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标题: 再谈碱缺失对创伤患者的初始评估：一个基于碱缺失的低容量休克分类方法 [打印本页]

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作者: 将进酒    时间: 2015-8-14 10:33
标题: 再谈碱缺失对创伤患者的初始评估：一个基于碱缺失的低容量休克分类方法

                        重症行者翻译组作品——再谈碱缺失对创伤患者的初始评估：一个基于碱缺失的低容量休克分类方法

TraumaRegister DGU的16305名患者数据分析研究

摘要

简介：在创伤初始评估过程中，识别和治疗低容量性休克依然是重要的任务。近期，我们对高级创伤生命支持（ATLS）的低血容量休克的分类方法的正确性存在质疑，这种方法建议结合心率、收缩压和GCS评分对低血容量性休克进行分类，但在反应临床实际情况上存在实质上的缺陷。此研究的目的是介绍和验证一种新的基于到达急诊科（ED）创伤患者碱缺失（BD）的分类方法。
方法：在2002-2010年之间，来自TraumaRegister DGU中心数据库16305名患者的数据，根据BD恶化的情况分为四个等级[class Ⅰ (BD ≤ 2 mmol/l), classⅡ(2.0 <BD ≤6.0 mmol/l), class Ⅲ((6.0 <BD ≤10.0 mmol/l)和 class Ⅳ(BD > 10 mmol/l)]，并且评估人口统计数据、损伤特点、输血需求和容量复苏等情况。用当前的ATLS低容量休克分类方法验证新的基于BD的分类方法。

结果：随着BD的恶化，创伤严重度评分（ISS）阶梯式的从classⅠ19.1（± 11.9）增加至classⅣ36.7 （± 17.6），并且死亡率也对应的从7.4%增加至51.5%。在低血容量休克的四个等级中，血红蛋白下降、凝血酶原比率以及输血和液体复苏数量也对应的逐渐增加。输血数量的增加从classⅠ患者的1.5（± 5.9）增加至classⅣ患者的20.3 （± 27.3）。大量输血比例从classⅠ5%增加至classⅣ的52%。相对于常规的低容量性休克ATLS分类，新引入的基于BD低容量休克分类方法在辨别输血需求、大量输血和死亡率方面存在明显的优势（p<0.001）。

结论：基于BD的分类方法在识别低血容量休克存在方面和在患者早期输注血制品需求的风险分层方面优于当前ATLS低血容量休克分类法。

简介

  在紧急评估和治疗创伤病人中，早期识别和治疗多发伤患者的低容量休克仍然是最具挑战的任务之一。对于循环衰竭的初始评估，美国外科医师学院在培训方案中定义了“高级创伤生命支持（ATLS）”的低容量休克的四个等级。此分类方法基于估计血液丢失百分比连同相应的生命体征。对于每一个等级，ATLS制订了治疗建议（例如，静脉输注液体和血制品的输注）。

  近期，ATLS低容量休克分类的临床正确性已经被由来自独立于彼此的两个大型创伤数据库的两个分析质疑：TRAN（创伤审核和研究网）注册处和raumaRegister DGU数据中心，这两个数据库由超过140000名创伤患者数据组成。根据这两个分析，ATLS似乎高估了低血压伴心动过速的程度（a）和低估了在存在低血容量休克情况下的精神障碍。

  这些观察结果和结论提示我们去开发一种在急诊科（ED）替代的早期评估低容量性休克的方法。

  一些研究已经认定恶化的碱缺失（BD）可以作为输血需求增加的一个指标。此外，BD与死亡率增加、ICU和住院时间增加、以及更高的休克相关并发症发生率（例如ARDS、肾衰竭、凝血功能紊乱和MOF）相关联。监测BD也被建议作为努力复苏成功的指标和监测参数。在床旁快速检测（POCT）时期，BD可以被一种快捷的方式进行评估，因此在入住急诊科后几分钟内得到。此研究的目的在于根据来自TraumaRegister DGU数据库的严重创伤患者数据集去介绍和验证基于BD的低容量性休克四级分类法。

材料与方法

   TraumaRegister DGU成立于1993年，而且详细内容已经完全地在另一个地方发表。时至今日，已经有超过450家医院大约超过70000名患者的数据被收录到TraumaRegister DGU数据库。TraumaRegister DGU收录了全部严重创伤病例，包括哪些要么通过急诊随后收入ICU/中期医疗病房的住院患者，要么入院时存在生命体征，而在入住ICU/中期医疗病房之前死亡的病例。它是由德国创伤协会审查委员会批准的（DGU），并且是符合制度要求的。

数据分析
   在当前这个研究中，2002至2010年之间入选TraumaRegister DGU数据库的多发伤患者的数据集被分析。入选标准包括：年龄≥16岁；首次入院；入院时血气分析提供的BD数据完整；以及入院时的收缩压（SBP）、心率（HR）、GCS评分的数据完整，并用上述数据重建低容量休克的ATLS分类去验证新分类方法的正确性。

