在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第五轮精彩答疑！
这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
答案分期公布，敬请持续关注为了方便大家学习与吸收，我们将答案进行分期公布。每一期都将带来不同的精彩内容，确保您能够逐步掌握超声引导四肢神经阻滞的核心技术，精准把握操作要点。请务必保持关注，不要错过任何一次提升自我、精进技艺的机会！
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指导专家
刘勇老师答疑
问题一：普外科、妇产科等术后镇痛如果加入TAP阻滞，患者舒适性是否更好？
答：术后疼痛管理一定是多模式镇痛策略，对于腔镜普外、妇产科等腔镜手术，可以用阿片类药物管理内脏痛，通过TAP等神经阻滞或者切口浸润管理皮肤痛，患者术后的舒适性会更高。
问题二：臂丛神经阻滞用哪种配方比较安全，相对不容易出现局部麻醉药中毒？
答：臂丛阻滞常用0.4%～0.5%的罗哌卡因，25～30ml左右可以满足手术需要。罗哌卡因总量不超过3mg/kg。
问题三：怎么能比较快地上手臂丛神经阻滞麻醉，掌握探头还有进针操作？各个神经阻滞的药物浓度还有剂量怎么配置和使用？
答：①学习所做阻滞相关部位的基础解剖、超声解剖。②观看相关阻滞的操作视频。③多做一些超声引导动静脉穿刺，提高手眼协调能力。④寻找机会多操作，熟能生巧。臂丛阻滞局部麻醉药常用0.4%～0.5%的罗哌卡因，容量25~30ml左右。
问题四：臂丛平面内和平面外进针有什么区别吗？平面内进针的时候经常见不到针，或者无法接近神经怎么办？
答：两者都可以很好的实施神经阻滞，不同的部位，不同的目的，各有优势。平面内的优势是能较好的显示出穿刺针，缺点是穿刺路径相对较长；平面外的优势是穿刺路径较短，缺点是不能清晰显示针尖。多加练习，一定会很快掌握超声引导臂丛阻滞。
刘天柱老师答疑
问题五：外周神经阻滞局部麻醉药+佐剂有无必要？哪些佐剂在延长阻滞时间、减少并发症方面可以安全有效使用？
答：是否添加要看病人具体情况而定，没有统一要求。
（1）肾上腺：添加肾上腺素可延长利多卡因起效时间；罗哌卡因具有收缩血管的作用，添加肾上腺素不延长作用时间，但减少轴突血供，增加神经毒性作用；2%利多卡因添加5ug/ml肾上腺素，神经血流减少80%；美国局部麻醉学会建议周围神经病变者，减少或不使用肾上腺素作为佐剂。儿童添加肾上腺素作为血管内注射指示剂！
（2）阿片类药物：局麻药中添加阿片类药物用于周围神经阻滞存在争议。添加脂溶性高的阿片类药物可能有益，如丁丙诺啡、舒芬太尼和布托啡诺，但增加PONV风险。
（3）碳酸氢钠：目的是升高pH值，增加局麻药非离子成分，缩短起效时间。每10ml局麻药加8.4%碳酸氢钠1ml。不能添加到布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，容易形成沉淀。
（4）α2受体激动剂：右美托米定和可乐定，对C纤维（感觉）选择性高于A-α纤维（运动），缩短起效时间，延长作用时间。注意高剂量时作用于α1受体引起神经滋养血管收缩。指南推荐！右美增加罗哌卡因对糖尿病神经的毒性！
氯胺酮：氯胺酮用作周围神经阻滞佐剂证据级别低，但副作用明显，包括神经毒性作用。
（5）镁剂：鞘内应用具有神经毒性，作为局麻药佐剂用作周围神经阻滞可延长作用时间。
（6）激素：通过抑制C纤维传导延长镇痛时间。曲安奈德可以和利多卡因、布比卡因和罗哌卡因混合。倍他米松可以和利多卡因混合，和布比卡因或罗哌卡因混合会形成沉淀。地塞米松可以和利多卡因或布比卡因混合，但和罗哌卡因混合可形成沉淀。甲基强的松龙含有神经毒性的防腐剂。与经静脉使用地塞米松相比，神经周围使用作用效果相当，推荐静脉使用。
