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标题: 一名麻醉医生的“医疗援非”百日小结 [打印本页]
作者: dcking31 时间: 2017-11-16 09:14
标题: 一名麻醉医生的“医疗援非”百日小结
本帖最后由 dcking31 于 2017-11-21 05:15 编辑
一个麻醉医生的“医疗援非”百日小结
浙江省台州恩泽医院-金苍元
马里共和国 (英语 The Republic of Mali；法语 La République du Mali) 简称马里，是一个西非面积第二大的内陆国家。面积124.1万平方公里，人口1200万，其北部处于撒哈拉沙漠中心，干旱炎热，中、南部为热带草原气候，旱季最高气温达50℃。尼日尔河和塞内加尔河源于这里。马里过去是法属殖民地，官方语言法语，1960年独立，首都巴马科。马里是世界上最不发达国家之一，根据联合国《2010年人类发展报告》统计，在全球169个国家综合发展排名中列160位。
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经过近半年的法语学习，我于2017年7月下旬随第25批中国（浙江）援马里医疗队启程开赴马里参加援非工作。本批医疗队共有25名成员，其中麻醉医生3名，分别是浙江省立同德医院的彭从斌主任医师，浙江省新华医院的夏冬副主任医师（兼职教授）以及浙江省台州恩泽医院的金苍元副主任医师。
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左至右：彭从斌，夏冬，金苍元
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第25批中国（浙江）援马里医疗队
中国医疗队所在的马里医院位于首都巴马科，由中国政府2009年援建，2011年投入使用。2006年,时任国家主席胡锦涛在“中非合作论坛北京峰会”上承诺,中国将为非洲援建30所综合医院，马里医院即是承诺中的首家综合性国家级医院。医院占地面积不大，共有三幢两层楼房(门诊急诊楼、医技楼、住院楼)、放疗中心和辅助用房组成，开放床位132张，规模可能还远不及国内的二甲医院，但在马里名气很大，因为有中国医疗队在这里。不仅仅在马里，甚至周边国家的不少患者，也会慕名前来就诊。
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医院鸟瞰图
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门诊大楼入口
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急诊、门诊楼
至2017年11月，在马里已3月有余，也开始对马里医院的工作有了一定的了解和一些感受。麻醉方面，因为总体水平与国内差距比较大，参考借鉴之处不多，所以更多的是介绍一下马里医院的工作现状。马里医院的择期手术全部采取预约制，预约好手术之后，接下来就要去麻醉门诊进行评估。马里病人的围术期检查不像国内那么完善，仅包括血、尿、简单的生化常规，凝血功能，常规心电图，不是每个非胸科手术手术病人都常规做胸片检查。很多的检查项目医院至今没有开展，比如没有动态心电图，呼吸功能检查，一些复杂的检查项目要依靠要医院外面专门的医疗检查、检验机构。预约择期手术，最快要等上3个月，也时有听说患者在预约期间在家中病逝的事。不想排队手术等太长时间的话，可以选择去私人医院，但并非所有病人都有能力负担这一笔钱。
麻醉人员设置方面，麻醉科和ICU同属一个科室，相互之间人员流动。一个手术室总监keita固定在手术室，安排手术室工作，五个麻醉助手两边轮流上班。麻醉总监keita的身份更多的是类似于麻醉科的分管领导同时又做一些麻醉护士的工作，他要负责手术排班和人员安排，又要管理麻醉药品、耗材，偶尔碰到麻醉人员不足的时候，静脉留置、全麻插管、椎管内穿刺他也是样样精通，有次看到他还能做小儿包皮手术，惊呆 …… 工作很跨界，身份略复杂！
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手术室总监Keita在做包皮手术
