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标题: 2009年会专题：疑难疼痛病例荟萃(宋文阁) [打印本页]

作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-7 16:07
标题: 2009年会专题：疑难疼痛病例荟萃(宋文阁)
　　山东省立医院宋文阁教授是国内疼痛领域权威，此次年会报告了几例具有代表性的疑难疼痛病例，供大家学习参考。

这里所说疑难病例是指难以确诊的疼痛病例和多种治疗难以奏效的疼痛病例。现仅将近几年来我科遇到的较具有代表性的疑难病例汇报如下：

1、病因难以确定

（1）女性，60岁，严重胸背痛，一直按老年骨质疏松症正规系统治疗，效果总不明显，并连续发生肋骨及胸腰椎骨折，经进一步检查确诊为甲状旁腺功能亢进，转内分泌科治疗，逐渐好转。

（2）女性，66岁，严重肩痛，一直在我院其他科按肩周炎治疗，其中骨科几乎所有专家均为其诊治过，但症状、体征仍在进展。经化验检查发现ESR、CRP均明显增高。全身ECT发现，胸椎、肋骨、肩胛骨多处示踪剂浓聚。再进一步检查最终确诊为小细胞肺癌骨转移。

（3）女性，45岁，初诊为腰椎间盘突出症。行推拿治疗后病情越来越重。经会诊后行骨髓细胞学检查，异常浆细胞增多，本周氏蛋白阳性，MR发现患侧股骨上端凿骨样变化，腰5椎体破坏，确诊为多发性骨髓瘤，转血液科治疗。

（4）男性，59岁，因背痛迅速加重，多省诊治无效，在某省诊为腰1-2间盘突出，进行了PLDD治疗，仍无效。最后经检查为胰腺癌晚期，回当地行抗癌和镇痛治疗，病人很快死亡。

（5）女性，36岁，初诊为颈椎病。阻滞及针刀治疗2次无效。再查颈MR发现椎管内及神经根管处占位，诊为神经纤维瘤转神经外科手术切除，病人很快恢复工作。

2、发病机理不明确

（1）女性，52岁，腰椎间盘摘除术后会阴疼痛并进行性加重2年，多处求医均诊断为FBSS，曾采用多种方法治疗无效。我科开始也按FBSS的残余间盘、神经根粘连及术后椎管狭窄治疗，曾行靶点射频加臭氧，针刀松解等治疗也无效，后根据病人的症状重、体征轻等特点，考虑与脊柱及神经器质性病变关系不大，再换个思路，按神经功能性紊乱行脉冲射频神经调节治疗，一次治疗症状消失，不仅解除了会阴痛，也恢复了正常的夫妻生活和和谐的家庭关系。

（2）男性，34岁，腰腿痛1年余，入睡后疼痛加重不能平卧。诊断为腰4-5椎间盘突出症行等离子髓核成型术后，腰腿痛消失，但仍不能在入睡后平卧。经过多次侧隐窝注射及针刀松解，均不解决问题。认真分析病情，探讨致痛机理，考虑是小关节内压增高，在肌肉放松平卧时，增加小关节对神经根的刺激，故再次用针刀行小关节减压及小关节内侧缘与神经根的粘连彻底松解。治疗时病人症状复制明显，治疗后症状消失。

3、穿刺未达病处。

2例原发性三叉神经痛病人行穿刺时，针均进入卵圆孔，但穿刺过程中无明显主诉区疼痛，射频刺激时也未能复制出症状，再复核进针影象片Ⅰ、Ⅱ支三叉神经痛病人针位不偏向内侧，深度也不够，第Ⅱ、Ⅲ支三叉神经痛的病人针位在卵圆孔中点偏内，所以虽经2次治疗，仍未解除疼痛。找到了失败原因，再行第3次穿刺时，针的进皮点和到位点均进行了认真调整，进针时疼痛均到达主诉区域，射频刺激时，均复制出典型症状，射频毁损的条件与前相同，但治疗后疼痛彻底消失。

4、常规治疗方法难以解除疼痛病因

女性，32岁，确诊为腹膜后纤维化。曾行手术切除，因病变侵及腹主动脉，不能彻底切除。再行激素治疗及硬膜外置管1个月，均当时有效，很快复发。来我院后，分析了以往的治疗过程，找到了复发的原因，残余病灶仍然存在。故采取了磁共振下准确穿刺到病变位置后行无水酒精注射后，再置入125碘和5-氟脲嘧啶棒，几种药物可将残余病灶较彻底的破坏，故病人出院时疼痛基本消失。

