专家共识 | 妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024 版） - 新青年麻醉论坛

妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）

妇科围手术期患者血液管理共识专家组北京妇产学会月经病管理分会

基金项目：白求恩公益基金（ffbt-A-2022-003）；北京市科委（2020ky056，BHTPP202051）

通信作者：杨欣Email:[email protected]

妇科良恶性疾病都可能导致患者贫血，对于大量出血和严重贫血患者输血是挽救生命的治疗措施，但输血存在固有风险。研究表明，贫血、出血以及异体输血均是手术患者不良结局的独立危险因素[1]。世界卫生组织提出的患者血液管理（patient blood management,PBM）的核心内容为：优化术前红细胞量；减少围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性，把握急性输血指征。因此，PBM是整体解决围手术期患者贫血、出血和异体输血的优化方案[2]。PBM的全球定义是以患者为中心，采用系统化、循证医学的方法，通过管理和保护患者自己的血液以改善其结局，同时提高患者安全和主动参与意识[3]。

2022年国家卫生行业标准《围手术期患者血液管理指南》（WS/T796—2022）发布并于2022年6月1日开始实施，然而针对妇科围手术期患者血液管理研究相对较少，在中国更缺乏相关指南和共识。《妇科围手术期患者血液管理专家共识》（2024版）参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。

一、术前患者血液管理

（一）术前血液状态的评估及管理

1.采集病史：主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。

2.实验室检查：①血常规：血红蛋白（hemoglobin,Hb）、红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC）可初步判断贫血类型；网织红细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。②肝肾功能、出凝血功能筛查[4]。③铁代谢检查：血清铁、铁蛋白（反应铁储存状态）、转铁蛋白饱和度（transferrinsaturation,TSAT，反映循环中可利用铁的水平）。铁蛋白<30μg/L诊断铁缺乏的敏感度和特异度分别为92％和98％。④C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）：可判断是否合并炎症。

3.多学科协作：实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案[5]。

本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。

（二）贫血管理

贫血是围手术期患者中最常见的问题。妇科患者术前贫血患病率为24％~45％[6-7]，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％[8-9]。术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加[10-11]。术前贫血的恶性肿瘤患者，远期预后更差[12-13]。过去常用异体输血纠正术前贫血，循证医学并未证实输注异体红细胞纠正术前贫血可使患者获益，反而增加输血反应、传播传染性疾病、输血相关急性肺损伤及免疫功能抑制等额外风险[14]。此外，血液供给不足也限制此方案的实施。PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血[15]。

1.贫血与缺铁性贫血的诊断

（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。失血性贫血常见原因是异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB），AUB包括了与妇产科相关的多种疾病[16]。骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。

（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准[17]，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。我国也制定了贫血诊断标准[18]（表1）。推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。

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（3）贫血的分型：根据红细胞形态，可分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。根据贫血进展速度分为急、慢性贫血。根据血红蛋白浓度分轻、中、重、极重度贫血。根据骨髓红系增生情况分为增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血）和增生低下性贫血。急性及慢性AUB导致的失血性贫血是妇科贫血的重要原因，故最常见的贫血类型为小细胞低色素性的缺铁性贫血（iron deﬁciency anemia,IDA）[19]。本共识侧重于 IDA及缺铁的评估与诊治。

（4）缺铁性贫血：铁是人体的必需元素，人体一般含铁元素3~5g，其中2/3用于合成血红蛋白，30％以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存。外源性铁主要通过食物获得，在胃酸作用下由Fe3+转化为Fe2+，于十二指肠及空肠上段吸收入血，其中一部分与肠黏膜细胞的去铁蛋白结合，以铁蛋白的形式储存，另一部分则依靠血浆中的转铁蛋白在血液中运送[18]。铁缺乏（irondeﬁciency,ID）包括绝对性ID和功能性ID。绝对性铁缺乏分为三个阶段：①储存铁减少期（irondepletion）：表现为储存铁减少，即铁蛋白降低，血红蛋白正常；②缺铁性红细胞生成减少期（iron deﬁcient erythropoiesis,IDE）：表现为血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低，Hb正常；③IDA期：表现为小细胞低色素性贫血（Hb<110g/L）。功能性ID指体内铁储备充足，但铁从储存池释放障碍导致IDE和贫血，通常出现在患有复杂内、外科疾病的患者，感染高风险地区的人群以及接受重组人促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗的人群[8]。

