编者按
气管切除与重建手术的操作部位位于关键气道上，患者的围术期通气管理是巨大的挑战。要完美的完成一例气管切除与重建手术，需要麻醉医生与外科医生的共同努力：术前周全的评估规划、麻醉手术期间密切的合作、术后精细的管理缺一不可。本期公开课笔记整理自曹晖教授的《气管切除与重建的麻醉管理》。
第361讲：胸科系列第六讲：气管切除与重建的麻醉管理（曹晖副主任医师）
整理：潘新星 指导老师：赖露颖
气管手术发展历史并不久远，1950年首例气管支架植入术，开启了气管手术的先河。气管手术麻醉处理的关键在于既要维持良好的通气功能，又要保持手术正常进行，麻醉方法的选择是决定手术治疗成功的重要方面。全面详细地了解气管手术方式和患者情况，有助于制定合理周密的麻醉方案。下面就其术中麻醉管理的几个关键节点进行说明。
一、解剖与手术原因
气管为后壁略扁平的圆筒形管道，上端在平第7颈椎体上缘高度与喉相连，向下至胸骨角平面。气管由软骨、平滑肌纤维和结缔组织构成。气管软骨呈“C”形，约占气管周径的2/3，缺口朝向后方，后方缺口由平滑肌纤维和结缔组织所形成的膜性壁气管软骨封闭而成（见图1）。
图1. 气管解剖
气管切除与重建手术的原因包括气管良性病变和恶性病变两大类：
二、术前评估与外科计划
（一）术前评估
1. 对患者的全身情况、呼吸困难程度、呼吸困难加重时的体位、心肺功能、既往肺部疾病、戒烟及咳痰情况、是否合并其他系统疾病作详细评估。
2. 此类患者通常有明显症状，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、粗重呼吸音、咳痰困难、以及辅助呼吸肌运动。气管腔如<50%气管截面积，一般表现为劳力性呼吸困难；如<25%气管截面积，则表现为静息下呼吸困难或喘鸣。此外，还需同时关注气管外科手术围术期危险因素，如年龄、BMI、吸烟及其肺部疾病史等。
3. 除基本的术前检验检查外，术前评估应当明确气管狭窄的部位、性质、范围、瘤体阻塞气管的程度和可能突发的气道梗阻。对于病变部位的影像学检查包括X片、颈胸部薄层CT及其三维重建图像、核磁共振等，还有肺功能及流量环检查。此外，支气管镜检查可明确气管狭窄部位的长度和直径，以及肿物与气管壁的特点。
（二）外科计划
麻醉医师与外科医师共同参与围术期规划，讨论气管解剖、病灶位置，切口、体位及吻合方式，做好术中监测，术中通气（如何由自主呼吸进入控制呼吸，所需器材和通气方式）等麻醉计划，苏醒过程及术后气道的管理。
三、通气策略与气道管理
❖（一）通气策略：
1. 术前准备：器械的准备包括：各种型号的气管导管（理想的气管手术专用气管导管细长可弯曲，且为钢丝增强型，有低压较短的气囊，气囊离导管前端距离较短）、台上使用的无菌导管、两套呼吸环路、各型支气管镜等。此外，拟在体外循环下实施手术的急性严重气道梗阻患者，还需准备体外循环设备。
2. 麻醉诱导用药以及何时使用肌松剂取决于麻醉医生对患者情况的评估，以及医师的经验。气管狭窄程度不同选择的插管方式不同，见表2
表2. 气管狭窄程度不同选择的插管方式不同
❖（二）气道管理
1、气管手术麻醉的关键在于气道的管理，必须确保气道通畅、氧合良好，保证足够气体交换，防止气体滞留及气压伤，同时还需为手术提供开阔的术野，尽可能少占用气道，避免影响手术的操作，保护气道吻合口。
2. 术中通气模式包括间断正压通气（IPPV），手控通气，自主呼吸，高频喷射通气（100-400次/分，吸气时间占20-30%，潮气量2-5ml/kg，喷射导管可在气管导管内，喉罩内及开放气道使用，可控制氧合并对手术视野暴露干扰最小），低频喷射通气，高频正压通气等。
