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2023-9-25 19:59 上传
图片来源|全景视觉
前言
『中心静脉穿刺置管』（central venous catheter, CVC）是麻醉医生临床工作中经常应用到的一项操作，也是一项非常重要的操作技术，在急救、手术以及化疗等方面均起到非常重要的作用。
中心静脉导管放置的深度至关重要，放置过深可能出现心律失常、心脏穿孔等严重并发症，过浅则会使中心静脉压（CVP）测量结果不准确，也会增加导管脱出的风险。
对于大部分成年人，研究认为颈内静脉置管深度为12~15cm是合适的，但是婴幼儿穿刺置管的深度，很多时候只能靠经验或者一些简约的计算评估。
婴幼儿最常选择右侧颈内静脉作为目标血管，由于婴幼儿体型较小，与成人和大龄儿童有很大差距，最主要的是上腔静脉长度较大龄儿童短，因此更加精确的置管深度尤其重要，若是CVC尖端位置不当仍会引起严重的并发症，如心脏压塞、心律失常或心脏损伤。
国外一项关于儿科患者最佳CVC置管深度的指南共识建议婴幼儿应将CVC尖端放置于右心房-上腔静脉交界处。关于确定儿童CVC置管深度目前已经出现很多经过临床验证方法，如食管超声定位、心内ECG定位、解剖定位、公式法等。此外还有解剖定位，相比食管超声定位、心内ECG定位更加直接、简单、易行。
有一些研究采用公式去计算置管深度，这些公式基于不同年龄段儿童的身高、体重和年龄来推算。但是对于较小的婴儿来说，由于每个患儿生长发育的差异，导致其身高、体重并不匹配，因此不能完全用于计算婴儿的CVC置入深度，除此之外一些体表标志也能够判定置管深度。
『胸骨角』是胸骨柄与胸骨体交界处向前凸出的隆起，两侧与第二肋骨相连，易于辨认，是常用计数肋骨的体表标志。
在某些情况下，患儿的胸骨角触摸不清，可以根据第二肋骨判断，二者在同一水平线上，并且婴幼儿的胸骨角对于自身是相对固定的。
国内有团队进行了一项研究，该研究选取了1~12月龄的婴幼儿探究以胸骨角为体表标记是否可以作为其颈内静脉穿刺置管深度的参考指标。
研究方法
研究选取了80例行右颈内静脉穿刺置管术的心脏手术患儿，年龄1~12个月。
在研究中，当患儿完成全身麻醉诱导后，在患儿肩下垫一薄枕，头向左侧旋转45°，胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头相交顶点为穿刺点（I点），经锁骨上切迹（A点）向胸骨角水平线做垂线，交点为 B 点，测量IA+AB的距离即为CVC的置管深度（D）。
I：穿刺点；A：锁骨上切迹；B：经A点的垂线与胸骨角水平线的交点
随即在超声引导下经穿刺点I完成CVC置管。所有患儿术后常规拍摄胸部X线片。通过影像归档和通信系统PACS（picture archiving and communicating sys‐tem）对每个患儿的术后第1张胸部 X 线片进行分析，内容包括：
- CVC尖端与气管隆突的位置关系，以气管隆突水平为零点，导管尖端位于气管隆突水平以上为正，位于气管隆突水平以下为负。
- 测量CVC尖端与气管隆突水平的垂直距离（F），并计算穿刺点至气管隆突水平的垂直距离［E，E=D+（或－）F］。
- 是否有气胸、血胸或心脏压塞等并发症。
研究结果
研究共纳入80例患儿，其中79例患儿完成右颈内静脉穿刺置管，1例患儿更换为股静脉置管，所有患儿未见严重并发症。
一、CVC尖端与气管隆突位置关系及D、E、F值
24例（30.4%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以上，8例（10.1%）患儿CVC尖端在气管隆突水平，47例（59.5%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以下。所有患儿CVC置入深度D为5.0（4.5，5.5）cm，E为4.9（4.4，5.3） cm，F为2.0（1.0，4.0）mm。
二、置管深度的影响因素
患儿D为5.0（4.5，5.5）cm，E为4.9（4.4，5.3）cm，两组数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D与年龄（r=0.787，P<0.001）、身高（r=0.758，P<0.001）和体重（r=0.570，P<0.001）均具有相关性，与性别无相关性。(见图3、4、5，来源于参考文献【1】)
但经过多元化线性回归分析后，D与年龄和身高最具有相关性（P<0.05，表1）。多元化线性方程应为：CVC置管深度（cm）=1.899+0.180×年龄（m）+0.036×身高（cm）。
讨论
胸骨角作为体表标志