科室规定每天应该有三名马方麻醉助手搭配三名中方麻醉医生共同负责三间手术室的麻醉工作，助手负责术前药物准备和麻醉单书写，他们已熟练掌握腰麻和气管插管技术，但理论水平和应急能力有所欠缺，比如碰到过一个俯卧位脑外科手术，气管导管脱出未能判断。科室的管理比较松散，已经好多次麻醉助手莫名其妙地不来上班，这是工作上比较无奈的地方。非洲人工作比较散漫，助手时常会在手术期间脱岗；还有一到穆斯林祷告时间，不管里面手术如何，会撇下手术病人先去做祷告，所以自己的手术病人得要紧紧盯牢，不可掉以轻心。
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马里同事在过道上做祷告
手术部一共有三间手术室，没有层流系统。第1、3间面积相对较小；第2间面积最大，是Storz的数字化手术室，显微外科、内窥镜手术往往安排在这里。术后苏醒室是一个面积16m2左右的房间，共放有两张床，四台报废的旧麻醉机以及一些使用率不高的小型器具，配备吸氧、吸痰、监护仪等基本设备，比较简陋。一张床供全麻后儿童苏醒使用，另一张基本上是用来供医务人员休息的。 紧邻苏醒室（salle de réveil ）两侧的分别是麻醉医生办公室和麻醉药品准备室，不再赘述。
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手术室主通道
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麻醉术后苏醒室
每台麻醉机都有些小问题，有轻微的内部环路漏气，风箱工作不稳定，送气量时大时小，尤其做小孩子手术，机械通气时难以准确控制潮气量，需要全神贯注观察麻醉机，一路做下来就会比较累。医院的工程部维修水平不高，很多东西修之前勉强能用，修着修着可能就给修报废了。三个监护仪都没有配备呼气末二氧化碳监测模块，只有做重病人的时候才会外接一个便携式的呼末监测仪；其中仅有一台监护仪配备有创动脉血压监测模块，但是由于传感器仅有几个，到现在都不太舍得用。可视喉镜和纤维支气管镜都有配备，为工作带来不少便利。
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麻醉科的药品和耗材也相对匮乏，仅配备一些必要的抢救药品和基本麻醉药物，种类单一，没有更多选择余地；一些锦上添花的药物更是想都别想。比如到马里工作没多久，科室里仅有的几支新斯的明和纳洛酮就用完了，牙垫没多久也断供，跟相关人员要求补货，满口答应，但最终结果是石沉大海，直到现在连影都见不到，马里人的工作节奏比较拖沓。最让我们难以接受的是，这里很多常规使用的麻醉药品都是过期的。国内对过期、近效期药品的检查十分严格，一旦发现误用得上纲上线，但这边似乎几无过期的概念，他们这么多年下来太习以为常了，到现在我们也只能睁只眼闭只眼用着。
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过期药品司空见惯
手术病人全麻率50%左右，其余以椎管内麻醉为主，神经阻滞屈指可数。椎管内麻醉基本上全是腰麻，一是打腰麻相对方便，起效快；二是没有这个需求，这里并没有开展术后镇痛，也就基本没有了硬膜外置管的必要；三是没有更好的局麻药，科室里只有利多卡因和布比卡因，没有罗哌卡因，打硬膜外需要注射大剂量的局麻药，布比卡因的安全性较差，也没必要冒这个险。这里的椎管内穿刺习惯于采用坐位，这有别于自己工作单位之处。
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坐位腰麻
