指南更新 | 术前继续使用这些减肥药或有风险 - 新青年麻醉论坛

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2024-11-4 16:36 上传

基于围手术期安全使用胰高血糖素样肽-1 受体激动剂的多学会临床实践指南

GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）是一类用于治疗2型糖尿病、肥胖症以及心血管疾病的药物。通过模拟肠道分泌激素GLP-1作用的药物，它们通过促进胰岛素的分泌、减少胰高血糖素的分泌、延缓胃排空时间以及保护胰岛β细胞来发挥作用。这类药物的代表性成员包括利拉鲁肽（商品名Victoza）、司美格鲁肽（商品名Ozempic）、度拉糖肽（商品名Trulicity）、艾塞那肽（商品名Byetta）、阿必鲁肽（商品名Tanzeum）以及贝那鲁肽等。GLP-1RAs主要用于治疗2型糖尿病、肥胖或超重人群，以及降低某些心血管疾病患者的风险。

这些药物的半衰期各异，这决定了它们的给药频率和持续效果。大多数GLP-1RA通过皮下注射的方式给药，但也存在口服剂型。在代谢方面，GLP-1RAs主要在肝脏和肾脏中进行代谢，并部分通过胆汁排泄。因此，对于肾功能不全的患者，在用药时可能需要根据具体情况调整剂量，以确保安全和疗效。

对于我们麻醉医生来说，GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）造成延缓胃排空和增加胃内容物残留，对围术期安全可能产生不利影响（GLP-1RAs通过迷走神经的胆碱能和肽能神经递质抑制胃排空），尤其是在麻醉诱导和一些内镜操作中过程中。相关这些药物的特有作用可能导致即使患者遵循了术前禁食指南（停药时间符合规定），在全身麻醉或镇静下仍存在较高的肺误吸风险。对于紧急或急诊手术，使用GLP-1RA的患者应被视为“饱胃”患者，并采取相应的预防措施，研究表明，使用GLP-1RA的患者在接受内窥镜检查时，发生吸入性肺炎的可能性比未使用这类药物的患者高出33%。随着越来越多的2型糖尿病和肥胖患者使用GLP-1RA，预计未来几年内与这些药物相关的误吸风险将显著增加，因此，我们在面对这些患者时需要更加谨慎地评估和管理麻醉风险。

此外，GLP-1RAs的常见副作用，如恶心、呕吐、腹痛和便秘等，可能会与围术期可能出现的相似症状的疾病状态相混淆，从而麻醉管理带来复杂性。因此，如何在确保患者围手术期安全的同时，合理使用GLP-1RAs，成为了我们亟需解决的问题。

与2023年ASA的指导方针形成鲜明对比，后者原本建议在手术前分别暂停注射和口服GLP-1药物1周和1天。然而，新的指导方针——由ASA、美国胃肠病学会、美国代谢和肥胖外科学会、国际肥胖患者围手术期护理学会以及美国胃肠和内窥镜外科医师学会共同签署——表示这不再适用于大多数患者！

建议1

围手术期GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的使用应当基于患者与手术、麻醉和护理团队的共同决策，旨在平衡患者的代谢需求与个体风险。这需要通过制定适合个体实践的多学科协议来实现。

a) 护理团队在评估围手术期使用GLP-1RA的风险时，应考虑以下因素，这些因素可能会增加胃排空延迟和误吸的风险：

递增阶段（通常被称为“剂量递增阶段”或“爬坡试验”，指的是在临床试验中逐步增加药物剂量以确定药物的最大耐受剂量（MTD）的过程）：与维持阶段相比，递增阶段的患者使用GLP-1RA时胃排空延迟的风险更高。