非甾体类消炎药：局麻药和NSAID混合可能形成沉淀。帕瑞昔布加入罗哌卡因可延长作用时间。但帕瑞昔布要在肝脏代谢为活性成分伐地考昔才能发挥作用，而代谢酶只存在于肝脏。
（7）咪唑安定：咪唑安定加入布比卡因用于臂丛阻滞可缩短起效时间延长镇痛时间，但实验研究提示咪唑安定用于周围神经阻滞有神经毒性作用，而且增加罗哌卡因神经毒性。
（8）新斯的明：用于周围神经佐剂不延长阻滞时间，但增加胃肠道不良反应。有潜在神经毒性风险。
问题六：请讲解纯靠神经阻滞做经皮肾镜取石术（percutaneous nepHrolithotomy，PCNL）的阻滞位点、用药剂量、浓度等问题。
答：PCNL切口的神经支配主要涉及T10～L1脊神经的前支及其外侧皮支分支，而肾脏的神经支配主要来源于T8～L1腹腔交感神经节，输尿管的神经支配来源于T10～L2。因此我们通常会进行T8～L1的多点阻滞，阻滞点位数和容量相关，每点5～7ml。
问题七：腹股沟区的手术神经阻滞如何选择？可以单纯神经阻滞吗？
答：腹股沟区涉及低胸段脊神经前支及高位腰丛的分支，可能涉及T10～T12前支（包括肋下神经及其外侧皮支），髂腹下髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、生殖股神经等。完善的阻滞需要T10～T12多点椎旁阻滞，每点5～7ml。
问题八：单纯阻滞麻醉和术后镇痛药物的使用浓度和量该如何把握？
答：外周神经阻滞罗哌卡因的浓度一般为0.4%～0.5%，老人和小儿需降低浓度和总剂量，婴幼儿一般采用0.2%甚至更低。建议围手术期采用多模式镇痛，具体镇痛药物浓度根据方案的不同会有相应变化。
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杨曙光老师答疑
问题九：肩胛骨骨折手术，患者全身麻醉禁忌证，若要在神经阻滞麻醉下完成手术，最好阻滞哪些神经，如何操作？
答：单纯神经阻滞方案的选择一般分三步。①识别手术入路相关皮肤、肌肉和骨骼，根据解剖确定需要阻滞的目标神经。②将目标神经进行合理地归类、组合，确定需要阻滞的神经或神经丛。③组合这些神经、神经丛，确定阻滞方案。肩胛骨肌节、骨骼主要支配神经来源于臂丛，手术皮区还涉及颈丛分支锁骨上神经和T1～T6的胸神经。推荐方案：锁骨上神经（颈丛分支）阻滞+臂丛阻滞（需充分，肌间沟上干阻滞+锁骨上神经阻滞，保证麻醉效果）+T2～T5水平的椎旁阻滞。推荐学习综述文章Regional anesthesia for scapular fracture surgery an educational review of anatomy and techniques（Kartik Sonawane, et al., Reg Anesth Pain Med. 2021;46(4):344-349.），有详细的分析和阻滞方案的推荐。
表1 操作步骤、阻滞区域以及神经支配来源
问题十：当手术涉及上臂内侧区域时，肋间臂神经的常规阻滞方法是什么？其次，当病人翻身困难时，有没有比较浅表的前路坐骨神经阻滞的入路？
答：（1）肋间臂神经主要来自第二肋间神经外侧皮支，在腋窝走行于腋静脉内侧浅层筋膜中，与臂内侧皮神经伴行，可超声下于腋静脉内侧皮下浅筋膜局部浸润阻滞，也可在腋前线水平第二肋表面前锯肌深面阻滞，容量3～5mL左右。
（2）因坐骨神经主要走行于大腿后方，患者仰卧时前路坐骨一般处于较深位置，前路坐骨神经阻滞有一定难度，建议超声联合神经刺激器引导。阻滞位点一般在股骨小转子水平。
问题十一：怎么利用区域神经阻滞做好术后镇痛？
