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标题: 硬膜外给药的计算和阻滞的精确性 [打印本页]

作者: 陈针 时间: 2008-6-29 12:48
标题: 硬膜外给药的计算和阻滞的精确性
1。硬膜外腔注入试验量5min时，应该是测不出阻滞平面的，由此可排除蛛网膜下腔注射；

相反，如果能测出明确的阻滞平面，证实局麻药已注错位置，必须及时抢救高位脊髓麻醉，

甚至全脊髓麻醉，分秒必争。

2。2％利多卡因注入硬膜外腔，阻滞平面起始于7～8min（比较模糊，但可相对测到），到

12min时阻滞平面就比较明确，到15min时阻滞平面完全固定。所以，注入局麻药7～8min时

就一定要测一次阻滞平面，用以指导下一个注药量；到15min以后测得的阻滞平面是明确

的，一般也不会再有大的变化。当然，如果继续追加局麻药，阻滞平面还是有些许变化，但

幅度也不会太大的。

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3。顺便提一下我始终在做的“笨”办法。有人说，这方法有多笨啊！是的，笨些，但我觉

得非常有指导价值，可解决局麻药用药量的“个体差异”问题。目的明确了，始终坚持这样

做了“一辈子”，每一例都这样做，可以说每一例局麻药的用药量是不同的。就是说，硬膜

外腔麻醉没有用药量“刻板固定不变”的做法！！！

在硬膜外腔麻醉中，如果采用刻板固定不变的用药量，麻醉效果常常“时好时坏”，完全可

以想象，面临着阻滞平面过高的潜在危险，或者阻滞不全的困惑烦恼。

4。我的做法如下：

1）在7～8min测得比较模糊的阻滞平面范围后，利用“心算”，快速算出已经阻滞了几个

脊神经节段，同时做以下测估工作。:

2）试验量（ml）÷ 脊神经节段阻滞数＝阻滞一个脊神经节段所需的局麻药 ml 数。

3）阻滞一个脊神经节段所需的局麻药ml数 X 尚需阻滞的脊神经节段数＝尚需注入的

局麻药ml数。

（这样去做，个体差异问题就被主动掌握，其价值也就充分体现出来）。

4）据观察：正常体壮年轻人，阻滞一个脊神经节段数，平均需要2％利多卡因 1.2 ～

1.5ml，甚至1.8 ml（男女有别，身长高矮有别）；正常体弱年轻人，平均需要 1.0 ml左

右；而在高龄老年体弱人，平均仅需 0.4 ～0.6 ～ 0.8 ml。其中存在着显著的个体差

异，意义也就在这里。
儿童测平面可能有困难，弥补方法：

1。如果基础麻醉的深度已经是一般的话，仍可用针刺法测定，测到疼痛平面时，儿童的脸面和肢体上仍然会出现一些细微的反应动作的，需要仔细观察。

2。如果基础麻醉尚有相当深度时，可以在局麻药（例如利多卡因）起效以后（利多卡因是7～12min期间），用手指掌面触摸腹壁（施行触诊），前后比较，可以摸出肌张力存在与消失的明确界线，此界线即为当时的阻滞平面。（皮下脂肪少的瘦成人也可以使用这种触诊法测出阻滞平面）。

3。其它还有一些在麻醉下测定阻滞平面的方法，例如酒精棉絮测定法，存在辨识含糊不清的缺陷，或需要较为复杂的仪器（例如钾离子透入测定法，经皮诱发电位法等），都不实用。

儿童全身麻醉状态下测试椎管内麻醉上界阻滞平面的方法：

1、用手或温度计测试皮肤温度差异:阻滞区域交感神经被阻滞,血管扩张,皮温较未阻滞区域高；

2、神经浅反射检查：A、提睾反射用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，正常状态下可以起同侧提睾肌收缩 ,使睾丸上提。锥管麻醉状态下若此反射消失，说明平面至少达L1-L2。B、腹壁反射双腿屈曲使腹壁放松，用火柴杆或钝头竹签按上中下三个部位轻划腹壁皮肤，正常状态下受刺激部位可见腹壁肌收缩。椎管麻醉状态下若下部反射消失说明上界平面至少达T11-T12,中部消失至少达T9-T10,上部消失至少达T7-T8。

1。硬膜外腔阻滞、神经阻滞的局麻药中加用1:20万肾上腺素，是严格规定，之所以有此等浓度的规定，是有充分的动物实验基础的。严格肾上腺素的浓度不超过1:20万，一般不致于引起椎前动脉综合征！

2。现在一种比较普遍的现象是：【随便加几滴肾上腺素】，或者【稍稍抽吸一点点肾上腺素】在利多卡因中。不知浓度究竟是多少？就难保不发生椎前动脉综合征了。希望改正！！

3。1:1000肾上腺素，需要采用1ml注射器，抽出 0.1ml，加入利多卡因 20ml中，就可比较正确地配制成『含1:20万肾上腺素的20ml利多卡因』了（可按上述比例配制）。

。严格要求自己，不断培养自己在任何操作中的细仔、一丝不苟的修养，最为关键！

2。“大约摸”、“差不多”的粗糙操作作风，需要时刻制止自己，不能这样去做！

3。椎管内麻醉的局麻药中，加用肾上腺素，使用历史已经非常长久，一直至今没有被淘汰，可说明是益多害少的——局麻药中毒减少，局麻药作用时间延长。我科几十年来，除非有禁忌症，一般都常规加用肾上腺素，罕见有并发症发生。关键在于：是否严格控制肾上腺素浓度（剂量）。不必因餍废食的！

