dc9427b2206c51b6fb0713622b33f57d.png (129.32 KB, 下载次数: 2)
2024-4-13 19:56 上传
大多数接受大型胸外科手术的患者是60岁以上的老年人。因为这些患者的并发症风险较高而应更关注老年患者的管理。衰弱性对患者的预后有很大的影响，但在老年医学外的评估仍然不足。因此，关于胸外科手术中衰弱性的影响和管理的证据虽在增长但是十分有限。我们将讨论衰弱性的整体概念及其不同组成部分、衰弱性对胸外科患者结局的影响、衰弱性评估在提供整体管理中的重要性以及在术前和术后评估和管理衰弱性的有效方法。
衰弱是一种对压力事件（如创伤或疾病）的衰弱性增加的状态，这导致稳态破坏和处理不佳，并增加并发症和后遗症的风险。衰弱性是由于与衰老相关的功能储备加速丧失而导致的。它是一种复杂的多维综合症，涉及多个生理系统，导致多种衰弱性表型。衰弱应与合并症或残疾区分开来，尽管所有三个维度都可能相互关联。
患者的健康状况取决于他们的生理、躯体和心理储备，衰弱的病理生理学是这些领域之一的缺陷逐渐积累的结果。身体机能衰退、营养不良、慢性疾病、残疾、精神障碍、认知功能障碍、社交困难或社会支持不足可联合加速生理衰老，导致肌肉减少症、肌肉力量丧失、氧化应激、慢性炎症、激素缺乏和代谢紊乱。作为前一种情况的结果，衰弱逐渐发展，典型的表型是虚弱、能量低、行动缓慢和不自主的体重减轻的患者。
衰弱可以发生在任何年龄，但其患病率随着年龄的增长而显着增加。通常情况下，在一般人群中，65岁以下人群衰弱率不到10%，而80岁以上人群中的患病率增加到30%以上。衰弱性与医疗保健使用和成本增加有关。
衰弱是一个起源于老年医学的概念，但越来越多的证据表明它在许多其他医学领域的影响。与没有合并症的同龄人群相比，手术和肿瘤患者甚至更衰弱。尽管胸外科手术中的衰弱性评价尚未得到广泛研究，但由于涉及高风险手术、老年患者比例高和伴有显著合并症的患者，因此与衰弱性有较强相关性。据估计，胸外科患者的衰弱率高达70%。
在胸外科手术中，相较实际年龄，围手术期风险与生物学年龄的相关性更好。与此相一致，衰弱性评估可以被同化为评估生物年龄。
在手术等应激事件后，非衰弱患者的自主性会暂时降低或依赖性增加，但可能能够恢复到与手术前相当的健康状态。相反，衰弱的患者从手术中恢复较慢或恢复不完全，特别是当发生并发症或需要二次手术时。多项研究表明，衰弱的患者会出现严重的术后并发症、不良的术后结局、住院时间延长、再次入院、30天和长期死亡率增加。在择期手术和急诊手术中，衰弱患者的死亡率均有所增加。
在一个包含6,373例胸外科患者的大型回顾性队列中，术后发病率和死亡率的独立因素是非选择性手术和功能状态。与功能状态良好的患者相比，依赖性患者的肺炎更多（OR = 2.7），插管时间更长（OR = 9.3），严重术后并发症发生率更高（OR = 5.75），总死亡率显著更高（OR = 7.7）。
因此，区分衰弱和非衰弱患者对于胸外科手术后风险评估至关重要。然而，到目前为止，衰弱管理对胸外科手术后患者结局的影响仍然没有得到充分的探讨。
要准确评估衰弱的多方面组成部分，就需要采取生理、心理、营养和社会方法。到目前为止，还没有一种工具可以同时全面评估所有这些组成部分，并且对于如何评估衰弱性也没有达成共识。目前有20多个经过验证的用于筛查和测量衰弱的工具，这些工具具有重要的相似性，但没有定义的标准评估工具。此外，在胸外科手术中没有经过验证的衰弱性评估工具。然而，这种广泛的评分和量表允许医生根据手术类型，当地人口和资源找到适合他们需求的评分和量表。
基本上，一些评分可以用于衰弱性筛查，而其他评分可以用于更准确地评估一个衰弱领域。表1列出了主要的衰弱量表、探索的衰弱领域、工作负载及其各自的具体要求。
e9f1bf6ecb79caf181f916fdabe164f9.png (53.17 KB, 下载次数: 2) 2024-4-13 19:56 上传 在所有衰弱性筛查的评分中，有些评分旨在评估衰弱表型，特别是步行速度、虚弱、无意体重减轻、体力活动的频率，如Fried评分、FRAIL量表或Grontopôle衰弱性筛选工具（Grontopôle Frailty Screening Tool，GFST）。另一方面，有一些评分可以筛选营养、认知、合并症、体能下降、心理健康和社会经济问题方面的累积缺陷，如埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton frail scale，EFS）和临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）。所有这些评分将患者分为非衰弱、衰弱性受损（处于危险中）或衰弱。值得注意的是，“最初的临床印象”与接受择期心脏手术的患者的预后相关。这种评估甚至包括麻醉医生在查阅病人的医疗记录之前回答基本问题“我面前的病人适合进行拟议的手术吗？” 一旦判断出衰弱前期或衰弱，通过使用评估每个衰弱领域（如营养、身体健康、心理健康、社会支持或认知）的量表进行更精确的衰弱评估，这些量表与不良手术结果有很好的相关性。