作者: 树上 时间: 2009-9-7 19:40
恩，看来疼痛专业的知识，也必须得十分丰富才行啊，疑难杂症太多了。

作者: lymaz 时间: 2009-9-7 22:58
疼痛学问很大，麻醉的最后阵地啊。

作者: 布丝 时间: 2009-9-9 10:44
一直不敢碰疼痛，觉得很难学，不是自己的智慧所能达到的

作者: 布丝 时间: 2009-9-9 10:47
觉得疼痛还是分科分治好，毕竟它只是个症状，容易造成误诊

作者: 布丝 时间: 2009-9-9 10:47
奖励那么多，再发一个

作者: mengmeng05116 时间: 2009-9-10 21:57
疼痛跟好多学科都有很大的联系，要想掌握好疼痛，我认为还是要多多掌握各个学科的知识，疼痛大多数由于原发病引起，解决原发病是关键。

作者: liuqf000 时间: 2009-9-14 17:45
还没有进医学院的时候就听医学的前辈说有一个新兴的科目叫疼痛医学，现在和麻醉息息相关了，觉得还是和自己很有缘分，我们科室管疼痛的老师我觉得是一个知识和智慧并重的智人，哈哈，是的，疼痛只是一个症状，它和许多内科，外科疾病都有关系，如果我们不加强自己的基本功，是没有办法给病人解除痛苦的哈

作者: 呆子 时间: 2009-9-15 22:46
我有过上疼痛门诊的经历,一般的病便无大碍,要是遇到疑难症,还真.............

作者: 呆子 时间: 2009-9-15 22:48
山东省立医院宋文阁教授那是我最想去镀金的地方

作者: 呆子 时间: 2009-9-15 22:50
看疼痛门诊那真得知识渊博

作者: 一剑飘红 时间: 2009-9-16 11:01
疼痛治疗，前景广阔，技术含量高！战友们加油！

作者: xgw1968 时间: 2009-9-19 23:22
疼痛从某种意义上来说还是同麻醉分开的好，个人觉得。

作者: 爱存不存 时间: 2009-9-26 01:17
其实个人甚不赞同疼痛是麻醉的最后一块阵地。疼痛涉及的骨科、神内、神外、内分泌、影像学、康复理疗学知识太广，正确诊断是最大的困难；而与麻醉有关的部分主要是一些椎管内穿刺操作的基础和合理使用阿片类药物的经验；涉及到病历书写部分和病房管理，是很容易让麻醉医生抓瞎的。再加上疼痛治疗本来就潜伏着高风险，要是管理上跟不上，医疗投诉和医疗纠纷是很容易让人打退堂鼓的。

作者: 爱存不存 时间: 2009-9-26 01:45
粗略阅读宋老提供的几个病例，似乎提示
1.在治疗过程中要重视原有症状的复现，这是治疗方法有效的一个标志？！
2.诊断过程中需注意除外肿瘤？！
3.疼痛治疗需要综合手段，很难如患者期望的那样“一针见效”？！

作者: 小河弯弯 时间: 2009-9-26 08:37
我们讲的是建设好麻醉科的亚学科疼痛科的建设，而不是现在有人吆喝的大疼痛科。
疼痛确实是很多学科都在研究的，麻醉科也一样。而且有的麻醉科做得很好。像安建雄的清华大学附属医院，宋文阁和倪家儴教授，刘进的华西疼痛科都不错。
关键是你要用心的去做。别讲麻醉科医生不懂诊断，是医生都要会诊断，麻醉科医生也一样。而且现在的麻醉科医生素质有了很大的提高。诊断治疗专业内的疼痛疾病这没问题。
很多年来，懒于思考的一部分麻醉人热衷于为别人做嫁衣。一个简单的肩周炎有的麻醉科医生都要骨科来确诊，那现在真的没话可说了。
讲疼痛时麻醉科是疼痛的最后一块阵地不是别的意思，就是要求大家履行好法律赋予麻醉科的义务和权力，做好疼痛诊疗工作，为病人解决疼痛是麻醉科医生的责任，我们除了做好别无选择！