3. 不同部位气管手术的考虑在不同部位气管插管手术者，气管内单腔导管与台上插管的组合仍是最成熟及运用最广泛的通气方式，而对于不同位置的病变也有其相应的通气特点：
（1）高位气管病变：气管插管后狭窄是最常见的声门下高位狭窄，其中最常见的声门损伤是杓状软骨后壁挛缩。与中位气管病变相比，病变的位置、性质与气管导管及其气囊的关系也是需要特别注意的。对于高位的病变，可先尝试喉罩代替气管内插管，待将病变部位切除及其气管后壁吻合后，再将经口气管导管推进越过吻合口。此外，由于靠近声门，根据狭窄情况也可用纤支镜引导小号气管导管越过狭窄处、或局麻和静脉镇静下由外科进行气管切开。此外，高位气管病变术后有声门下水肿可能，应该保持头部前屈位，保护缝线。同时对于声门上和声门下水肿可应用Montgomery-T形管。
（2）中段气管病变：中段常用经颈及胸骨正中切口，此种方式可暴露隆突及左右支气管，切除范围应根据曲颈试验，年龄，病变情况，术前治疗等决定。如切除范围过大，舌骨松解可增加1-2厘米切除范围。长段气管切除多需要合成或同种气管移植物，但预后多不良。颈部切口的中段气管手术，也可尝试喉罩代替气管内插管。具体的插管方式如图2及其下方文字介绍。
（3）低段气管病变：低位气管及隆突病变常用右后外切口或胸骨正中切口（根据是否切除肺实质）。低位气管病变和隆突手术与中位病变相比，由于病变切除部位的原因需要使用术中台上插管使气管导管进入支气管进行单肺通气（如图3左B至D），因此对于不能够耐受手术在单肺通气下实施的患者，也需要进行及时干预，如阻断对侧肺动脉、间断双肺通气等。
图2.中位气管隆突经典通气与吻合方式
图3.低位气管隆突经典通气与吻合方式
图2/图3：A, 采用最适合的诱导方式将气管导管置于病变部位上方进行通气；B 外科医师进行气管横断，原导管回退少许，并开入一个新的无菌气管导管于台上，并由外科医师将其直接放置在远端气管内进行通气；C, 外科医师在横断面上端进行病变切除后，先进行气管后壁缝合，缝合时可将导管短暂拔出进行间断通气；D, 在后壁缝合结束后，即将原气管导管向前放置吻合口以下的远端气管或者主支气管，再进行前壁缝合
1. 术后应转入ICU监护，应尽快停用正压通气，维持自主呼吸，尽早拔管。
2. 拔管前彻底吸痰，0肌松无残余，半坐位（颈部前屈，减少张力）。
3. 苏醒应平稳，避免患者因躁动，呛咳而致吻合口裂开。
4. 也可麻醉下拔管，换用喉罩作为过渡，喉罩的优点：苏醒期刺激小，咳嗽少，可进行纤支镜检查。
5. 气管术后再次插管应极谨慎，可先置入喉罩, 再行纤支镜检查。
气管切除与重建手术麻醉术前评估尤其重要，包括术前患者自身症状，高分辨率三维CT和纤支镜来评估肿块位置、梗阻程度以及距声带和隆突的距离等。麻醉气道管理在术中扮演保障患者生命安全的关键角色，其术中麻醉管理的几个关键节点在于麻醉诱导时控制气道、气道开放与吻合、吻合完成后及其苏醒期间。而对于气道手术的最佳气道方案，需要麻醉医师根据患者情况、手术方式等综合考虑，注重综合判断。
对麻醉医生来说，气管手术的确充满挑战。气道狭窄的位置和形态取决了手术方式的不同，这也可能导致我们麻醉管理的不同。气管切除和重建手术的并发症，也严重影响患者预后。术前和外科医生、患者的沟通也是及其重要的，多学科的术前准备和沟通协作，可以保证手术安全可控。对气道管理的新方法也不断弥补传统方法的缺陷，仍值得我们不断探索和改进。
指导老师简介：
赖露颖
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2024-4-18 14:19 上传
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