马里的医院科室基本是遵循欧美体制来设置的，但也带有一些马里自己特色。比如神经外科除了做传统神经外手术之外，还负责脊柱外科的手术,这跟欧美类似，所以中国的骨科医生在马里医院仅需负责四肢创伤的手术；有次碰到神经外科的Diallo教授也“越界”做了一个咽颚部肿瘤手术，科室界限比较模糊。心胸外科的业务范围就很具有“侵略性”，胸、肺的手术自然是要做的，但乳房肿块、甲状腺结节等在国内本是更加靠近普外科的手术，甚至包括上臂静脉曲张手术，在马里竟然也是由心胸外科负责，心胸外科的触角的确伸得够长。普外科基本上就限定在腹部外科，做一些肝胆、肠、阑尾和疝修补手术。 在马里，有些医生能十分大胆、冒险地开展一些跟自己专业不是那么搭边的手术，得益于其宽松的医疗环境和伊斯兰文化面对死亡的从容态度。这是一个“零医闹”的国家，医生的社会地位很高，这也体现在收入方面，病人对医生十分信任和尊重，医生对病人也是充满关爱——这从素不相识的麻醉医生和手术病人在手术室里亲切的问候和交流就能感受得到。在穆斯林的世界里，一切都是真主阿拉的旨意，你的生老病死阿拉早已安排好，是死在医院病床上还是死在家里，都是命中注定，自然不会去怪罪医生。还有很重要的一点，马里医院是马里的顶级医院之一，就像我们一般中国老百姓看病看到北京、上海就算是看到头了，家属会觉得“死而无憾”了！
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上臂静脉曲张病人
胸外科算得上是马里医院的特色科室之一。在马里，能开展心胸外科手术的只有马里医院，仅此一家，别无分店，胸外科手术量不小。但自从上一批中国医疗队里能做胸腔镜手术的外科医生结束任务回国后（本届医疗队不再派出胸外科医生），胸腔镜手术就搁置下来了，目前马里医生做的全是开胸手术。 胸腔镜下肺癌根治术，国内在镇痛方面会比较下功夫，但是马里的开胸手术，在阿片类药品用量不大（正常体重，200微克芬太尼麻醉诱导后不再追加，术中异氟醚维持）的情况下，正常成人加用Nefopam（奈福泮）和Paracetamol（扑热息痛），基本上都能达到很好的镇痛效果，没见过病人在苏醒室疼痛烦躁的，可能真的是黑色人种的疼痛阈值比我们黄种人高的不是那么一点半点！
神经外科的的技术力量也很强大，在整个西非地区名列前茅。手术室基本上每周至少有两例脑积水患儿的手术，开展的ETV（内镜下第三脑室造口术）、DV-P（脑室腹腔引流术）、DV-A（脑室心房分流术）的例数不少。患者全是几个月大的婴儿，看着一个个外星人模样的大头娃娃，初为人父的我感触颇多，特别心疼！而不那么可靠的麻醉机给我们的工作带来了不少的麻烦，最大的问题就是潮气量难以精确控制，要时刻紧盯牢机器，就怕它冷不丁给你出个什么幺蛾子，麻醉这么做下去感觉———心特别累！！！我们也一直在想办法解决这个问题。
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脑积水患儿
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ETV手术
由于贫穷，很多本应该早发现早治疗的手术病人，最终都要拖到万不得已，严重影响正常生活了才不得不来开刀。比如似排球般大小的子宫肌瘤，第一眼看到以为是来做剖宫产手术；与实心球体积不相上下的乳房肿块；脑积水患儿薄如片纸的头皮皮肤；已缺损过半的患者的鼻子；儿童软骨肉瘤长成棒槌一般的膝关节，这个小朋友最后截肢了；大到像颈部皮肤下塞着一个铅球的甲状腺肿………… 各种由于延误治疗而导致的令人心痛的一幕幕，让人唏嘘不已！复杂的病情同时也给我们的麻醉工作带来了很大的挑战，比如这个巨大的甲状腺肿已经严重压迫气管，患者睡眠时已出现严重的呼吸困难 ，颈部CT测量气管最狭窄处3-4mm，那么就需要我们清醒状态下施行气管插管，还要做好插管失败的预案。
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甲状腺肿
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颅部骨血管瘤
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乳房肿块
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子宫肌瘤
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软骨肉瘤
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耳朵赘生物
