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随着DM患病率升高，外科手术患者中DM患者比例逐渐升高，占10%～20%。手术、心理紧张等应激因素是导致非DM患者出现围手术期高血糖的主要原因。围手术期高血糖发生率在普通外科患者中占20%~40%，在胃肠手术患者中约占75%，在心脏外科患者中约占80%。
围手术期高血糖导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，诱发多种并发症，增加术后感染甚至死亡风险。因此，围手术期血糖管理至关重要。准确、快速、方便的血糖监测方法及切实可行的监测方案是有效管理围手术期血糖的前提。
为使围手术期患者得到满意的血糖管理，规范围手术期血糖监测方案至关重要。中国研究型医院学会护理分会依据最新循证医学证据和我国DM防治临床实践，联合北京围手术医学研究会、中国研究型医院学会糖尿病学专委会、中华护理学会糖尿病护理专委会、中华护理学会外科护理专委会，组织多学科医护专家编写本共识，期望为临床提供指导和实用性的成人围手术期血糖监测方案。
编写方法
本研究委托解放军医学图书馆查新站查阅国内外相关文献并对文献的创新性作出评价。以“住院患者”、“血糖监测”、“围手术期”、“护理”、"规范", "inpatients"、"blood glucose monitoring"、“perioperative period”、“nursing”、“adult”为中英文主题词，检索中国生物医学文献光盘数据库、中文生物医学现刊目次数据库、CNKI、万方、中国专利数据库、Medline、EMBase、BIOSIS Preview 等。采用澳大利亚 Joanna Briggs Institute （JBI）循证卫生保健研究中心（2014版）证据分级方法进行分级（表1），I级证据：随机对照试验/实验性研究；II级证据：类实验性研究：II级证据：观察性/分析性研究；IV 级证据：观察性/描述性研究；V级证据：专家意见/基础研究。
共识内容
01成人围手术期血糖监测多学科支持团队的建立
构建多学科围手术期血糖管理团队（B级推荐，I级证据）。对围手术期相关科室医护人员进行专科培训（B级推荐，I级证据）。对患者及家属进行DM教育（B级推荐，V级证据）。
（1）围手术期血糖管理涉及多个科室，内分泌科、外科、麻醉科、营养科、检验科之间的协调沟通非常重要。构建多学科围手术期血糖管理团队对于提高围手术期血糖管理水平具有重要意义。
成人围手术期血糖监测多学科支持团队由高年资内分泌科医师和护士、手术科室医生和护士、手术室护士组成。内分泌科医生根据患者手术特点和血糖水平，制定个体化血糖管理方案和监测方案，外科及手术室医护人员及时发现患者血糖变化并做相应处理，必要时请内分泌科会诊，调整降糖和血糖监测方案。
患者住院后填写围手术期血糖记录单，记录血糖数值。患者在不同科室转诊时，随患者移交血糖记录单，不同科室医护人员及时了解血糖变化，执行统一血糖监测和治疗方案。
（2）对围手术期相关科室医护人员进行专科培训。培训内容包括血糖监测方案、血糖管理目标、血糖管理路径、饮食管理、危急状况识别与处理等。培训方式包括专题培训、现场指导、会诊、病例讨论、执业医师培训、院内信息化平台课堂等形式。
（3）对患者及家属进行DM教育。在术前、术后、出院前及就诊时对患者及家属进行DM教育，教育内容包括血糖影响因素、血糖监测频率、饮食方案、体力活动方案、Ins及其他降糖药应用注意事项等。
02成人围手术期血糖监测方法
（1）围手术期血糖检测床旁快速血糖仪用于血流动力学稳定患者的围手术期血糖检测，并注意血糖监测的影响因素（A级推荐，V级证据）。血流动力学受到影响时采用动脉（静脉）血糖检测。
便携式血糖仪具有快速方便、操作简单、取血量少、适合日常监测等优点，常用于围手术期快速血糖监测。影响末梢血糖检测的因素包括红细胞压积、BP、末梢循环、血氧浓度、pH值和药物。血糖仪需定期校准，血糖值过低显示Low，应采用静脉血对照。
危重患者、低血压、重度水肿、感染、末梢血液循环障碍，不适合末梢血糖检测，建议检测静脉血糖。贫血、高脂血症、高胆红素血症、使用血管加压药等情况不适合末梢血糖监测，应采用动脉/静脉血气监测血糖。