答：利用区域神经阻滞做好术后镇痛，有以下几个步骤。①了解患者的手术相关解剖，确定手术入路涉及的神经。②确定神经阻滞的目的，麻醉（所有神经被阻滞）或镇痛（部分神经被阻滞），确定神经组合方案。③评估好患者，如是否合并糖尿病、凝血功能障碍、心肺功能异常等，综合考虑决定神经阻滞方案的入路、局部麻醉药的浓度和容量。④根据阻滞方案确定采用单凭超声引导或者超声联合神经刺激器引导。⑤采用多模式镇痛理念，积极预防爆发痛，保证效果和安全，不盲目追求操作难度。
问题十二：局部麻醉药中毒一般的范围是怎么界定？
答：局部麻醉药中毒是指局部麻醉药的全身毒性反应，是通过不同系统的表现来定义的。一般表现包括恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等；神经系统表现从轻度的头晕、耳鸣、视觉模糊，到严重的肌肉抽搐、全身强直-阵挛性惊厥，甚至昏迷和呼吸停止，布比卡因引起中枢神经系统毒性反应的血浆浓度是2000ng/ml，罗哌卡因引起中枢神经系统毒性反应的血浆浓度为2200ng/ml，利多卡因引起中枢神经系统毒性反应的血浆浓度>5000ng/ml；心血管反应主要表现为心肌抑制，轻度引起心动过缓、低血压，严重可致难以复苏的心脏骤停，布比卡因引起心脏毒性的血浆浓度为4000ng/ml。
柯希建老师答疑
问题十三：如果病人椎管内麻醉，那么还可以打下肢阻滞吗？涉及到医保收费问题，有医保说两者都做，重复麻醉了怎么办？
答：病人接受椎管内麻醉（如脊椎麻醉或硬膜外麻醉）后，可以在某些情况下再进行下肢神经阻滞。
（1）专业问题：①椎管内麻醉常用于下肢手术或者小儿下腹部手术，但有时需要局部的神经阻滞来增强和延长术后镇痛效果。②例如，在膝关节手术中，椎管内麻醉可能不能长时间覆盖术后需要镇痛，此时可辅以局部神经阻滞（如股神经阻滞或者收肌管阻滞）以延长镇痛作用的持续时间，减少对下肢肌力的影响和对膀胱排尿功能的影响。
（2）医保和费用问题：①各地区和医院的医保政策有所不同，有的地方可能视情况将其视为重复麻醉，并在收费及报销环节产生争议。②具体应该与医保机构和医院财务部门沟通，了解相关政策，合理解释其医学必要性以便获得应有的费用报销。
问题十四：颈后的脂肪瘤，打神经阻滞可以做吗？
答：颈部后方良性皮肤肿瘤切除术的术中镇痛，一般情况下无须进行神经阻滞。因为良性皮肤肿瘤通常较小，累及范围局限，可以通过注射浸润局部麻醉药进行麻醉，即可在手术过程中达到有效的镇痛效果。
如果认为有必要进行神经阻滞，则具体目标神经将取决于肿瘤的位置：①枕大神经阻滞：适用于位于颈部后上方靠近头皮的肿瘤。②颈神经后支阻滞：适用于位于颈部后方较深的肿瘤，可以根据肿瘤相对于颈椎的位置，选择阻滞特定的颈神经后支分支。
问题十五：大隐静脉曲张手术如何实施神经阻滞？
答：大隐静脉是人体下肢最长的浅静脉，起自足背静脉弓，走行于小腿内侧、膝关节内后方、大腿内侧，最终于耻骨结节外下方3～4cm处汇入股静脉。大隐静脉曲张是指大隐静脉发生扩张、迂曲、失去正常瓣膜功能而导致的病理状态。常见于小腿，但也可能累及大腿。（下肢）大隐静脉曲张的手术麻醉方式选择通常需要结合手术涉及的区域。一般来说（收肌管）隐神经阻滞，适用于小腿内侧小区域的大隐静脉结扎术。如果手术区域较大，可以联合腰丛、坐骨神经和T12L1椎旁阻滞，或者椎管内麻醉。
问题十六：腰丛神经阻滞打完之后，还有必要打股神经阻滞吗？
答：股神经是腰丛的分支，一般情况下腰丛神经阻滞可以覆盖股神经，做完腰丛阻滞无须再做股神经阻滞。但在某些特殊情况下，单独的股神经阻滞仍然有其必要性。
（1） 覆盖范围补充：腰丛神经阻滞不完善，来源于腰丛低位分支的神经根未被阻滞，可能出现小腿内侧阻滞不全，这时可以追加股神经或隐神经阻滞。
（2）出于术后镇痛考虑：连续腰丛阻滞会阻滞股神经和闭孔神经，用于术后镇痛对下肢肌力影响比较大，与连续腰丛阻滞相比，连续股神经阻滞镇痛对下肢肌力影响要小。
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