在非洲，苦点累点是不怕的，最怕什么？传染病！2014-15年肆虐非洲的埃博拉疫情让人至今心有余悸！这是一波阶段性的疫情爆发，疫情结束了也就终止了。但有个病毒已经纠缠人类多年，但人们至今仍对其束手无策----HIV。在非洲，包括我们呆的马里都是HIV高发国家，进入手术室工作的头一天，我们就碰到了两例HIV阳性的手术病人，一个下马威搞得我们心神不宁。虽说出发之前已经做了很长一段时间的心理准备，但对比国内铜墙铁壁般的防护措施，马里医务人员几乎在毫无任何特殊防护的条件下做着HIV阳性病人的手术，不禁浑身打一阵寒战。 在马里还有个十分常见的，以蚊虫叮咬为传播途径的传染病---疟疾，这个真是防不胜防，在非洲一年半，估计难免会中招，重在防范和及时治疗。无论如何，减少职业暴露，注意自我保护，是对自己负责，也是对家庭负责，更是援外医疗队安全医疗工作的重要一环。
这是这百余天在工作方面的一点心得体会，道出的都是援外医疗队队员的酸、苦和辣，唯独没有提到甜，甜当然是有的，在以后有时间会再提笔细述。
彩蛋：
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手术室凳子：完美贴合臀部曲线，坐着很服帖，能大大缓解工作疲劳，这可能是马里医院少有的可借鉴的地方之一。
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作者: zhlsun 时间: 2017-11-17 12:50
那里的医疗条件还是很差的
作者: 悬崖上的金鱼姬 时间: 2017-11-17 22:07
不容易啊
作者: 紫梦 时间: 2017-11-17 22:53
太不容易了，尤其HIV阳性的
作者: withery 时间: 2017-11-18 15:59
因为贫穷，很多人不看病，更多的奇葩病例，见识了
作者: weiyao9328 时间: 2017-11-19 22:56
还是我们大中国好呀！
作者: 麻花老夏 时间: 2017-11-20 05:54
我曾经也是名援非医生，那种辛苦唯有我们自知，加油
作者: 小盈子 时间: 2017-11-21 07:45
一直一直都感觉自己非常非常的幸运能碰到钟老师，援非归来，学识渊博，为人低调谦虚，为人为事都有非常非常多值得我用心去学习，我的女神！！！！
作者: 小飞风流 时间: 2017-11-21 23:17
的确不容易，帮助别人同时保护好自己，早日回国！
作者: wangyan5546 时间: 2017-11-22 09:14
中国还是比较先进的
作者: Yj1234567 时间: 2017-11-22 21:13
不一样的经历，人生更精彩！完成任务，早日回国！
作者: nkmomo 时间: 2017-11-26 21:37
文笔不错，真实，感人
作者: 沉思的猎人 时间: 2017-11-27 20:23
不一样的人生。感谢您为我们带来了不一样的麻醉。
作者: 匡宇 时间: 2017-11-28 13:35
辛苦了，为国争光
作者: 931775012 时间: 2017-12-1 20:05
为你们点赞，辛苦了，战友们。
作者: 2002 时间: 2017-12-6 03:44
我也是一位援非麻醉医生，正在莫桑比克工作，深有同感！！
作者: dcking31 时间: 2017-12-12 22:02
麻花老夏 发表于 2017-11-20 05:54
我曾经也是名援非医生，那种辛苦唯有我们自知，加油
！
作者: dcking31 时间: 2017-12-12 22:04
2002 发表于 2017-12-6 03:44
我也是一位援非麻醉医生，正在莫桑比克工作，深有同感！
希望我们都一切顺利！！
作者: 麻花老夏 时间: 2017-12-16 07:07
dcking31 发表于 2017-12-12 22:02
！
作者: lhylovellf 时间: 2018-1-8 20:38
为你们点赞，辛苦了，战友们。
作者: lhylovellf 时间: 2018-1-8 20:39
家里人也是付出了很多啊，
作者: 马三太 时间: 2023-9-23 20:20
莱索托医疗援助麻醉同道，向您问候
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