更高剂量：GLP-1RA的剂量越高，胃肠副作用的风险越大。

每周剂量：与每日制剂相比，每周制剂的胃肠副作用更常见。【“每日制剂”和“每周制剂”是指GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的不同给药频率。具体来说：每日制剂：指的是需要每天注射一次的GLP-1RA药物。例如，利拉鲁肽（Liraglutide）就是一款每日制剂的GLP-1RA，它通过对天然人GLP-1分子结构的改变，延长了药物的半衰期，从而实现每日一次的给药方式。每周制剂：指的是一周仅需注射一次的GLP-1RA药物。例如，司美格鲁肽（Semaglutide）的周制剂通过分子结构的改变，如替换GLP-1分子的某些氨基酸，并在特定位置连接脂肪链，显著延长了药物的半衰期，实现了每周一次的给药方式。】

胃肠道症状的存在：包括恶心、呕吐、腹痛、消化不良和便秘等症状，可能提示胃排空和肠蠕动延迟。

其他状况：除了GLP-1RA使用之外，还应评估患者是否有其他可能加剧胃肠症状和延迟胃排空的医疗状况，如肠运动障碍、胃轻瘫和帕金森病。

这些风险因素的评估应在手术前有足够的时间进行，以便在需要时调整术前护理，包括饮食修改和评估如果需要停止GLP-1RA，药物桥接的可行性。

b) 如果根据上述因素评估没有胃排空延迟和误吸的高风险，可以在术前继续GLP-1RA治疗。当存在胃排空延迟和误吸的高风险时，应权衡停止GLP-1RAs的风险与手术和医疗风险，以诱发潜在的危险的代谢疾病状态，如高血糖。此外，停用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）可能涉及到复杂的资源调配、面临成本问题或保险覆盖的限制，并且患者可能会面临其他副作用的风险，例如低血糖。最终，若无上述提到的特定适应症，仅针对超重和肥胖患者围手术期停用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的做法可能会造成对这些患者的歧视，这种做法应当被避免。

c) 如果在术前经过共同决策，基于不可接受的安全风险考虑而决定暂停使用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），目前尚无明确的停药持续时间指导。根据美国麻醉学会的推荐，建议每日制剂的GLP-1RA在手术当天停用，而每周制剂则应在手术前一周停用。此外，所有患者在手术当天都应重新评估，以确定是否有胃排空延迟的迹象。

建议2

为了确保围手术期GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）的安全使用，应致力于降低因胃排空延迟而导致的误吸风险。这可以通过调整术前饮食和/或优化麻醉方案来实现，特别是在考虑对患者进行快速序列诱导气管插管的全身麻醉时。

a) 对于那些基于临床症状评估存在胃排空延迟风险的患者，可以采用术前饮食调整（例如，术前至少24小时的清流质饮食，这种做法在结肠镜检查和减肥手术中已有应用）。

b) 如果在手术当天对胃内容物滞留有临床顾虑，可以采用床旁胃超声技术来评估误吸风险。但需注意，这种技术的应用可能受到医疗机构资源、操作者间差异和认证要求等因素的限制。

c) 当在手术当天存在或确认胃内容物滞留的临床顾虑时，医疗提供者应与患者共同做出决策，权衡快速序列诱导全身麻醉以降低误吸风险与手术取消的利弊。

遵循这些建议，可以优先考虑继续进行手术和胃肠内窥镜检查，同时预防因使用GLP-1RAs而导致的手术程序取消，这与其他胃轻瘫患者群体的处理原则一致。

结论

尽管近年来GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）在治疗各类代谢性疾病中的临床应用迅速增加，但目前尚缺乏足够的证据来指导围手术期如何最佳管理这些治疗。随着新型抗肥胖药物，包括双重和三重激动剂的问世，以及更多关于围手术期管理这些治疗的证据出现，本文件可能需要更新。然而，基于目前的药理学知识和临床经验，以下建议适用于当前含有GLP-1RA的药物。因此，这份临床实践指南应被看作是一种指导性文件，而非严格意义上的循证指南。它强调在共同决策的基础上，平衡安全流程与代谢需求，以确保使用GLP-1RAs的患者能够安全地继续接受手术和程序性护理。

参考来源：Kindel TL,Wang AY,Wadhwa A, et al. Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;:. doi:10.1016/j.cgh.2024.10.003

译者：艾米尼

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