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标题:
高位硬膜外阻滞(TEA)治疗顽固性心绞痛
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作者:
ycdy1
时间:
2009-4-20 23:57
标题:
高位硬膜外阻滞(TEA)治疗顽固性心绞痛
高位硬膜外阻滞(TEA)治疗顽固性心绞痛
清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科 安健雄
一、 背景
(一)发病率和死亡率
社会工业化和人口老龄化导致冠心病的发病率急剧增加。目前美国冠心病的发病率已超过13%,并有约1/3患者死于冠心病。中国冠心病发病率也呈急剧上升趋势,城市人口约10%死于冠心病。
(二)心绞痛的定义和发病机理
当心肌供需氧失衡时,心肌代谢异常而产生腺苷、乳酸等导致心脏痛觉,表现为心前区压榨样痛,并放射到肩背及上肢(指),同时伴有极度疲乏、呼吸困难等症状。心绞痛的发病机理是一个氧供、氧耗的问题:兴奋、劳累、紧张引起氧耗增加,血管狭窄、痉挛引起氧供减少。交感神经兴奋是其中心环节。
(三)治疗心绞痛的经典方法和新概念
治疗心绞痛的经典疗法有药物疗法、经皮冠脉成形术、冠状动脉搭桥术等。但是,仍有10%的心绞痛患者采用经典疗法难以控制病情。而在我国,经济落后、观念差异也制约着心绞痛的治疗。因此,近年推出了治疗心绞痛的新概念-神经心脏病学。神经心脏病学基于人的生物活动都是在中枢的操控下来进行,提出了胸部硬膜外阻滞、星状神经节阻滞、经皮神经电刺激和脊髓神经电刺激等新概念疗法。
(四)历史的回顾
TEA从产生到应用于临床,经历了一个长期的过程。1921年,Jonnesco开始使用双侧的胸交感节切除术;1947年Lindgren和Olivecron进一步完善了该手术;50-60年代,β阻滞剂发明;1978年,Vic-mo用TEA进行动物试验;1989年Blomberg将TEA真正用于临床。
二、 TEA治疗心绞痛的病理学基础
正常冠状动脉有α和β受体,正常情况下β占优势。交感神经兴奋的时候,心率增加,血管扩张,氧供增加。而动脉粥样硬化的患者,交感神经兴奋心率增加,但是狭窄的血管无代偿力,氧耗和氧供出现问题,这时候正常的血管能够扩张,而病变血管反而容易痉挛,以致发生了窃血现象。交感神经阻滞是TEA治疗心绞痛的中心环节。交感神经阻滞通过降低氧耗、增加氧供、防止应激反应和血液高凝状态来达到治疗目的;深层次来看,还可以改善心肌内外膜的血流比值,防止血管壁内皮损害,抗炎症增生作用。
三、 TEA治疗心绞痛的疗效
(一)研究汇总
动物实验证实,在冠脉阻断以后, TEA可以防止这种心肌缺血以后造成的心脏猝死、室颤、心律失常,还可以降低坏死的面积(与对照组相比可以降低40%的内膜坏死)。
关于人类的大量研究也发现, TEA能改善由心肌缺血所致的ST段改变(Blomberg 1989;Kock 1990);使室壁运动增加,EF值提高(Kock 1990);仅扩张狭窄的冠脉,对正常血管无影响,防止窃血(Blomberg 1990)。Blomberg和阜外医院还做了一系列的临床实验证实TEA应用于不稳定性心绞痛,是一个很好的方法。
Blomberg的经典研究, 28例心绞痛患者在超过24小时持续的硝酸甘油也不能缓解心绞痛的情况下使用TEA,有96%的病人,10- 15分钟以后疼痛完全缓解,93%的患者在3小时以内停止使用硝酸甘油,心率由70次/分降到到64次/分,血压由131/69mmHg降到127/69mmHg。最后病人的转归,2例发生心梗(1例死亡),而21例(75%)的病人转化为稳定心绞痛,16例做了重建,5例出院。
美国心脏杂志发表的Gramling-Babb的一项研究发现,10例CCU的患者,7例不能转出CCU,2例在使用球囊反搏,采用TEA治疗7-14天后,死亡1例(与TEA无关),6例患者转出CCU, 2例停用球囊反搏,同时心绞痛的级别也明显降低。
