在麻醉／镇痛中艾司氯.胺.酮能否代替阿片类药？
邓硕曾1 赵薇2 夏涵1
1.北京中医药大学东方医院麻醉科，北京市 100078；2.北京中医药大学东方医院药学部，北京市 100078
通信作者：夏涵，Email ：[email protected]
【摘要】艾司氯.胺.酮（ S +氯.胺.酮）是非阿片类镇痛药的主要药物，而且兼有良好镇静作用。S＋氯.胺.酮拥有三大优势包括麻醉更安全，靶点更多样和应用更广泛。S ＋氯.胺.酮常用于麻醉诱导，无痛胃肠镜和术后患者静脉自控镇痛等。此外，S＋氯.胺.酮还可用于癫痫、哮喘和休克患者的麻醉与急救治疗。
【关键词】艾司氯.胺.酮；非阿片类镇痛药；阿片类药物
我们已进入多模式镇痛时代，其目的是减少对阿片类药物的依赖及其不良反应，艾司氯.胺.酮（ S＋氯.胺.酮，右旋氯.胺.酮）是氯.胺.酮的换代产品，它不仅优化了氯.胺.酮，降低其不良反应，而且恢复了当年氯.胺.酮的生机，为非阿片类镇痛药打开了大门[1]。为了促进少阿片类麻醉／镇痛的发展，能否用 S＋氯.胺.酮取代阿片类药物有待我们进一步去实践和探索[2]。
一、艾司氯.胺.酮的优势
1．麻醉镇痛更安全
S＋氯.胺.酮是氯.胺.酮的右旋镜象体，其强度较氯.胺.酮大2倍，是左旋氯.胺.酮的3~4倍，而用量仅为氯.胺.酮的1/2．它显著降低了前者的精神症状和循环兴奋作用，不仅呼吸抑制轻，口腔分泌物少而且代谢快，清除率高，术后苏醒时间9~13min。它同时具有镇静镇痛作用，但镇痛作用大于镇静,有利于术后镇痛，减少阿片类用量，麻醉镇痛安全性高[3]。
2.作用靶点更多样
与阿片类药物相比， S＋氯.胺.酮不仅作用于阿片受体（μ、σ），有中枢抗伤害感受作用，而且激动GABA受体有镇静功能。它能拮抗NMDA受体，能防治创伤和阿片类药诱发的痛觉过敏。它激活AMPA受体有抗抑郁作用。S＋氯.胺.酮还抑制L型钙通道，产生平滑肌松弛，抑制钠通道，能产生局部麻醉作用。所有这些功能，使 S +氯.胺.酮成为麻醉中理想的镇痛药[4]。
3．临床应用更广泛
由于S＋氯.胺.酮作用于多种受体，具有扩张支气管，抗癫痫和抗休克作用，可用于哮喘和慢阻肺患者的麻醉，难治性癫痫的救治与麻醉，及休克患者的急症麻醉等，如多发创伤、脑/脊髓创伤和心源性休克，用于战伤、烧伤和大量意外灾祸患者的镇痛镇静与麻醉，及循环不稳定的老年、小儿和心脏病患者的麻醉诱导等。S＋氯.胺.酮可用于脑保护，保证脑灌注，减少 Ca+内流和扩散性去极化，以及脑外伤后神经元变性等。应用S＋氯.胺.酮时应保证通气和氧合，防止颅内压升高[5]。
二、艾司氯.胺.酮的应用场景
1．全麻诱导
任心仪等[6]在腹腔镜胆囊切除术中，用S+氯.胺.酮0.25~0.5mg/ kg 代替舒芬太尼行全麻诱导，不仅减少了术后恶心呕吐，还提高了术后恢复质量。Weng 等[7]在宫腔镜手术中，用 S＋氯.胺.酮ED95 0.254mg/kg．与阿芬太尼ED95 9.121mg/kg进行全麻诱导比较，两组均合并应用丙泊酚。结果 S＋氯.胺.酮组诱导时间明显缩短，呼吸和血流动力学的抑制较阿芬太尼组轻，而术后不良反应少。证明 S＋氯.胺.酮较阿芬太尼用于宫腔镜麻醉是理想的麻醉药。
2．无痛胃肠镜手术
在无痛胃肠镜手术时，用小剂量S＋氯.胺.酮0.3mg/kg复合丙泊酚，可有效抑胃镜置入时的应激反应[8]。应用亚麻醉剂量0.25mg/kg＋丙泊酚，不仅能有效镇静镇痛，缩短诱导时间，还能减少丙泊酚用量，降低不良反应发生率[9]。此外，用S＋氯.胺.酮0.5mg/kg复合丙泊酚1mg/kg用于宫腔镜检查，不仅效果好，不良反立少,还有利于术后镇痛[12]。
3．术后自控镇痛
术后用S+氯.胺.酮行静脉泵注自控镇痛（PCIA ),有助于老年膝关节置换术后快速康复，使术后48h的 NRS 评分降至2~3分，而且术后第一天即可下地活动，对呼吸和胃肠功能均无明显抑制，其配方是S+氯.胺.酮100mg＋氟比洛芬酯100mg＋托烷司琼10mg，用09%NaCl稀释至100ml，背景剂量2ml/ h , PCA 按压0.5ml／次(11)。还有用 S ＋氯.胺.酮联合布托啡诺配伍用于剖宫产术后镇痛，其配方是 S ＋氯.胺.酮100mg＋布托啡诺10mg＋帕洛诺司琼0.25mg，总量100ml，用法相同，效果满意[12]。
三、艾司氯.胺.酮麻醉／镇痛的评价
在多模式镇痛和少阿片类镇痛的指引下，无阿片类镇痛药日益受到重视，S+氯.胺.酮在同类镇痛药中不仅效果强于地塞米松、利多卡因、可乐定和硫酸镁，还可与阿片类药物媲美和竞争[13]由于它具有镇痛／镇静的双重作用，优于阿片类药，除用于全麻诱导、无痛胃肠镜、无痛宫腔镜和术后镇痛泵外，还可用于慢性疼痛、神经痛、癌痛、复杂的区域疼痛综合征及难治性抑郁症等。
S+氯.胺.酮临床应用广泛，可用于抗癫病、抗哮喘和抗休克的麻醉和治疗，作为战伤、意外灾祸时的麻醉/镇痛的急救药物，常备不懈。
但是S+氯.胺.酮的不良反应也不可忽视，虽然比氯.胺.酮少，也可能发生恶心呕吐、头晕头痛、烦躁等精神症状，和短暂高血压，故通常使用亚麻醉剂量0.25mg/kg，持续输注限制在0.25mg/ kg /h内，并与丙泊酚合用，如果遇到不良反应，可静注咪达唑仑或地西泮1~3mg对抗。尽管有这些缺点和问题，S+氯.胺.酮仍不失为有希望的急慢性疼痛镇痛药，抗抑郁药和麻醉药。
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DOI:10.3760/cma. j . cn
101658-2021053/-00082
作者简介：
邓硕曾，1932年11月生，主任医师/教授；工作单位：北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长：心血管手术麻醉；研究方向：血液保护，术前评估
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