编者按
近年来，中国分娩镇痛得到大力的倡导，目前椎管内分娩镇痛被认为是最理想、最有效的分娩镇痛方式。然而，在技术、设备、管理不断完善的情况下，分娩镇痛中的爆发痛的发生率仍可达25%。如何减少分娩镇痛中的爆发痛，应得到麻醉医生的关注。本次学习笔记内容整理自韩宁教授的专题讲座：《减少分娩镇痛中的爆发痛》。
第380讲：减少分娩镇痛中的爆发痛
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整理：蓝鸿榆 点评：张艺莹
一、定义
爆发痛是指分娩镇痛中出现的需要非计划补充硬膜外药物的疼痛感觉。
二、椎管内分娩镇痛技术
椎管内分娩镇痛技术不等于椎管内麻醉
（1） 单纯硬膜外技术——最常用
（2） 腰硬联合技术
（3） 硬膜打孔硬膜外技术
| 优点 | 缺点 | |
| 单纯硬膜外技术 | 起效缓和、耐受良好 | 局麻药头侧优先扩散，可导致骶部区域阻滞不全由此引起的第二产程疼痛 |
| 腰硬联合技术（CSE） | 1. 爆发痛少、失败率低、起效快 2. 第一产程效果更佳 3. 对镇痛加药的需求量更少，减少局麻药用量 4. 减少运动阻滞 | 1. 母体血流动力学变化剧烈 2. 胎心减慢 |
| 硬膜打孔硬膜外技术（DPE） | 1. 比硬膜外技术阻滞起效时间更快、镇痛效果更好 2. 保留CSE优点，避免CSE时脊麻引起的血流动力学不良 3. 发生不完全阻滞的相对风险降低 |
三、如何避免爆发痛
1. 镇痛前评估
识别爆发痛发生的高危风险
（1） 母体高危因素：肥胖、背部解剖结构异常、慢性腰部疼痛、阿片类药物耐受、高龄
（2） 产科高危因素：初产、胎儿过大、胎位异常、引产或助产、宫口开大1cm后即要求镇痛、产程过长或过快
高危因素越多，产妇发生爆发痛机率越大
*可建立一个识别和预测爆发痛发生风险功能的分级模型（需涵盖所有已知的高危因素）
2. 镇痛技术
（1） 方式选择：选择硬膜外打孔硬膜外技术（DPE）
（2） 操作过程
a. 定位：触诊确定椎间隙水平是不准确的，用超声准确定位脊柱中线、椎间隙水平到黄韧带的距离
b. 耗材：选择分娩镇痛专用麻醉包
大尺寸（20cm*10cm）皮肤贴膜
多孔高柔性钢丝加强型硬膜外导管(内置加强弹簧、头端柔软、刻度环绕一周)
25G腰麻针（较粗的腰麻针）
*硬膜外使用的药物可经过硬膜上形成的小孔进入蛛网膜下腔，且进入蛛网膜下腔的药量与硬膜穿破的大小孔径有关
c. 给药
局麻药中加入辅助药物
加入小剂量亲脂性阿片类药物（如芬太尼）可实现“局麻药节约效应”
*研究表明2μg/ml芬太尼＋0.0625%布比卡因镇痛效果=0.125%布比卡因
CSE镇痛诱导后硬膜外联合应用可乐定（75mg）和新斯的明（50mg）
*减少局麻药的用量，延长镇痛时间，能否减少爆发痛方面上有争议
*国内运用较少，效果不明确
3. 维持策略
（1） 给药模式
- 连续给药模式（CEI）
- 自动间歇脉冲给药（AMB或PIEB）
- 产妇自控镇痛模式（PCEA）
| 相比连续给药模式 | |
| 自动间歇脉冲给药 | 1. 显著减少爆发痛 2. 显著减少局麻药用量 3. 缩短第二产程 4. 产妇满意度提高 5. 运动阻滞更少 6. 药物在硬膜外腔分布更加均匀 |
| 产妇自控镇痛模式 | 1． 减少爆发痛 2． 减少局麻药用量 3． 运动阻滞更少 4． 产妇满意度提高 5． 产妇自己可根据镇痛需求调控 |
（2） 参数设置
- 自动间歇脉冲给药
i. 一项前瞻性试验研究得出：10ml给药剂量（0.0625%布比卡因和2μg/ml芬太尼）间隔40分钟给药有效性为90%，最佳脉冲容量为11ml时可达到90%的第一产程镇痛良好
ii. 高流速给药（300ml/h）产生的较高注射压力可能改善硬膜外腔内的药物扩散
- 产妇自控镇痛模式
i. 常用设置：背景剂量5-8ml/h，单次注射5-10ml，锁定间隔10-20min
ii. 缩短锁定间隔：提高PCEA有效指数，但可能增加药物的使用剂量
增加脉冲剂量结合更长的锁定时间间隔：增强局麻药的扩散
*满足良好的镇痛和产妇满意度，又对医生干预需求减少的“理想参数”至今很难确定
☆ 最佳维持策略
现阶段：
1.专职产科麻醉医生常驻分娩室，与产科医生、助产士密切配合；
2.应用PIEB给药模式，根据产妇疼痛及反应及产程进展，及时调整用药浓度和剂量
未来：应用PCEA+计算机闭环反馈系统，实现按需而变的个体化镇痛方案
四、出现爆发痛时的处理方法
1. 疼痛评估
2. 分析及处理
上述处理后若仍未恢复镇痛效果，应再次排除严重产科因素，后再重新置入硬膜外导管，CSE模式启动新的镇痛流程。
五、总结
减少分娩镇痛中的爆发痛发生，需做到：
1. 镇痛前评估爆发痛高危因素；
2. 镇痛时选择合适的镇痛方案；
3. 镇痛中制定高效的维持策略；
4. 出现爆发痛时重新建立镇痛。
如SVV，PPV，PLR
指导老师点评：
2017年是分娩镇痛在全国开展的分水岭，分娩镇痛率从平均不到10%上升到目前30%以上。椎管内阻滞是目前循证医学证据最安全、效果最确实可靠、使用范围最广的镇痛方法。本期公开课沈阳安联妇婴医院韩宁主任根据其扎实的理论基础和丰富的临床经验，从分娩镇痛前评估、识别与爆发痛相关的高危因素开始，结合孕产妇妊娠后期解剖生理特点，设计并使用了加长型硬腰联合穿刺针、多孔高柔性钢丝加强型硬膜外管、可观察且粘贴更牢固的硬膜外管固定方法，使用25G腰麻穿刺针采用硬膜外打孔技术，不但可加快镇痛起效速度，还可增强第二产程骶部阻滞效果。从给药模式方面，韩教授提出采用连续硬膜外自控间歇脉冲给药模式，对产程进展不同时期的疼痛管理更加科学合理。对于是否需要加入背景剂量，目前仍有争议。建议专职麻醉医生常驻分娩室，与产妇及时沟通，与产科医生及助产士密切配合，通过不断的调整去适应不断变化的分娩疼痛强度和产程进展，同时尽量减少不良反应的发生。
指导老师简介：
张艺莹，南方医科大学珠江医院麻醉科主治医师，从事临床麻醉工作十余年，在小儿、骨科、颅脑外科等手术的临床麻醉及围术期疼痛治疗方面具有丰富的临床经验。
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