Blomberg的另一项关于自身给药TEA用于严重冠心病长期疗效的研究,入选20例顽固性不稳定型心绞痛患者,使用TEA时间6个月至3.2年。疗效显示,TEA对病人的预后有影响,而不是简单的镇痛作用。而对于生活质量的改变,19例患者可长距离行走和胜任日常生活工作;1例常在-20℃时,在用药30分钟后,可在自家的森林里骑马、开货车或者做木工活。由此可以得出结论, TEA可以极大的提高顽固性心绞痛的生活质量,对严重的缺血性心脏病可能有远期的疗效。
TEA对可能对冠心病有远期作用,原因是:短期它可以使侧支循环的开放,解决痉挛的问题,心肌不易缺血;长期促进侧支建立和生长,培养侧枝循环成为功能完善的血管;抗炎症作用可能延缓病程,应注意的是,抗炎是延缓冠心病发病过程的重要基础。
(二)TEA对心绞痛疗效小结
TEA对心绞痛疗效可见于以下几个方面:
1.疼痛控制良好;
2.用药显著减少;
3.运动耐力提高;
4.减少心律失常;
5.改善植物神经症状;
6.缩小梗死面积;
7.心电图改变;
8.改善超声心动图所见。
四、TEA治疗心绞痛的潜在危险及预防
(一)硬膜外血肿
预防措施:阿司匹林停用7-10天;普通肝素停用4小时;低分子肝素停用9-11小时。
(二)硬膜外脓肿
预防措施:建立皮下隧道,埋植皮下微泵,由病人自控镇痛,并使用高浓度局麻药。
(三)其他并发症
皮下隧道蜂窝质炎,Grambling报告未出现严重后果;硬膜外导管纤维包裹,常见,造成推药困难,目前使用连续的计算机给药系统,持续缓慢输入,则不易形成。
五、 TEA的实施和适应证
术前的准备和访视非常重要。药物及给药方法如下:不稳定期:2ml/h+2-3ml Pm(PCA);稳定期:2-3月内,1-3次/日或酌情;药物:0.125-0.5%的布比卡因,单次剂量4-6ml。
小剂量的滴定TEA不会掩盖心肌缺血。原因是:其治疗机制是通过改善血供,降低氧耗而达到目的;患者有除疼痛以外的其他指征;隐性缺血初期疼痛仍存在,在一定时间后才消失。
TEA的适应症:冠心病诊断明确,药物难以控制的心绞痛,包括肾衰或者造影剂过敏等不能造影;冠脉病变弥散,无法行血管重建术;经济限制或心理承受力差,不能接受血管重建术;血管重建术后冠脉再狭窄。
六、结论
中华麻醉学杂志2000年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠状动脉粥样硬化形成早期的实验性研究,将家兔分为对照组、高脂血症组、高脂血症+TEA组,8周后观察血脂、管腔内膜病变面积,结果发现TEA不能降低实验兔的血脂,但可有效抑制冠脉粥样硬化的进程。
而中国比较医学杂志2004年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠脉粥样硬化早期进程的影响的文献,则得出了阴性的结论。
因此我们可以得出TEA治疗顽固性心绞痛的初步结论:
肯定:对不稳定心绞痛的疗效; 可能:对冠心病有远期疗效; 警钟:严格掌握适应证; 哲理:狂喜,失望,定位; 展望:治疗心绞痛第四阶梯。
麻醉的发现和应用是对人类医学的伟大贡献,然而现代医学通常将麻醉看作一种完成外科手术的技术支持。麻醉学家,已经将麻醉应用于非手术情景,并使病人获益。Blomberg的TEA治疗如能得到进一步的证实,那么是Morton、Wells和Keller之后,麻醉学家对人类的又一个重大的贡献。
作者:
ztcl888
时间:
2009-4-22 18:48
这是个老问题了,希望多作研究,和心内科多合作。任何事有利有弊,就看是利大还是弊大了。
作者:
小麻将123
时间:
2017-8-16 17:56
容易让坏人趁虚而入,风险全是麻醉的,好处都是临床的
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