（2）围手术期 HbAc检测择期手术前血糖>7.8mmol/L，无3个月内HbA1c 资料患者需检测HbA1c（B级推荐，I级证据）。DM高危人群行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等择期手术前筛查HbA1c（B级推荐，V级证据）。成年 DM高危人群具有下列任何1个及以上因素者：年龄≥40岁；有糖尿病前期（IGT、IFG 或二者同时存在）史：超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或中心型肥胖（男性WC≥90cm，女性 WC≥85cm）；静坐生活方式；一级亲属中有 T2DM 家族史；GDM史妇女；高血压（SBP≥140 mmlg 和/或 DBP≥90 mmHg）或正接受降压治疗；血脂异常 （HDL-C≤0.91 mmol/L 和/或TG≥2.22 mmol/L）或正接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；一过性类固醇DM病史患者；多囊卵巢综合征患者或伴有与IR 相关的临床状态，如黑棘皮征等；长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物及他汀类药物治疗患者。
（3）围手术期糖化血清蛋白（GSP）检测推荐现有文献记载的骨科围手术期GSP测定，有助于评估术前血糖控制是否达标和术后短期内血糖控制水平（Ⅲ级证据，B类推荐），调整降糖治疗策略，减少术后并发症风险（Ⅲ级证据，B类推荐）。GSP反映过去1～3周平均血糖浓度，相比HbA1c 能更好地反映短期血糖变化及降糖治疗效果。围手术期GSP反映的平均血糖浓度更接近手术时血糖水平，与感染和死亡等不良结果密切相关，而HbA1c对此反应效果不显著。
短期血糖水平波动较持续高血糖对炎症细胞因子水平影响更大。急性高血糖影响先天免疫的主要成分，进而削弱宿主对抗感染的能力。GSP与围手术期预后显著相关。术前GSP 检测有助于了解1～3周内血糖水平，根据血糖控制水平及术前降糖方案决定术前是否需要Ins强化治疗。术后GSP检测有助于了解围手术期整体血糖水平，准确识别应激性高血糖。
GSP检测联合全天多次血糖监测对术后降糖治疗调整有指导作用，如果日间血糖偏高，但GSP不高，应警惕可能存在未发现的低血糖情况。另外，术后 GSP检测对于出院后降糖方案制定及血糖管理也具有一定的指导意义。
GSP受血浆蛋白水平影响，低蛋白血症和白蛋白转化异常可影响GSP检测，如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化、肝功能不全、胆红素水平升高、慢性肾功能不全等。血清蛋白＜30g/L 或尿蛋白质＞1g/L时，GSP也会受到影响。相同血糖水平，肥胖患者GSP检测水平偏低，可能因慢性低度炎症降低白蛋白合成，增加分解并加快白蛋白更新速度。
（4）围手术期持续葡萄糖监测（CGM）。CGM联合持续皮下胰岛素输注（CSII）可用于血流动力学稳定的DM患者血糖管理，有助于提高围手术期血糖达标率（B级推荐，I级证据）。CGM包括扫描式葡萄糖监测（FGM），可用于血流动力学稳定的DM患者（B级推荐，V级证据）。
CGM通过葡萄糖传感器检测皮下组织间液内葡萄糖浓度，有助于了解血糖波动、发现低血糖。组织间液和毛细血管血液生理差异可能导致葡萄糖读数差异，尤其在血糖快速变化时，如进餐、注射 Ins 或运动后。FGM 无需指血校准，扫描传感器后获知即时葡萄糖值，可提供14d动态葡萄糖图谱（AGP）。FGM获取的葡萄糖数值较毛细血管血糖偏低。
磁共振成像检查前必须移除FGM，目前尚未评估计算机断层扫描及X光检查对该系统性能的影响。使用抗坏血酸可能导致传感器葡萄糖读数升高，使用水杨酸可能导致传感器葡萄糖读数略低，结果偏移程度取决于体内干扰物水平。
03成人围手术期 T2DM 患者血糖控制目标
（1）宽松标准 HbA1c<8.5%；FPG 或餐前血糖8~10mmol/L,2hPG 或不能进食时任意时点血糖8~12 mmol/L，短时间血糖＜15 mmol/L也可接受（A级推荐，V级证据）。
（2）一般标准为 FPG 或餐前血糖6~8 mmol/L，2hPG 或不能进食时任意时点血糖8~10mmol/L。（A级推荐，V级证据）。