术前贫血的评估[19-20]可参照以下流程进行（图1）：

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2.贫血治疗

（1）铁剂：对于缺铁性贫血及储存铁不足（铁蛋白<100μg/L）且预计失血量较大（预计Hb下降>30g/L）的患者，建议使用铁剂[19]。除贫血患者外，缺铁或储存铁不足的缺铁性贫血患者均可术前补充铁剂治疗。铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂两种。口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，依从性比较差。以多糖铁复合物为代表的三代口服铁剂，在消化道中以分子形式被吸收，极少出现胃肠道刺激或便秘，吸收不受食物影响，生物利用度较高，耐受性较好。静脉铁剂则可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激，可更快达Hb目标值。亚洲妇产科铁缺乏专家共识认为，为提高妇科围手术期缺铁性贫血患者的血红蛋白及体内储存铁，使用静脉铁剂优于口服铁剂[20]。但在临床实践中可根据患者手术方案及依从性进行选择[1,19]。常见口服铁剂和静脉铁剂用法用量见表2及表3。口服铁剂同时应服用维生素C0.2g/d以上，促进铁剂的吸收，夜间睡前服用亦有利于铁剂吸收。静脉铁剂包括右旋糖酐铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等。所有静脉铁剂在足量使用前提下有同等疗效，主要差别在于为了达到目标补铁量所需的给药次数[21]。第三代静脉铁剂（异麦芽糖酐铁、羧基麦芽糖铁）可单次大剂量输注，极大的提高了治疗的便利性。静脉铁剂禁忌证为败血症、妊娠早期孕妇及铁剂过敏者[22]，使用羧基麦芽糖铁应排除低磷血症患者。

（3）促红细胞生成素：能够减少输血，仅适用于患有慢性病性贫血（炎症性贫血）的患者。应用的实验室指标：Hb<120g/L，铁蛋白>100μg/L，转铁蛋白饱和度<20％和（或）CRP>5mg/L的功能性铁缺乏。因EPO有引起血栓的风险，不推荐用于血液高凝状态及未控制的严重高血压患者[16,18]。用法：15000U皮下注射，每周1次，治疗3~4周；或150U/kg皮下注射，每周3次，于术前10天至术后4天应用[23]。应用EPO时必须联合铁剂。注意应用时定期检测血常规，Hb>120g/L，红细胞压积>36％不宜使用[1]。对于妇科恶性肿瘤患者是否使用EPO需权衡利弊，有文献报道EPO可促进肿瘤生长和转移[24]。

本共识推荐：妇科疾病合并的贫血多为缺铁性贫血，术前有缺铁性贫血的良性疾病患者，应在处理原发疾病的同时，采取口服或静脉补铁治疗，贫血纠正后再行手术治疗；恶性肿瘤及需要尽快手术的患者，可考虑静脉补铁治疗纠正贫血。

（3）其他：大细胞性贫血经检查维生素B12及叶酸水平证实为巨幼红细胞性贫血者应进行叶酸和维生素B12补充治疗。

3.其他疾病所致贫血的纠正：对于妇科良性疾病月经过多导致失血性贫血，可使用氨甲环酸、孕激素、短效口服避孕药减少月经量，必要时使用促性腺激素释放激素激动剂类似物（GnRH-a）或米非司酮诱导患者闭经。

4.术前使用抗血栓药物患者的管理：对正在服用抗血栓药物的患者，应请麻醉科、心内科、血管外科等会诊，决定抗血栓药物的调整。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[25]已做了详细说明，常见抗血栓药物在围手术期的调整见表4。