4。实验证明：

肾上腺素1:40万的浓度，就足以产生5-10min的外周小血管收缩作用，预期的有益作用就可以产生，但持续时间稍短。

采用1:20万的肾上腺素浓度，可产生10-15min的外周小血管收缩作用，在此期间，阻滞作用得到基本恒定，而小血管吸收局麻药的速度得到明显减缓。

。如何去发现“个体差异”问题？我的方法和经验可能较笨，也麻烦，但可相对保证病人安全。我始终是这样去做，或教别人去做。有人说我不嫌麻烦吗，就让他们去见怪吧！

2。具体方法步骤是：

1）注射试验剂量后5～8min期间，一定测出“痛觉减退阻滞范围”（按几对脊神经节段计算）。测试方法必须讲究！！
2) 计算出阻滞每一对脊神经节段所需要的局麻药容积（ml）＝容积（ml） ÷ 脊神经节段阻滞数。
3) 这个手术实际总共需要阻滞几对脊神经节段。
4) 除试验剂量已经阻滞的脊神经节段外，还需要再阻滞几对脊神经。＝总共需要阻滞的脊神经节段数 - 试验剂量已经阻滞的脊神经节段数。
5) 用2) × 4) 得出的乘积，就 = 需要继续注射的余总量（ml)

3。举例说明：

胃癌，70岁，健康情况较差，ASA 2～3级。拟施胃癌根治术。T8～9硬膜外穿刺置管，手术需要阻滞的范围为T4～T12,总共9对脊神经节段。局麻药用2% lidocaine(含肾上腺素1:20万）。

1) 试验剂量给3ml,测出感觉减退的阻滞范围为T5～8,共4个脊神经节段。

2) 计算阻滞每一对脊神经节段所需要的2%lidocaine容积＝ 3ml÷4 = 0.75 ml/节段。

3) 还需要阻滞的存余的脊神经节段数＝ 9节 - 4节＝5节。

4) 5节×0.75 ml ＝3.75 ml 2% lidocaine。(这是追注剂量，1次缓慢注入，或酌情分2次注毕）。测定阻滞平面以后，再决定是否继续追加（一般或许已不需要了）。

（为掌握用药的个体差异，提供参考试用！）

作者: 魔术老羊 时间: 2008-7-6 08:14
:( :( 按照你的算法和说法这个70岁的胃癌病人硬膜外阻滞只需要（暂且不论麻醉方法是否选择合理）的剂量应该是2%利多3ml+3.75ml（姑且算4ml，其实不应该这样说，也违反了你所介绍的原则），不到7ml的药物容量是否真能够满足胃癌根治术的需要呢？
我们在年轻的男性胆囊手术的患者也经常采用硬膜外阻滞麻醉的方法：首次剂量3ml往往也可在7-8分钟测试3、4个节段的阻滞平面，据此类推药物总容量必然不会超过10ml（实验剂量+追加剂量），我想是否会存在麻醉不完善的情况呢？

作者: hisue79 时间: 2008-7-11 09:36
做临床麻醉时能如此谨慎细心的做法值得我们学习，但各人的用药差异不同，我习惯硬外麻时在推注试验量后观察5分钟，无腰麻征再注入5~8ml麻药，然后根据麻醉平面决定是否需要再追加药量。

作者: wym17cn2004 时间: 2008-7-13 22:27
1。硬膜外腔注入试验量5min时，应该是测不出阻滞平面的，由此可排除蛛网膜下腔注射；

相反，如果能测出明确的阻滞平面，证实局麻药已注错位置，必须及时抢救高位脊髓麻醉，

甚至全脊髓麻醉，分秒必争。
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错，硬膜外腔注入试验量5min时，是可以测出阻滞平面的！！！！

（3。举例说明：

胃癌，70岁，健康情况较差，ASA 2～3级。拟施胃癌根治术。T8～9硬膜外穿刺置管，手术需要阻滞的范围为T4～T12,总共9对脊神经节段。局麻药用2% lidocaine(含肾上腺素1:20万）。

1) 试验剂量给3ml,测出感觉减退的阻滞范围为T5～8,共4个脊神经节段。） 前后矛盾！

[ 本帖最后由 wym17cn 于 2008-7-13 22:31 编辑 ]

作者: 咎ˉ由自取 时间: 2009-8-4 19:32

1。硬膜外腔注入试验量5min时，应该是测不出阻滞平面的，由此可排除蛛网膜下腔注射；

相反，如果能测出明确的阻滞平面，证实局麻药已注错位置，必须及时抢救高位脊髓麻醉，

甚至全脊髓麻醉，分秒必争。
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wym17cn 发表于 2008-7-13 22:27

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我看这段也觉得有点看不懂。到底是测的出来还是测不出来啊？

作者: jh1y 时间: 2009-8-9 23:18
前后叙述并不矛盾，作者其实是认为2%利多卡因试验量后5min时测不出平面，到7~8min时方可测到，此为其一；其二是认为试验量后7~8min时测出的阻滞范围对硬膜外阻滞的个体化用药有指导意义。
当然，说2%利多卡因试验量后5min时测不出平面，是有点绝对了。

作者: leiyun2002 时间: 2012-7-12 10:48
感谢老大分享经验，十分感谢。

作者: 俺红啊 时间: 2017-3-29 14:52
对我很有用啊

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