作者: mengmeng05116 时间: 2009-9-26 12:46
楼上有些内容说的很好，不错，作为医生不管你是什么医生诊断是必须要会的，麻醉科医生当然也不例外，从诊断也可以看出麻醉医生的水平，同时这也是提高我们地位的大好机会。外科医生的诊断并不是都正确，很多都是错误的诊断，如果我们能及时纠正他们，那么他们将会心服口服，自然我们的地位就会升高。但是目前的情况的来看，很多麻醉科医生是没什么诊断能力的，及时有诊断能力也没说服别人的能力，这点是非常欠缺的，所以导致只能听别人的。
说到疼痛，楼上认为是疼痛是麻醉的最后一块阵地，麻醉科的亚学科。我认为这话有点偏激了。最后一块阵地是什么意思呢？感觉有点像是麻醉医生没路可走了，疼痛是他的最后栖息地了。或者说疼痛是麻醉的最高境界。
2007年卫生部下发文件正式成立中华医学会疼痛学分会，标志疼痛已从麻醉中分离出来，他是临床一级科室，疼痛现在不同于麻醉了，大家应该重新认识疼痛。疼痛科涉及面很广。麻醉科医生在疼痛领域的穿刺技术是不言而喻的。但是麻醉医生的确没有疼痛科医生的诊断水平，这是肯定的。
不管是疼痛还是麻醉，原本都是一家人，我们大家要努力，共同进步，共同提高自己的知识和专业技术水平，绝不能让别人看笑话。

作者: 小河弯弯 时间: 2009-9-26 18:00
讲得好，麻醉疼痛都是一家人，都是为病人服务:handshake
但我强调的是：卫生部的2007文件没有宣布麻醉科医生不可以从事疼痛诊疗工作，也没有讲疼痛诊疗不是麻醉科的亚学科。相反你看无论是安建雄还是宋文阁教授，还是现在的樊碧发不都是麻醉科医生吗？当然樊主任现在不想当麻醉科的主任医生了~
我的意思是你可以单独搞你们的大疼痛科。麻醉科医生也可以俺89年文件继续行使自己为病人除痛的权利。这不矛盾！在这里我们原来就是一家你讲讲没关系（相信你是麻醉科医生出生），在别的地方你要讲骨科，神经科不可以疼痛诊疗人家会笑话你的。就像有ICU了，你认为别的专科都不可以搞ＩＣＵ了吗？专科的问题还是要专科来解决为好～
老是感觉到２００７的文件对于疼痛来讲不会是什么好事，总觉得疼痛科（当然是麻醉科有些搞疼痛的医生）医生现在想当全科医生了哎～千万表生气！就觉得别扭哎，你们没发现全国响应所谓的疼痛科的也不就是麻醉科的有些人很积极吗？

作者: mengmeng05116 时间: 2009-9-27 19:35
不是，请注意我没有说谁不可以学疼痛或者搞疼痛，更没有说疼痛是那个专业的特权。我的意思只是说疼痛科医生的诊断能力比麻醉医生强，那是因为从事疼痛的医生（不管他是麻醉医生也好，别的专业医生也好）必须好好学诊断，还要上门诊，诊断能力的提升就不言而喻了，就目前而言，麻醉科的医生一般没有几个能好好去学习，而且机会也不多。
另外我认为你有句话说的不是很恰当“但我强调的是：卫生部的2007文件没有宣布麻醉科医生不可以从事疼痛诊疗工作，也没有讲疼痛诊疗不是麻醉科的亚学科。”照你的意思就是没有规定那么疼痛就应该是麻醉的亚学科了么？那么也没有什么文件规定普外不是麻醉科的亚学科，是不是也可以照你上面的理解呢？
现在的疼痛学科已经不是以前人们认为的单单止痛了，他的治疗范围逐渐扩大，治疗手段逐渐提高，治疗方法逐渐更新，已经不是一个麻醉医生就能承担的起的。这就是他从麻醉中分出来的原因，跟ICU一样都分出来了。他们分出来有利于他们的发展，也有利于麻醉科的发展。
我们都是做麻醉的。麻醉，疼痛和ICU本来就是一起的，现在分出来了，但是我们还是亲兄弟关系，我们要互相帮助，互相进步，而不是在那争夺领导权，不是在那争夺谁当老大的问题，麻醉科要主动帮助另外两个科室的建设，而不能让别的科室在那看我们的笑话。
我们队伍的壮大，需要大家的共同努力，希望我们共同把我们的学科建设更好。

作者: 小河弯弯 时间: 2009-9-30 16:53
你讲的手术时的麻醉医师或许上门诊的机会不多（不过现在也有麻醉科门诊了)但麻醉科从事疼痛诊疗工作的医生们不是你讲的那样吧~人家不一样上门诊做治疗吗？诊断当然也要喽。一看就知道楼上的战友是麻醉科出身
安心在麻醉科主任和老师的指导下从事疼痛诊疗工作，有效果，效果好，有病人信赖和支持这是麻醉科医生的工作基础！
还有这位战友你讲我们麻醉科医生在疼痛方面不适合了。那你讲哪个科室医生适合啊？是“疼痛科”吗？（显然疼痛科没这个实力和能耐）。我们都明白，疼痛是需要各个专科参与和运用自己的专科技术解决问题的哎~
加强麻醉科的学科建设是每个麻醉工作者的义务！

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