（3）严格标准 FPG 或餐前血糖4.4~6.0mmol/L, 2hPG 或任意时点血糖水平6~8mmol/L（A级推荐，V级证据）。
（4）普通手术采用宽松标准，精细手术如整形等采用严格标准，器官移植手术、身体状况良好、无脑心血管并发症风险的非老年患者或单纯应激性高血糖采用一般标准。
（5）GDM 控制目标 餐前血糖≤5.3mmol/L，2hPG≤6.7 mmol/L，特情况下1hPG≤7.8mmol/L;HbA1c<5.5%（B级推荐，V级证据）。
（6）孕前DM控制目标空腹、餐前及夜间血糖控制在3.3~5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L,HbA1c<6.0%（B 级推荐，V级证据）。
04成人围术期血糖监测方案
（1）术前血糖监测方案。术前对于DM或糖代谢异常患者根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，血糖监测4～7次/d，禁食者血糖监测1次/4～6h（A级推荐，V级证据）。
（2）术中血糖监测方案。术中输注生理盐水，监测血糖1次/2h。Ins 输注需同时予5%葡萄糖注射液（40ml/h）或10%葡萄糖注射液20ml/h，监测血糖1次/h（A级推荐，V级证据）。术中血糖＜4.4mmol/L，静脉输注至少10%葡萄糖注射液100ml或50% 葡萄糖注射液25~50ml，监测血糖1次/15~30 min；术中血糖4.4～5.5mmol/L，静脉输注5%葡萄糖注射液 40ml/h或10%葡萄糖注射液20ml/h，监测血糖1次/h。术中血糖5.5~10mmol/L，监测血糖1次/2h；血糖＞10mmol/L，皮下或静脉 Ins治疗，监测血糖1次/1h（A级推荐，V级证据）。
（3）术后血糖监测方案。术后在复苏室内监测血糖1次/1～2h。术后如无法进食，予静脉/皮下 Ins 治疗，监测血糖1次/1～2h（A级推荐，V级证据）。术后若饮食恢复到正常的一半，予常规 Ins/口服降糖药治疗方案，监测血糖1次/2h（B级推荐，V级证据）。出院前逐渐将静脉 Ins 治疗转为皮下 Ins 或口服降糖药治疗，监测血糖2~4次/d（A级推荐，V级证据）。
（4）妊娠合并 DM 围手术期血糖监测方案。产前Ins治疗的孕妇应监测血糖7次/d，包括3餐前30 min、3 餐后2h及夜间血糖；产前无需 Ins 治疗的孕妇，至少监测空腹及3餐后2h 血糖（B级推荐，V级证据）。CGM可用于血糖控制不理想的孕前DM或血糖明显异常、需Ins控制血糖的GDM 孕妇（B级推荐，V级证据）。产程中采用快速血糖仪监测血糖1次/1～2h，根据血糖水平调整 Ins 或葡萄糖输液速度（B级推荐，V级证据）。
小结
围手术期血糖管理对于减少血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改善预后有重要意义。血糖管理应根据手术类型和患者具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案。管理期间应进行严密血糖监测，尽量避免低血糖和血糖大幅波动。Ins是围手术期血糖控制的首选治疗方案。
严密监测血糖、个体化管理可实现围手术期平稳过渡。传统血糖监测方法，如自我血糖监测和HbA1c存在一定局限性。新技术革新推动血糖监测由传统的时点血糖向血糖趋势的转变，CGM 能帮助了解血糖波动规律和趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，对DM管理、治疗、教育及科研有很好的支持作用。《2020ADA诊疗指南》和《2019TIR国际共识》推荐AGP作为所有CGM设备的标准化报告，并纳人核心CGM指标。CGM 联合CSII可改善围手术期患者血糖波动、减少切口感染率，是今后辅助治疗DM的重要手段。
今后随着科技发展，更优化的血糖监测技术及信息化支持的精准血糖管理，也将在临床有更广泛应用，促进多科室协作，为围手术期血糖管理带来获益。
参考文献
陈莉明,陈伟,陈燕燕,等.成人围手术期血糖监测专家共识[J].中国糖尿病杂志,2021,29(02):81-85.
出处：梧桐医学公众号
END
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