急诊入院基于碱缺失的四类低容量性休克的特征
   根据戴维斯和他同事的研究，四个不同的分类被定义并且被分析。classⅠ（无休克） 被定义为BD ≤ 2 mmol/l；classⅡ（轻度休克）时2.0 <BD ≤6.0 mmol/l；class Ⅲ（中度休克）是6.0 <BD ≤10.0 mmol/l；class Ⅳ（严重休克）是指BD>10mmol/L。每个患者根据到达急诊科时的BD被分到相应的休克等级中（classⅠ-Ⅳ）。事故现场和急诊入院时的生命体征被评估（例如心率、收缩压以及GCS评分）。计算出两个时间点的休克指数（SI）（是指心率与收缩压的比值）。进一步的评估包括人口统计资料、损伤模式以及干预治疗措施，例如血液制品管理，静脉输液，和升压药的使用。大量输血是指在急诊科和ICU住院期间至少有10个血制品被输注。凝血障碍是指Quick Test值不超过70%，大约相当于INR1.3。

以当前低血容量休克ATLS分级验证基于BD（碱缺失）新的分级方法
   以当前低血容量休克ATLS分级验证基于BD（碱缺失）新的分级方法，ATLS分级方法已在前文诠释。简要的用SBP，HR，GCS评分评估将病人分配至各自低血容量休克ATLS组，其中进行部分最小程度的修正。如上所述，如果上述三个参数联合，那么分入到各个低容量性休克级别的病人是有限的。因此，在本文分析中，我们用生命体征（HR,SBP,GCS评分）匹配最高休克级别标准将每个病人分别分配到休克I组至休克IV组。如果病人在入急诊前已气管插管并使用机械通气，则使用受伤当时的GCS评分。病人按照收入急诊的BD（碱缺失）和ATLS推荐标准进行分类。对4组间病人病死率和输血需求进行比较。

统计学方法
   连续变量用均值±标准差表示，分类变量用百分位数表示。GCS评分用中位数和四分位区间表示。连续变量符合正态分布使用Shapiro-Wilk检验除外。用Kruskal-Wallis检验对比4组间BD（碱缺失）恶化的差异。假如存在整体显著性差异情况下，用Mann-Whitney U检验进行配对比较。分类变量用卡方检验分析。所有统计学分析，P值小于0.05认为具有统计学意义。全部数据分析使用IBM SPSS19软件（IBM Corporation, Chicago, IL, USA）。

结  果

急诊室中基于碱缺失分类的四类低容量休克的特征
    总的来说，我们对收集自TraumaRegister DGU数据库的16305名患者数据进行了进一步分析。表1中列出了急诊室中基于碱缺失分类的四类低容量休克的人口学数据和伤情严重程度、受伤机制、RISC(改进创伤严重程度分级)预后和结局情况。较差碱缺失组别与更重的创伤程度、更高发病率和死亡率密切相关。因此，病人的ICU入住时间、总住院时间和机械通气时间在较差的碱缺失组患者是延长的。表2概括了四个级别的休克患者在受伤现场和急诊室的生命体征，可以观察到休克指数从组Ⅰ到组Ⅳ显著增加。在这四个级别中，心率的变化不大，而且有意思的是，所有四级均未出现同休克相关的心动过速。仅观察到了在碱缺失超过10 mmol/L (四级)的病人存在平均收缩压为87 ± 45mm Hg的明确的低血压。GCS评分从I级的中位14（3到15）降低到了IV级的3（3到3），然而，在受伤现场，插管和机械通气的病人的比例分别的从40%（I级）增加到了83.4%（IV级）。此外，血红蛋白水平从12.8 ± 2.4 g/dL ( I级) 下降到了9.1 ± 3.3 g/dL (IV级), 血小板计数也有较大的下降（表3）。在碱缺失超过6 mmol/L（Ⅲ级和Ⅳ级）的患者中可观察到凝血障碍（使用Quick法测定，不超过70%）。伴随着碱缺失的增加，血液制品的使用也阶梯式的上升（图1），Ⅰ级病人中平均输血量为1.5 ± 5.9单位，而Ⅳ级病人的平均输血量则达到了20.3 ± 27.3单位。最常用的血制品是浓缩红细胞，其次是新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液（图1a）。同时，因为血制品的输注量同TASH（创伤相关严重出血）评分相平行，实际和预测的输血需求是一致的。同样的，血液制品的输注量和升压药物的使用量也从Ⅰ级到Ⅳ级逐渐增加。

以当前低血容量休克ATLS分级验证基于BD（碱缺失）新的分级方法
    对比这两种方式在对急诊室中的的低血容量休克病人进行休克程度评估时发现，新的基于碱 确实的评估方式在对早期血制品需求方面的识别相对于ATLS评估方法的准确性更高。从Ⅱ级到Ⅳ级，在早期的急诊复苏过程中新分级的病人输注至少1个单位的血制品的比例明显高于依照ATLS进行分类的病人(图2a)。类似的状况也出现在大量输血的发生率上（图2b）。

   如果使用碱缺失对病人进行分级，大量输血的比例从Ⅰ级的5%（碱缺失不大于2 mmol/L）逐渐增加至Ⅳ级52%（碱缺失超过10 mmol/L）。相比之下，使用ATLS对病人进行分级仅有4%的Ⅰ级及25%的Ⅳ级病人在进入ICU之前接受了大量输血。而且，碱缺失对于失血性休克病人死亡风险的判断比ATLS分级更加精确（图2c）。如果使用碱缺失进行分级，平均7.4%的Ⅰ级患者死于院内，51.5%的Ⅳ级病人死于院内。相比之下，使用ATLS进行分级的病人的院内死亡率分别是Ⅰ级的2%和Ⅳ级的31%。

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