疗应针对耐药的肠杆菌科、粪肠球菌和铜绿假单胞菌。不建议进行常规的抗真菌预防，但如果发现真菌感染，必须调整抗感染治疗。

通过对比增强CT确定感染性坏死的诊断

由于临床症状和炎症标志物（如C反应蛋白、降钙素）都没有足够的特异性来区分胰腺炎本身引起的炎症和其他感染性并发症，诊断感染性坏死具有挑战性。如果怀疑坏死的感染，应进行对比度增强的腹部CT扫描。坏死内存在气体构型被认为是病理性的，但只在大约一半的感染性坏死中发现。如果CT扫描有治疗效果，急性肾脏损伤不是禁忌症。最佳的介入治疗应该是跨学科的讨论，可以考虑对感染性坏死进行引流，特别是对脓毒症患者。当坏死集合体大部分被包裹时，通过经胃或经十二指肠的方法进行内镜引流，必要时进行内镜下坏死切除术，是放射学指导下的经皮方法和手术清创的替代方法。

来源：

Ten tips to manage severe acute pancreatitis in an intensive care unit

Intensive Care Med

https://doi.org/10.1007/s00134-023-07121-9

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