超声引导肌间沟神经阻滞 - 新青年麻醉论坛

在颈部环状软骨(C6) 水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。肌间沟位于前斜角肌的外侧,胸锁乳突肌的下方。
颈部横轴位视图

ASM = 前斜角肌	CA = 颈动脉
IJV = 颈内静脉	MSM = 中斜角肌
SCM = 胸锁乳突肌
扫描技术

• 患者取仰卧位,头部转向对侧45度。
• 皮肤和探头准备完毕后, (详见 探头的准备章节), 将38mm, 10-15 MHz高频探头贴紧于颈部
高频探头贴紧于颈部环状软骨水平,可倾斜探头以获取臂丛神经横轴位的最佳影像。

• 选择合适的景深( 2-3 cm),焦距和增益以获得最佳的影像。
• 在横轴位(短轴)使神经根和神经干显影。神经在肌间沟区域呈现低回声状态,为明显的圆形或椭圆形,位于前中斜角肌之间。颈内静脉和颈动脉显影于内侧。

解剖关系

黄色箭头 = 神经根	ASM = 前斜角肌
CA = 颈动脉	IJV = 颈内静脉
MSM = 中斜角肌	SCM = 胸锁乳突肌
白色方框 = 显影区域
神经定位

• 应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。
• 大血管 (颈动脉和颈内静脉) 可作为定位的参考。
• 在大血管的内侧,识别甲状腺和气管。
• 在大血管的浅部可见呈三角形的胸锁乳突肌。

CA = 颈动脉

SCM = 胸锁乳突肌

IJV = 颈内静脉	CA = 颈动脉
SCM = 胸锁乳突肌

• 前斜角肌位于大血管的外侧。
• 臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。
• 倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,以便神经根和神经干显影。

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经根
MSM = 中斜角肌	SCM = 胸锁乳突肌

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经根
SCM = 胸锁乳突肌	TP = 横突

• 可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁的神经孔发出(见上图)。
• 在上肌间沟区,前斜角肌较小。

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经根
SCM = 胸锁乳突肌

• 在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多的神经结构。(见上图)

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经根
SCM = 胸锁乳突肌	VA = 椎动脉

• 向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。
• 在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。

进针方法

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平面内进针法(由外侧向内侧)I

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• 因为此阻滞较为表浅,所以超声引导下的肌间沟阻滞被视为基本操作技能。
• 平间内进针法,在皮肤局部麻醉后, 沿超声探头外侧末端,置入5 cm 22G绝缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这样,在向目标神经的进针过程中,可实时地观察到针柄和针头的行进过程。

• 如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。

ASM = 前斜角肌	箭头 = 阻滞针
黄色箭头 = 神经	MSM = 中斜角肌

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平面外进针法 (OOP)

• 平面外进针法是另一种肌间沟阻滞和肌间沟导管置入的常用方法。
• 对于平面外阻滞法,常将探头中点与目标神经处于同一位置,然后进针。

• 向目标进针过程中,观察组织和阻滞针的变化。
• 常常很难清楚地定位针尖。
• 在进针过程中,注入小量的局麻药(1 mL)常有利于观察到针尖的移动。 (详见 阻滞针定位).
• 可用神经刺激器(如有必要)或观察局麻药的扩散来辅助定位。

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头部转动的影响

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• 图A, 平面外进针法,可观察到胸锁乳突肌 (SCM)位于肌间沟上方(箭头 = SCM 的外侧末端)。如果头部向对侧进一步转动, SCM则离开进针所在的路径 (如图B所见) 。此时, SCM 的外侧末端(箭头)位于肌间沟的内侧 (白色虚线)。

注入局部麻醉药

• 注药过程中应实时观察局麻药在目标神经周围的扩散模式。
• 局麻药在两条肌肉之间呈现为低回声的液体聚积区。
• 局麻药的常用剂量在15 mL (镇痛) 到40 mL (手术麻醉)之间.