然而，所用评分的异质性不允许我们确定不良手术结果的最佳预测因素。这种对衰弱的更深入评估旨在更好地确定患者术前和术后的具体需求。 缺陷累积指数（Deficit Accumulation Index，DAI）能够部分评估所有衰弱领域，而营养可以通过加拿大营养筛查（Canadian Nutrition Screening Toll，CNST）评估，认知通过Mini-Cog评分或简易心理状态评估（Mini-mental state evaluation，MMSE），心理健康通过患者健康量表2（Patient Health Questionnaire-2，PHQ-2），最后身体健康可以参考Up & Go测试。 由于在年轻患者中可以观察到衰弱，因此衰弱筛查不应仅限于老年患者，而应在术前麻醉访视期间对所有患者进行。 除术前检查以外，术前麻醉访视提供了一个筛选和进一步评估衰弱的机会。鉴于衰弱对术后预后的巨大影响，常规实施快速且用户友好的筛查测试至关重要。事实上，衰弱性的评估是必要的，不仅告知医生和病人的术后风险，但也允许可行的围手术期措施，以改善病人的预后。 在实践中，我们建议使用FRAIL量表和EFS筛查衰弱，因为这些评分不需要额外的设备，并且良好的术前评估已经可以完成这些评分的大部分。 由能量摄入和/或营养质量定义的不良营养状况似乎与较高的衰弱性评分相关。具有良好营养状态和高水平营养生物标志物（总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白等）的患者会获得一个比较低的分数。然而，自从最近的一项Meta分析显示蛋白质摄入量和衰弱之间没有相关性以来，结果一直是存在相互矛盾的。 原发性肌肉减少症是一种与年龄相关的肌肉质量和力量减少的综合症。与营养和衰弱性之间的关系一样，肌肉减少症和衰弱性之间的联系尚不清楚。一些作者认为肌肉减少症是衰弱性的风险因素。此外，肌肉减少症和营养不良也有联系，因为除了作为肌肉减少症管理基础的身体活动之外，营养补充剂已被证明可以改善衰弱性。 总之，营养不良、肌肉减少症和衰弱是相互关联的，但仍然是不同的部分。如前所述，EFS通过评估体重减轻和身体表现来筛选衰弱性，但营养和肌肉减少症可以独立评估。可以使用CNST 筛选营养不良，然后通过微型营养评估（mini nutritional assessment）进行更深入的评估。肌肉减少症评估可以通过估计肌肉质量或肌肉力量独立进行，但随后的功能性能评估是最常见的，使用步态速度测量，如计时起立行走测试（Timed Up & Go test），简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）和五次坐立测试（Five Times Sit-to-Stand Test，TSST）。 必须注意的是，营养不良和肌肉减少症发生在肥胖患者中时，很容易隐藏衰弱性，这通常与医生认为的低BMI有关。有一种现象被称为“肌肉减少性肥胖”，其中肥胖与骨骼肌耗竭共存。问题不在于脂肪量过多，而在于与低代谢储备相关的低骨骼肌质量。因此，肥胖患者也应评估营养和肌肉减少症。 一旦诊断衰弱，医疗团队就会意识到围手术期并发症和死亡率的风险增加。因此，如果患者过于衰弱，并且受益和风险之间的平衡对患者不利，医疗团队可以拒绝手术或手术技术。它也有可能，在病人的衰弱性似乎是可逆的而健康状态允许手术，往往是衰弱前期患者。改善他们的术前状态，通过预康复程序。然而在胸外科手术中，这个预康复程序在手术前可用来恢复成接受的身体状况通常不充分。最后可以规划一个经过调整的康复方案。 目前胸外科预康复治疗的重点是术后恢复适当心肺功能的能力。胸外科手术中已经存在预康复方案，并且在一些患者中显示出临床结局获益。从概念上讲，这些患者的术前管理包括减少风险因素，如吸烟，糖尿病和心血管风险因素，但也要改善呼吸功能。在进行衰弱筛查后，对影响患者的衰弱领域进行全面评估，可以在常规的康复计划之外，制定与衰弱性相关的康复计划（图1）。 43485b513a780cb78720a52ec236ad23.png (132.77 KB, 下载次数: 1) 2024-4-13 19:56 上传 根据病人的需要，可以提供营养方案、体育锻炼、认知刺激、适应的社会环境和支持。越来越多的证据表明，这些干预措施对接受择期腹部大手术的衰弱患者的术后并发症发生率和结局具有有益影响。然而，尽管在胸外科手术中也提出了类似的好处，但研究数量有限，质量参差不齐，这表明在这种特殊情况下需要进行更多的研究。 胸外科预康复的最大局限性在于从诊断、手术适应证到手术时间的时间较短。事实上，肿瘤过程往往是手术指征的基础，几乎没有时间进行预康复。在这方面，应努力加强康复方案。 衰弱是一种多因素综合症，显著影响胸外科手术后患者的预后。因此，系统筛查衰弱性是强制性的，以准确评估患者的围手术期风险。当已被诊断衰弱性的病人仍然符合手术条件时，对导致病人衰弱的衰弱领域进行全面评估，以提出适当的预防和康复计划。应进一步的研究证实这些干预措施在胸外科手术中的益处。