研究以婴儿胸骨角作为体表标志，作为右颈内静脉置管深度的解剖标志，可以观察到纳入研究的所有患儿的CVC尖端位于气管隆突附近，导管尖端至气管隆突的垂直距离为2.0（1.0,4.0）mm。通过比较穿刺点I至胸骨角水平与I至气管隆突水平的距离差异无统计学差异，可以说明胸骨角与气管隆突处于同一水平线上。
国外也有另一项研究根据胸骨角作为标记物预测儿童中心静脉置管深度。H.S.Na等通过在幼儿的皮肤上标记两个点。A点标记在右锁骨的胸骨头最突出的地方，B点标记在从A点到连接两个乳头的垂直线的中点。I点则是进针位点。测量从I点到A点以及从A点到B点的距离，通过将两个测量值相加再减去0.5cm则是中心静脉导管的放置深度。
参考文献【3】
由于此次研究选取的对象为1岁以下婴儿，研究测量更为准确，因此不需要另外增减距离。此外，在这项研究中尽可能沿右颈内静脉走行测量置管深度，锁骨上切迹也是一个重要的解剖标记，它是颈内静脉经过锁骨形成的小凹陷，穿过锁骨后与锁骨下静脉汇合沿胸骨右侧垂直向下形成上腔静脉。
安全性
研究中定义气管隆突水平为零点，气管隆突以上为正，以下为负，从结果来看24例（30.4%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以上，8例（10.1%）患儿CVC尖端在气管隆突水平，47例（59.5%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以下，虽然CVC尖端在气管隆突水平仅有10.1%，但气管隆突与CVC尖端的平均距离仅为2.0（1.0，4.0）mm，所有患儿的CVC尖端均是围绕气管隆突水平分布的。
上述结果虽然显示超过半数的患儿CVC尖端位于气管隆突水平以下，最低值为6.0mm，但参考先前的一项对婴幼儿尸体解剖的研究得知气管隆突与上腔静脉与右心房交界距离为22mm，故本研究结果中所有CVC尖端均远离上腔静脉与心房交界处，在安全范围内。
CVC置管深度相关性
许多研究表明CVC的置管深度与患儿的身高相关性最强。而本研究结果表明患儿身高、年龄都与右颈内静脉置管深度具有相关性，得到多元线性回归方程应为：CVC置管深度（cm）=1.899+0.18×年龄（m）+0.036×身高（cm）。
小结
这项研究中定位CVC置管深度的方法不依靠特殊设备及器械，也不依赖患儿的身高、体重、年龄等，对年龄比较小的患儿，能够快速、便捷地完成CVC置管，减少患儿暴露穿刺时间，减少手术麻醉时间，对于患儿术后恢复是非常重要的。
因此，胸骨角能够成为一个有用且可靠的解剖标志，可快速、安全地指导婴儿CVC放置位置。此方法还可应用于紧急或缺乏特殊设备情况下以及身高或体重低于平均水平的婴儿，相比较于其他方法更为方便、快捷，更适合于临床工作。
参考文献
[1]刘国亮,王小雪,高佳,等. 胸骨角可作为婴儿右颈内静脉置管深度的解剖标志[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(5):495-499.
[2]Kim WY, Lee CW, Sohn CH, et al. Optimal insertion depth of central venous catheters--is a formula required? A prospective cohort study. Injury. 2012;43(1):38-41.
[3]Na HS, Kim JT, Kim HS, Bahk JH, Kim CS, Kim SD. Practical anatomic landmarks for determining the insertion depth of central venous catheter in paediatric patients. Br J Anaesth. 2009;102(6):820-823.
[4]Kim H, Jeong CH, Byon HJ, et al. Predicting the optimal depth of left-sided central venous catheters in children. Anaesthesia. 2013;68(10):1033-1037.
[5]Yamamoto T, Schindler E. A new way to determine correct depth of central venous catheter insertion using a real-time ultrasound-guided insertion technique in pediatric patients. Paediatr Anaesth. 2019;29(4):368-376.
作者｜FXY
编辑｜片羽
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