ASM = 前斜角肌	箭头 = 阻滞针
黄色箭头 = 神经	LA = 局麻药
MSM = 中斜角肌

• 应避免肌肉内注射,其表现为肌肉组织内出现增大的回声区。
• 如有必要,可在注药过程中调整针的位置以使麻醉药充分扩散。
• 可由近端到远端进行扫描,以评估麻醉药的扩散情况。

注射后
注药后,在神经的周围可清楚地观察到高回声区。
箭头 = 神经

• 重要的一点是,要避免在紧临横突和发出神经根的神经孔部位注射局麻药物,因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。

推荐:
不要
不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想。
黄色箭头 = 神经根
TP = 横突

临床要点 - 神经定位

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1. 神经追踪的方法

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如果在肌间沟区域的神经根显影困难，可以先扫描位置低一些的锁骨上区域，以识别臂丛神经干及其分支（常显影为“葡萄串”样结构）。然后再向头侧移动探头，追踪神经根至近端的肌间沟区。

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经
MSM = 中斜角肌	SA = 锁骨下动脉

ASM = 前斜角肌	箭头 = 神经
MSM = 中斜角肌	SA = 锁骨下动脉

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2. 识别具体神经根

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诊察横突的形状，是更准确识别神经根及其相应水平的一个方法。在C6 及其以上水平的横突，由前、后结节投射出类似“U”形的骨性阴影。同时，在C6 以下水平，通常椎动脉会显影。

超声图显示C5神经根进入神经孔
注意在C5水平，呈“U”形的横突（TP）显现出明显的前、后结节。

超声图显示C6神经根进入神经孔
注意在C6水平，呈“U”形的横突（TP）显现出明显的前、后结节。

超声图显示C7神经根进入神经孔
注意横突（TP）不很明显（因C7水平无前结节）

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• 因为在肌间沟阻滞时，膈神经通常会受累，所以应加以识别，并在注射局麻药时尽量远离膈神经。
• 然而，纤细的膈神经(1-1.5 mm)通常位于胸锁乳突肌和前斜角肌之间的狭小平面内(图片来源: Dr. Andre Ceccoli, 法国)。可以通过神经刺激仪确定。
• 有必要使用彩色多普勒对低回声的血管结构加以鉴别，如区别颈横动脉分支与低回声的膈神经，两者均位处同一肌间层。

位于位于胸锁乳突肌(SCM)和前斜角肌(ASM)之间的纤细低回声结构疑似为膈神经（箭头）。

MSM = 中斜角肌

为确认其真伪，将阻滞针（箭头）由内向外进入肌间层，以接近此低回声结构（黄色箭头）。

ASM = 前斜角肌	MSM = 中斜角肌
SCM = 胸锁乳突肌

以“注液分离法”注入少量液体（星状标示），使平面扩张。从而使得此纤细低回声结构（箭头）更为清晰显影。

ASM = 前斜角肌	MSM = 中斜角肌
SCM = 胸锁乳突肌
导管置入

• 连续肌间沟阻滞(CISB)适用于肩部镇痛，可以通过在肌间沟放置导管并输注局麻药得以实现。 (见 导管技术).
• CISB通常在高位颈部进针（C4-5水平），并常推荐使用平面外进针法。远端进针及置管可致远端手掌麻醉，而肩部镇痛不全。
• 推荐通过阻滞针注入局麻药或5%葡萄糖水（如使用神经刺激仪），以扩张肌间沟间隙，更有易于导管的置入。
• 通过导管注药，可实时观察局麻药扩散情况。

C.
经导管注射后，局麻药 (LA)在近端肌间沟内扩散；高回声圆点= 导管

D.
经导管注射后，局麻药 (LA)在远端肌间沟内扩散；多个高回声圆点=横轴位下卷曲的导管影像

图像库

在颈部左侧，探头与气管平行方向行纵向扫描。
此法可用于定位高位的颈神经根（C5 以上）。

箭头 = 神经根	NF = 神经孔
SCM = 胸锁乳突肌

ASM = 前斜角肌

SCM = 胸锁乳突肌

因为在C1-C6水平，椎动脉(VA)位于横突孔内，所以通常只有在探头扫描至C6 以下水平时，椎动脉才显影。

A.
在近端肌间沟区，胸锁乳突肌(SCM)与前斜角肌(ASM)之间的一条神经根（两箭头之间）得以显影。

B.
当探头向尾侧移动后，同一条神经根（两箭头之间）移动至肌间沟（虚线）方向。

ASM = 前斜角肌

SCM = 胸锁乳突肌

Quick Links

	平面内进针法	平面外进针法

	头部转动的影响

Quick Links

	神经追踪的方法	识别具体神经根

	膈神经